Прикладной аспект анатомии для обоснования рациональных доступов к региону поджелудочной железы

Введение. Острый панкреатит занимает третье место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5 % от всей острой патологии. Смертность от эрозивных кровотечений, достигающая 50 %, напрямую зависит от характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе и окружающих органах и тканях и обусловлена в т.ч. несовершенством существующих методов оперативных доступов в лечении панкреонекрозов [1–4].

В последнее время интерес к особенностям топографии поджелудочной железы заметно возрос, что вызвано ростом количества оперативных вмешательств при заболеваниях этого органа [5, 6]. Поскольку при вмешательствах на поджелудочной железе хирург оперирует в сложных условиях доступа (глубокая рана, наличие вокруг крупных сосудов и нервов и т.д.), он должен иметь четкое представление о вариантах топографии данного органа и его взаимоотношениях с близ- лежащими образованиями [7, 8]. Внимание ряда авторов к вопросам хирургической анатомии поджелудочной железы связано с развитием в последнее время полимерных технологий, в частности пластинационных методов исследования анатомического материала [9–11]. Все исследователи, отмечая, что при остром панкреатите отек развивается не только в самой железе, но и в забрюшинном пространстве, забывают о роли интерстиция [12–14] в патогенезе данного заболевания, а также клетчаточного пространства поджелудочной железы, которое топографически находится в непосредственной близости и обеспечивает эндоэкологию региона. Все это диктует необходимость изучения возможности использования полимерно-пластинационных методов обработки анатомического материала в исследовании топографической и хирургической анатомии поджелудочной железы.

Цель исследования. Изучить возможности пластинационных методов обработки анатомического материала в исследовании хирургической анатомии поджелудочной железы и определить возможности разработки новых методов дренирования для эндоэколо-гической санации при панкреонекрозе.

Материалы и методы. Для исследования топографической и хирургической анатомии поджелудочной железы и прилежащих органов и тканей использовали 82 невостребованных (согласно п. 52 Закона об охране здоровья населения в Кыргызской Республике) трупа людей обоего пола, умерших в возрасте 40–60 лет ненасильственной смертью, не связанной с патологией брюшной полости и забрюшинного пространства.

Обработку кадаверного материала производили по технологии, предложенной G. von Hagens [15]. За счет пластинации клеток всего тела структура его тканей и естественный поверхностный рельеф сохраняли изначальную форму и макро- и микроскопическое строение.

Пластинированные срезы изготавливали следующим образом: после предварительной заморозки при температуре -25 оС делали срезы органов толщиной 5–8 мм, которые затем обезвоживали и пропитывали пластическими массами под вакуумом.

Окружающий поджелудочную железу клетчаточный слой на всем протяжении имеет различную толщину. Для выявления возможностей использования данного слоя в качестве объекта эндоэкологической санации региона проводили морфометрию площади межфасциального клетчаточного пространства на серийных срезах пластинационных препаратов забрюшинного комплекса. При этом определяли отношение площади поперечного сечения поджелудочной железы на каждом срезе к общей площади.

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IBM PC/AT с использованием программы Statgraph. Применяли вариационные методы статистики Фишера–Стьюдента и непараметрические методы с определением критерия Винкельсо-на–Манна.

В соответствии с рекомендациями А.Н. Максименкова [16] железа, ширина головки которой незначительно превышает ширину тела, имеет языкообразную форму; при значительном превышении ширины – молоткообразную форму.

Молоткообразная железа была выявлена в 42 (68 %) случаях, языкообразная – в 20 (32 %) случаях.

Связки поджелудочной железы относительно мало участвуют в фиксации органа. Они образованы из складок брюшины при переходе ее на переднюю поверхность органа из соседних областей.

Передняя поверхность поджелудочной железы покрыта брюшиной и обращена к сальниковой сумке. По нижнему краю крепится корень брыжейки поперечной ободочной кишки.

Задняя поверхность поджелудочной железы обращена к забрюшинной фасции и покрыта собственной фасцией (фасция Трейтца), которая образует влагалище для селезеночных сосудов и прочно с ними соединена. Между предпочечной фасцией и фасцией поджелудочной железы расположен слой рыхлой клетчатки, благодаря чему тело и хвост поджелудочной железы легко отделяются от предпочечной фасции вместе с селезеночными сосудами. Эту особенность целесообразно использовать при подходе к хвосту и телу поджелудочной железы со стороны селезенки. Такой прием легко удается после рассечения диафрагмально-селезеночной связки. Кроме того, поджелудочная железа соприкасается с позвоночником. У ее верхнего края (слева) расположен левый надпочечник и проходят селезеночные сосуды, которые вблизи хвоста железы выходят из-за задневерхнего края и располагаются выше ее хвоста. Встречаются варианты с расположением селезеночных сосудов по передней поверхности поджелудочной железы вблизи ее верхнего края.

По нашим данным, отношение площади поперечного сечения клетчаточного пространства к толщине самой поджелудочной железы изменяется в зависимости от ее отделов и постепенно увеличивается топографически справа налево. Это хорошо демонстрируется как на сагиттальных, так и на горизонтальных срезах региона. Причем даже на передней поверхности поджелудочной железы толщина клетчаточного слоя составляет не менее 5 мм.

Топографо-анатомическое изучение полученного материала проводилось в трехмерной проекции с использованием цифровой фото- и видеосъемки и последующей планиметрией (табл. 1, 2).

Таблица 1

Морфометрические показатели поджелудочной железы и прилежащих тканей на горизонтальных и фронтальных срезах (М±m)

Показатель	Горизонтальный срез	Фронтальный срез
Общая площадь железы и окружающей клетчатки, мм²	7834±512	12592±993
Площадь железы, мм²	3731±209	6072±497
Отношение площади железы к общей площади, %	47,6±0,9	47,9±1,3
Площадь окружающей клетчатки, мм²	4100±317	6521±502
Отношение площадей железы и клетчатки, отн. ед.	0,91±0,05	0,93±0,07

Таблица 2

Морфометрические показатели поджелудочной железы и прилежащих тканей на сагиттальных срезах (М±m)

Показатели	Отделы поджелудочной железы
	головка	тело	хвост
Общая площадь железы и окружающей клетчатки, мм²	1625±91	1359±73	936±41
Площадь железы, мм²	1200±83	665±47	234±19
Отношение площади железы к общей площади, %	73,8±1,5	48,9±0,5	25,6±2,2
Площадь окружающей клетчатки, мм²	420±33	692±42	698±39
Отношение площадей железы и клетчатки, отн. ед.	2,86±0,23	0,96±0,07	0,34±0,02

Планиметрия площадей поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки проводилась во фронтальной плоскости на срезах, проходящих через середину железы; в гори- зонтальной плоскости – на срезах, которые проходили на уровне первого поясничного позвонка; в сагиттальной плоскости – отдельно на срезах через головку, тело и хвост железы.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что соотношение ткани поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки во фронтальной и горизонтальной плоскостях есть величина постоянная и колеблется в пределах 47,63–47,97 %.

В сагиттальной же плоскости картина иная и напрямую зависит от топографоанатомического уровня среза.

Так, на уровне головки железы паренхима поджелудочной железы преобладает над окружающей клетчаткой, в области тела они примерно равны, а на уровне хвоста железистая ткань не превышает 25 % общего объема.

Наличие обширного клетчаточного пространства, окружающего поджелудочную железу, минимальная толщина которого на всем ее протяжении составляет не менее 5 мм, создает топографо-анатомически обоснованные возможности разработки экстрапе-ритонеальных оперативных доступов для дренирования и санации региона.

Следовательно, применение полимерных технологий для обработки кадаверного материала наиболее адекватно отражает топогра- фо-анатомические возможности органов и тканей человека.

На основании проведенного анатомического исследования выявлены особенности синтопии поджелудочной железы, которые предполагают возможность разработки методов наиболее рационального подхода и дренирования клетчаточных пространств поджелудочной железы и забрюшинной области. Это позволит максимально сохранить структурную целостность поджелудочной железы и повысить эффективность хирургического лечения острых панкреатитов.

Заключение. Клетчаточное пространство, окружающее поджелудочную железу, составляет 25 % по отношению к железистой ткани, а минимальная ее толщина на всем протяжении – не менее 5 мм. Пластинацион-ные методы обработки кадаверного материала позволили определить экстраперитонеаль-ные оперативные доступы для дренирования и санации региона, что должно препятствовать развитию эрозивных кровотечений в брюшной полости.