Преимущества и осложнения лапароскопических адреналэктомий

Исследования последних лет убедительно показали преимущества лапароскопических адреналэктомий при доброкачественных гормононеактивных опухолях надпочечников [1-3]. Возможность удаления гормоноактивных опухолей, особенно хромаффинных, подобным способом подвергалась сомнению [4, 5]. Последние годы многие хирурги стали использовать как лапароскопический, так и ретроперитонельный доступ для адреналэктомии при феохромоцитомах, в том числе и через единый порт [1, 6, 7]. Учитывая, что во время хирургического вмешательства хромаффинные опухоли могут давать значительные, порой жизнеугрожающие колебания артериального давления, изучение влияния хирургического доступа на течение интраоперационного и послеоперационного периодов остается актуальным.

Цель исследования: изучить особенности интраоперационного и раннего послеоперационного периода при доброкачественных гормононеактивных образованиях надпочечников и опухолях хромаффинной ткани (ОХТ) у пациентов, оперированных с помощью традиционных доступов или с использованием эндовидеохирургических технологий.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 53 пациентов

Баженова Оксана Васильевна, врач-ординатор с заболеваниями надпочечников, которые были оперированы в Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) за последние 5 лет. Всем больным было выполнено удаление надпочечников: из них лапароскопическим доступом – 30 больным, из них 4 по поводу феохромоцитомы, а 23 – через то-ракофренолюмботомию (ТФЛТ). Кроме того, проведен ретроспективный анализ медицинской документации еще 28 пациентов, которым в период с 1996 по 2014 гг. «открытым» способом была выполнена адреналэктомия по поводу феохромоцитомы и параганглиомы. У 22 из них в качестве операционного доступа использована ТФЛТ, у 4 – люмботомия, у 2 – лапаротомия.

В комплекс дооперационных диагностических мероприятий входило исследование гормонального фона, УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для выявления скрытой гиповолемии у пациентов с установленным диагнозом ОХТ в предоперационном периоде проводили ортостатическую пробу. Во время хирургического вмешательства использовали постоянное мониторирование пульса и артериального давления (АД), изучали их колебания. Течение раннего послеоперационного периода оценивали по выраженности болевого синдрома с использованием 10-ти балльной шкалы, потребности в использовании анальгетиков, по характеру изменений АД в послеоперационном периоде, наличию осложнений, длительности пребывания в стационаре. Анализ полученных результатов проводили с помощью стандартных прикладных компьютерных программ Statistica for Windows 6,0, Exсel 2003.

Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М±σ, где М – среднее арифметическое значение, σ – стандартное отклонение. Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики. Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью множественного регрессионного анализа, вычисляли коэффициенты корреляции (r) Спирмена, а также уровни их значимости. Пороговый уровень статистической значимости (p) принят 0,05.

Результаты и их обcуждение. Среди 53 пациентов, поступивших в ПККБ за последние 5 лет, женщин было 40, мужчин – 13. Возраст колебался от 22 до 69 лет, в среднем составил 49±13. После дополнительного исследования гормонального фона у 36 пациентов обнаружены гормоннеактивные опухоли надпочечников (ГНОН), 24 из которых после гистологического исследования оказались доброкачественными светло- , темно- или смешанноклеточными аденомами, 2 – кистами, 1 – миело-липомой, а 8 – злокачественными: в 2 случаях диагностированы метастатические опухоли, в 6 – адренокортикальный рак. 17 пациентов были оперированы по поводу гормонактивных опухолей: 13 – по поводу феохромоцетомы, 2 – альдостеромы, 2 – кортикостеромы. В 2 случаях при клинических проявлениях гиперальдостеронизма и гиперкорти-цизма при гистологическом исследовании удаленных опухолей диагностирован адренокортикальный рак. Среди феохромоцитом по результатам морфологического исследования обнаружены 3 с большим злокачественным потенциалом.

Средний возраст больных с ОХТ составил 42,9±14,5 года. Женщин было 26, мужчин – 6, их соотношение – 4,3:1. Клинические проявления в виде гипертонических кризов или персистирующего подъема АД обнаружены у 24 (75%), скрытое течение – у двоих (6,3%) и немая форма – еще у двоих (6,3%). При исследовании гормонального фона у большинства больных ОХТ выявлено повышение экскреции адреналина в моче в 2,5 раза, норадреналина – в 1,5 раза, повышение метанеф-ринов в моче. Только у пациентов с «немой» формой феохромоцитомы и рецидивом опухоли отклонений от нормальных показателей катехоламинов и их производных в сыворотке крови или моче не обнаружено.

По данным компьютерной томографии размеры ОХТ колебались от 21 мм до 156 мм, в среднем – 69,7±27,3 мм, размеры ГНОН варьировали от 15 мм до 131 мм, в среднем 65±27,1мм. Предоперационная подготовка с целью нормализации АД, ликвидации гиповолемии, коррекции углеводного обмена проведена 22 пациенту с ОХТ и 33 пациентам с ГНОН на фоне гипертонической болезни. 10 больных со скрытым субклиническим течением ОХТ гипотензивного лечения до операции не получали. Ортостатическая проба была положительной у 9 из 15 пациентов с ОХТ.

В ходе операции колебания АД отмечены у 25 больных ОХТ (78,1%): повышение АД на этапе выделения опухоли с последующим его снижением после сосудистой изоляции ОХТ. Интраоперационные изменения АД были максимальными у пациентов с «классическим» течением феохромоцитомы (r=0,42, p=0,02), дооперационным повышением уровня катехоламинов или метанефринов в лабораторных тестах (r=0,40, p=0,03), с положительной ортостатической пробой (r=0,61, p=0,02), получавших предоперационную подготовку (r=0,45, p=0,01) и оперированных «открытым» способом (r=0,39, p=0,04). Увеличение частоты колебаний гемодинамических показателей в ходе хирургического вмешательства у пациентов с ОХТ после предоперационной подготовки свидетельствует об отсутствии ее влияния на ход течения анестезии. В то же время лечение до операции получали наиболее тяжелые пациенты с «классической» пароксизмальной формой заболевания.

У 2 пациентов после адреналэктомии по поводу ОХТ отмечена гипотензия как проявление надпочечниковой недостаточности. На фоне введения симпатомиметиков и кортикостероидов в течение 4 дней АД стабилизировалось на нормальных цифрах. У этих пациентов клиническое течение ОХТ было типичным с повышением АД по кризовому и персистирующему варианту. У пациентов с ГНОН значимых изменений гемодинамики во время выделения опухоли, клипирования сосудов и после удаления образования не отмечено. Лишь у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде развилась артериальная гипотония (снижение уровня АД до 90-100/60-70 мм рт.ст.), которая была купирована введением 12 мг дексамеда в течение трех дней.

При анализе результатов оперативного лечения пациенты после лапароскопических адреналэктомий в раннем послеоперационном периоде оценивали болевой синдром по 10-балльной шкале в среднем на 3,2±0,9 балла, а после «открытых» операций – на 4,9±1,2 балла. Для обезболивания использовали синтетические опиоидные анальгетики (трамадол 5% 2,0 мл) и нестероидные противовоспалительные средства (кеторол 60 мg), которые вводили внутримышечно. После «открытых» операций потребовалось большее количество инъекций обоих препаратов на одного больного (5±3 и

6±1; 9±5 и 14±4 соответственно), причем разница была статистически значимой (р=0,009 и р=0,006).

Послеоперационные осложнения после лапароскопических адреналэктомий наблюдали у одного пациента (3,3%), у которого сформировалась гематома в ложе удаленной опухоли, пролеченная консервативно. Средний койко-день составил 8,9±1,1. После «открытых» операций у 5 пациентов (21,7%) развился экссудативный плеврит, потребовавший пункционного лечения, а в одном случае – повторного дренирования плевральной полости и выполнения химического плевродеза. Средний койко-день составил 14,8±2,2.

Выводы:

• 1.    Интенсивность болевого синдрома и количество осложнений в раннем послеоперационном периоде статистически достоверно были ниже после лапароскопической адреналэктомии, чем при удалении новообразований надпочечников через «открытый» доступ.

• 2.    Максимальные интраоперационные изменения артериального давления обнаружены у пациентов с «классическим» течением феохромоцитомы, положительной ортостатической пробой, получавших предоперационную подготовку и оперированных «открытым» способом.

  • 1.

  • 2.

  • 3.

  • 4.

  • 5.

  • 6.

  • 7.