Преимущества и опыт практического использования способа хирургического лечения больных с рецидивами эпителиальных копчиковых ходов

Введение. Эпителиальный копчиковый ход – врожденное заболевание, обусловленное неполной редукцией атавистической мышцы бывшего хвоста и представляющее собой узкую трубку с эпителиальной выстилкой стенок, слепо оканчивающуюся в подкожной клетчатке [1]. Наружные отверстия свищевого хода служат местом его сообщения с внешней средой и являются входными воротами для инфекции. Механические травмы и закупорка первичных отверстий приводят к задержке содержимого в просвете хода и способствуют возникновению воспаления с вовлечением в патологический процесс жировой клетчатки [2]. Более 5 % людей страдают данной патологией и ее осложненным течением [2, 3]. Единственным методом радикального лечения данного заболевания является хирургический: производят иссечение копчиковых ходов и кист в пределах здоровых тканей [4]. Частота рецидивов этой патологии достигает 30 % [5]. Неоднократные вмешательства на крестцовокопчиковой области приводят к деформации тканей, рубцовым ее изменениям и, как следствие, к техническим сложностям в ушивании операционной раны [6, 7].

В последние годы осуществляется поиск новых подходов к хирургическому лечению рецидивных эпителиальных копчиковых ходов, разработка оперативных методик с учетом особенностей рецидивных свищей. Однако данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности, большом количестве неудовлетворительных результатов существующих методов: достаточно часто формируются краевые некрозы кожножировых лоскутов, удлиняются сроки заживления раны, образуются грубые послеоперационные рубцы [7, 8].

После радикального иссечения эпителиальных копчиковых ходов и кист формируется рана довольно больших размеров. Важным составляющим успеха хирургического лечения эпителиальных копчиковых ходов является адекватный выбор способа завершения операции. Среди существующих методик уместно выделить марсупилизацию (подшивание краев раны к ее дну), методики с открытым ведением раны, противопоставляемые ушиванию наглухо. Кроме того, отдельное направление представляют собой пластические методики закрытия операционных ран крестцово-копчиковой области [8–10]. Недостаточно разработанный алгоритм хирургической тактики приводит к бессистемному применению различных вариантов имеющихся оперативных методик, показания к которым требуют уточнения [11, 12]. Нуждается в дальнейшей оптимизации программа лечения ран в послеоперационном периоде. Остается высоким процент послеоперационных осложнений и рецидивов. Поэтому дальнейшая разработка, совершенствование методов диагностики и повышение эффективности лечения изучаемой патологии являются актуальными.

Неудовлетворенность существующими способами хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов требует разработки новых, высокоэффективных способов лечения с учетом особенностей патологического процесса и причин рецидивов.

Цель исследования. Улучшение результатов радикального хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов и кист за счет применения нового спосо- ба оперативного лечения, выявления и профилактики основных причин рецидивов при первичных радикальных операциях по поводу эпителиальных копчиковых ходов и кист.

Материалы и методы. Проведен комплексный ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 20 пациентов с эпителиальными копчиковыми ходами, у которых был выявлен рецидив заболевания в сроки от 1 до 12 мес. Исходя из особенностей клинического течения, примененной оперативной техники и послеоперационного периода установлены основные недостатки распространенных методик оперативного лечения эпителиальных копчиковых ходов и причины рецидивов заболевания.

Разработан новый оригинальный «Способ хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов» (Федеральный патент России № 2556617), который заключается в следующем. Выполняют два параллельных волнообразных окаймляющих разреза: правый и левый, отстоящие на 20 мм каждый от линии оси. Левый разрез начинают выполнять на 15 мм выше проксимального наружного свищевого отверстия, а заканчивают на 15 мм ниже дистального наружного свищевого отверстия. Правый разрез начинают выполнять на уровне проксимального наружного свищевого отверстия, заканчивают на уровне дистального наружного свищевого отверстия. После этого радикально иссекают эпителиальный копчиковый ход. Затем выполняют два Г-образных послабляющих разреза. Верхний послабляющий разрез начинают выполнять из точки, расположенной в начале правого окаймляющего разреза, проводят до точки, расположенной в начале левого окаймляющего разреза, продолжают далее на 20 мм, поворачивают под прямым углом вверх на 25 мм и формируют верхний кожно-жировой лоскут треугольной формы. Нижний послабляющий разрез начинают выполнять из точки, расположенной в конце левого окаймляющего разреза, проводят до точки, расположенной в конце правого окаймляющего разреза, продолжают далее на 20 мм, поворачивают под прямым углом вниз на 25 мм и формируют нижний кожножировой лоскут треугольной формы. После этого закрывают раневой дефект с помощью кожно-жировой пластики, для чего сформированные верхний и нижний треугольные кожно-жировые лоскуты перемещают на раневой дефект и фиксируют узловыми швами. При этом нижний край верхнего кожножирового лоскута фиксируют к правому окаймляющему разрезу, верхний край – к левому окаймляющему разрезу. Нижний край нижнего кожно-жирового лоскута фиксируют к левому окаймляющему разрезу, верхний край – к правому окаймляющему разрезу, после чего волнообразные окаймляющие разрезы раны ушивают.

Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов, а именно в снижении количества осложнений, рецидивов заболевания и повышении косметического эффекта операции.

Способ апробирован в практической деятельности в клинике Ростовского государственного медицинского университета, применен у 12 больных с послеоперационными рецидивами эпителиальных копчиковых ходов (из которых 3 оперированы более 2 раз). Сроки наблюдения составили от 4 до 12 мес. Пациентам в стационаре выполнялся стандартный комплекс обследований: осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование и прокрашивание свищевых ходов, ректороманоскопия. Обязательным компонентом обследования являлась фистулография, направленная на изучение топографии, глубины поражения, распространенности свищевых ходов. Выполнение рентгенологического исследования крестца и копчика позволяло исключить вовлечение в патологический процесс костных структур. Учитывая рецидивное течение заболевания, больным осуществлялась оценка количественного и качественного состава патогенной микрофлоры для коррекции антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде больным проводилось купирование местных воспалительных изменений, санация операционного поля растворами антисептиков, при возможности – промывание свищевых ходов.

В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную, гемостатическую и противовоспалительную терапию. Также для ускорения сроков заживления раны и формирования мягкого эластичного рубца применяли среднечастотный ультразвук, КВЧ-терапию и магнитотерапию.

Результаты и обсуждение. Пациенты, оперированные по поводу послеоперационных рецидивов эпителиального копчикового хода и свищей крестцово-копчиковой области, составляют группу наиболее высокого риска как послеоперационных осложнений, так и рецидивов заболевания. Индивидуальный подход к выбору диагностического и хирургического алгоритма позволяет улучшить результаты лечения изучаемой патологии.

Полноценная диагностика дает возможность адекватно оценить распространенность воспалительного процесса, что необходимо для выбора объема радикального оперативного вмешательства.

Изучены результаты наиболее широко применяемых методик оперативного лечения копчиковых ходов и кист. Удалось выявить типовые преимущества и недостатки, приводящие к вероятному развитию рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений. Так, метод «открытой раны» при иссечении эпителиальных копчиковых ходов используется в случаях больших кист и выраженного нагноения, сопровождается пролонгированными сроками заживления и формированием грубых рубцовых деформаций, а также возможным вторичным инфицированием раны. При подшивании краев раны к ее дну высока вероятность значительного натяжения и «вворачивания» разнонаправленных швов и их прорезывания при существующем, но меньшем риске формирования остаточных полостей под кожными лоскутами с их последующим инфицированием. Кроме того, впоследствии на коже остаются грубые деформирующие рубцы (в виде рыбного остова). Сохраняется вероятность рецидива заболевания, что связано с ограничением размеров иссекаемой кожи над разветвлениями копчикового хода. Ушивание раны продольно наглухо узловыми швами или швами по методике Донати при значительных раневых дефектах имеет высокий риск натяжения краев раны, прорезывания швов у дна раны и, как следствие, формирования остаточных полостей с последующим инфицированием раны.

Дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства с учетом стадии заболевания, особенностей топографо-анатомического строения ягодичнокрестцово-копчиковой области позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.

Рецидивные свищи принципиально отличаются от первичных наличием множественных свищевых отверстий, отдаленных от средней ягодичной линии, массивной рубцовой деформацией и хроническим воспалением мягких тканей. Следовательно, тактика хирургического лечения рецидивных свищей должна отличаться от таковой при первичных свищах и учитывать недостатки предыдущих операций и причины возникновения рецидивов заболевания.

Разработанный «Способ хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов» позволяет радикально, в пределах неизмененных тканей иссекать копчиковые ходы и кисты за счет широких окаймляющих волнообразных разрезов, что является принципиально важным при разветвленных рецидивных свищах. Выполнение послабляющих разрезов и формирование несвободных кожно-жировых лоскутов с последующим их перемещением на рану и послойным ушиванием волнообразных краев позволяют полностью закрыть раневой дефект без натяжения краев раны, избегая тем самым прорезывания их у дна, формирования остаточных полостей с их дальнейшим нагноением. Также предлагаемые волнообразные разрезы способствуют сохранению оптимального кровоснабжения краев раны, уменьшая образование грубого рубца и деформацию раны, что указывает на хороший косметический эффект описанного способа.

Анализ результатов применения разработанного способа показал отсутствие послеоперационных рецидивов в указанные сроки. В одном наблюдении возникло нагноение раны, которое потребовало снятия 2–3 швов, рана зажила вторичным натяжением без рецидива заболевания. У данного пациента отмечалось повышение температуры до субфебрильных значений. По результатам анализов крови – умеренный лейкоцитоз (9,9×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы – 12 %). В послеоперационном периоде у пациента однократно диагностированы проявления пиодермии ягодичной области, купированные консервативно, при этом нагноения раны и влияния на течение заживления не отмечено.

Для профилактики гнойно-септических осложнений больным проводилась антибактериальная терапия, длительность которой составила от 5 до 8 дней. Купирование послеоперационного умеренно выраженного болевого синдрома осуществлялось ненаркотическими анальгетиками в течение 3–6 дней. При стандартном течении послеоперационного периода у пациентов значимых воспалительных реакций не отмечалось (лейкоцитоз не превышал 9,3×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево был минимален: палочкоядерные нейтрофилы – не более 9 %, лимфопении не было). Сроки заживления послеоперационной раны у больных не превышали 15 дней, средний койко-день составил 9,9 сут.

Таким образом, применение разработанной методики хирургического лечения копчиковых ходов позволяет сократить сроки заживления раны, уменьшив тем самым период госпитализации больного, повысить эффективность хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов, снизив количество осложнений, и добиться хорошего косметического результата.

Клинический пример: больной К., 27 лет, поступил в хирургическое отделение клиники Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом «рецидивный эпителиальный копчиковый ход». Из анамнеза известно, что за 3 мес. до поступления в клинику больному К. по месту жительства было выполнено вскрытие и дренирование нагноившегося эпителиального копчикового хода. Спустя 4 мес. после оперативного вмешательства у пациента в крестцовокопчиковой области появились 3 наружных свищевых отверстия, отдаленных от средней межъягодичной линии на 3–4 см, с умеренным гнойным отделяемым.

Больному К. выполнен комплекс стандартных обследований (осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование и прокрашивание свищевых ходов, ректороманоскопия, фистулография, рентгенологическое исследование крестца и копчика), а также определение состава микрофлоры отделяемого свища для коррекции антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. В предоперационном периоде проведена санация свищевых ходов растворами антисептиков. Пациенту было выполнено хирургическое лечение рецидивных эпителиальных копчиковых ходов согласно разработанному способу.

В операционной в положении больного по Депажу под спинномозговой анестезией предварительно нанесли линию оси двух окаймляющих разрезов, для чего последовательно раствором бриллиантовой зелени сверху вниз соединили волнистой линией центры наружных свищевых отверстий. Затем в каждое наружное свищевое отверстие ввели раствор бриллиантовой зелени для прокрашивания эпителиальных копчиковых ходов. После этого скальпелем выполнили два параллельных волнообразных окаймляющих разреза: правый и левый, отстоящие на 20 мм каждый от линии оси. При этом левый разрез начали выполнять на 15 мм выше проксимального наружного свищевого отверстия, а закончили на 15 мм ниже дистального наружного свищевого отверстия, правый разрез начали выполнять на уровне проксимального наружного свищевого отверстия, а закончили на уровне дистального наружного свищевого отверстия. Затем радикально иссекли копчиковый ход в пределах зоны прокрашивания тканей раствором бриллиантовой зелени. Скальпелем выполнили два Г-образных послабляющих разреза. Верхний послабляющий разрез начали выполнять из точки, расположенной в начале правого окаймляющего разреза, провели до точки, расположенной в начале левого окаймляющего разреза, продолжили далее на 20 мм, повернули под прямым углом вверх на 25 мм и сформировали верхний кожно-жировой лоскут треугольной формы. Нижний послабляющий разрез начали выполнять из точки, расположенной в конце левого окаймляющего разреза, провели до точки, расположенной в конце правого окаймляющего разреза, продолжили далее на 20 мм, повернули под прямым углом вниз на 25 мм и сформировали нижний кожно-жировой лоскут треугольной формы. После этого закрыли раневой дефект с помощью кожно-жировой пластики, для чего сформированные верхний и нижний треугольные кожно-жировые лоскуты переместили на раневой дефект и зафиксировали их узловыми швами. Нижний край верхнего кожно-жирового лоскута зафиксировали к правому окаймляющему разрезу, а его верхний край – к левому окаймляющему разрезу, нижний край нижнего кожно-жирового лоскута зафиксировали к левому окаймляющему разрезу, а его верхний край – к правому окаймляющему разрезу. После чего волнообразные окаймляющие разрезы раны ушили путем наложения отдельных узловых швов.

Больной К. был выписан из стационара на 11-е сут после операции. В отдаленном послеоперационном периоде у больного К. не отмечено осложнений и рецидивов заболевания, косметический результат операции – удовлетворительный.

Выводы:

• 1.    Рецидивные свищи крестцово-копчиковой области имеют значимые клинические и анатомические особенности, отличаясь глубиной расположения в подкожно-жировой клетчатке крестцово-копчиковой области, распространяясь зачастую глубже крестцовокопчиковой фасции, отдаляясь от межъягодичной линии, что требует доработки алгоритма диагностики и оперативного лечения данной патологии.

• 2.    Хирургическая тактика при лечении первичных и рецидивных свищей принципиально различается и требует индивидуального подхода, в т.ч. при использовании пластического компонента, целесообразность которого определяется площадью распространения и, соответственно, размерами операционных ран.

• 3.    Разработанный «Способ хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов» позволяет повысить эффективность хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов, снизить количество осложнений, рецидивов заболевания за счет возможности радикального иссечения копчиковых ходов и кист, уменьшения натяжения краев раны, что препятствует прорезыванию их у дна, формиро-

• ванию и нагноению остаточных полостей, и добиться хорошего косметического результата за счет сохранения кровоснабжения раны и формирования эластичного рубца без деформации.

• 4.    Уменьшение средней продолжительности госпитализации больных за счет уменьшения сроков заживления и ранней реабилитации делает предложенный способ социально значимым и экономически эффективным.