Применение прямой эндолимфатической озонотерапии в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы

По данным Эндокринологического научного центра сахарным диабетом в России страдают 10–12 млн. человек, что составляет 7–8 % населения страны. Одним из поздних осложнений данного заболевания является синдром диабетической стопы (СДС), проявлениями которого могут быть гнойно-некротические поражениями стоп, приводящие в высоком проценте случаев к высокой ампутации и, как следствие, инвалидизации [1]. Также одним из важнейших отягощающих моментов является ишемия нижней конечности вследствие макро- и микроангиопатии. Коррекция магистрального кровотока с применением реконструктивных операций и борьба с инфекцией составляют общепризнанные компоненты в лечении данной категории больных [2, 3].

Цель исследования. Оценить эффективность применения метода прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии в комплексном лечении пациентов с гнойно-некротическими поражениями при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы после баллонной ангиопластики артерий пораженной конечности и при невозможности проведения реваскуляризирующих вмешательств.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе отделения гнойной хирургии БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1».

В исследование включены 107 больных нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.

Разработана методика прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии (патент № 2805258), эффективность которой, в зависимости от возможности реваскуляризации методом баллонной ангиопластики, изучали в 2 блоках исследований. Критерии включения в исследование: степень гнойно-некротических изменений стопы по Wagner 2–4, лодыжечно-плечевой индекс 0,4–0,7, отсутствие признаков системной воспалительной реакции, согласие пациента. Пациентов с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации в исследование не включали.

В I блоке исследования больным проведена баллонная ангиопластика (БП) артерий пораженной нижней конечности, пациентам II блока выполнить эндоваскулярную коррекцию кровотока было невозможно, в основном из-за периферического поражения сосудов.

В каждом блоке исследований выделены основная группа, пациентам которой в комплексном лечении применяли метод прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии, и контрольная, где разработанный метод не использовали (табл. 1). Рандомизацию пациентов по группам внутри блоков осуществляли по методу конвертов.

Оценивали клинические данные (характер жалоб, общий и локальный статус и пр.). Динамику выраженности болевого синдрома контролировали с использованием 4-балльной вербальной шкалы. В оценке локального статуса пораженной конечности особое внимание уделяли степени выраженности трофо-некротических изменений, наличию отеков. Лабораторная диагностика включала общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование раневого отделяемого из раны. Из инструментальных методов использовали ультразвуковое допплеровское ангиосканирование, рентгенографию стопы в двух проекциях, контрастную ангиографию сосудов пораженной конечности. Контроль лабораторных показателей осуществляли в дооперационный период, у пациентов после реваскуляризирующего вмешательства – в ранний послеоперационный период и перед выпиской, а у пациентов при невозможности выполнения реконструктивных операций на артериях и пролеченных консервативно – периоды поступления и выписки.

Таблица 1

Характеристика блоков и групп исследования

Characteristics of the study blocks and groups

Table 1

Группа исследования Research Group	Характеристика группы Characteristics of the group	Количество пациентов Number of patients
I блок исследования (пациенты после реваскуляризации)
Block I of the study (patients after revascularization)
Основная Main	БП + прямая эндолимфатическая озонотерапия balloon plastic + direct endolymphatic ozone therapy	20
Контрольная Control	БП balloon plastic	20
II блок исследования (пациенты без реваскуляризации)
Основная Main	прямая эндолимфатическая озонотерапия direct endolymphatic ozone therapy	23
Контрольная Control	«традиционные» методы лечения «traditional» methods of treatment	44

Для оценки тяжести состояния пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС проводили расчёт лейкоцитарных индексов, таких как индекс нейтрофильного (ядерного) сдвига (ИЯС) Н.И. Яблучанского, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа (1941 г.), лимфоцитарный индекс (ЛИ) Л.Х. Гаркави, индекс иммунореактивности (ИИР) по Д.О. Иванову и соавторам. Для оценки эффективности лечения в целом выбраны следующие показатели: количество дней госпитализации, количество выполненных операций; тяжесть проведённых операций.

Математическая и статистическая обработка данных поведена с использованием методов описательной статистики, дисперсионного и корреляционного анализ. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью непараметрических критериев. Расчёты показателей проведены на персональном компьютере Intel Pentium IV с помощью русифицированного универсального статистического пакета «STATISTICA 10.0» фирмы «StatSoft-Russia».

Результаты

Эндоваскулярные вмешательства у пациентов I блока были представлены баллонной ангиопластикой артерий нижней конечности ниже паховой складки антеградным доступом (табл. 2).

Таблица 2

Уровень проведения баллонной пластики артерий нижней конечности у пациентов I блока

Table 2

The level of balloon plasty of the arteries of the lower extremity in patients of the I block

Наименование артерии Name of the artery	Основная группа The main group n-20	Контрольная группа The control group n-20
Бедренная артерия Femoral artery	6 (30 %)	9 (45 %)
Подколенная артерия Popliteal artery	8 (40 %)	6 (30 %)
Передняя большеберцовая артерия Anterior tibial artery	7 (35 %)	10 (50 %)
Задняя большеберцовая артерия Posterior tibial artery	8 (40 %)	2 (10 %)
Малоберцовая артерия Fibular artery	7 (35 %)	7 (35 %)
Многососудистая баллонная пластика Multivessel balloon plastic surgery	9 (45 %)	9 (45 %)

У большинства пациентов (87,5 %) хирургическое лечение гнойно-некротического очага стопы пораженной конечности выполнено в один этап, у 12,5 % потребовалось 2 и более операции. Объем выполненных вмешательств представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характер выполненных операций на гнойно-некротическом очаге стопы у пациентов I блока

Table 3

The nature of the performed operations on the purulent-necrotic foot lesion in patients of the I block

Наименование операции Name of the operation	I блок исследований I block of research
	Основная группа The main group n-20	Контрольная группа The control group n-20
Некрэктомия Necrectomy	1 (5 %)	8 (40 %)
Вскрытие абсцесса / флегмоны Opening of an abscess / phlegmons	1 (5 %)	2 (10 %)
Ампутация пальцев / резекция плюсневых костей Amputation of fingers / metatarsal resection	9 (45 %)	4 (20 %)
Резекция стопы Foot resection	4 (20 %)	3 (15 %)
Ампутация голени Lower leg amputation	–	–
Ампутация бедра Hip amputation	–	–
Без операции Without surgery	10 (50 %)	6 (30 %)
Многоэтапные операции Multi-step operations	2 (10 %)	3 (15 %)

Проведение баллонной ангиопластики артерий нижней конечности и постановка эндолимфатического катетера в области средней трети голени при оценке количества этапов хирургического лечения не учитывали.

Всеми пациентами была отмечена положительная динамика по субъективным ощущениям. В лабораторных показателях пациентов основной группы уровень лейкоцитов периферической крови снизился до 6,94 ± 0,35 х 109 /л, у пациентов контрольной группы – до 7,67 ± 0,64 х 109 /л. В основной группе I блока статистически достоверно изменился уровень лимфоцитов периферической крови и ЛИИ, что может указывать на активное влияние метода прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии надинамику гнойно-некротического процесса нижней конечности.

Оценка клинических параметров пациентов с гнойным и/ или некротическим поражением тканей стопы по результатам проведённых исследований при выписке из стационара представлена в таблице 4.

Таблица 4

Клиническое состояние при выписке у пациентов I блока

Table 4

Clinical condition at discharge in patients of the I block

Признак / Sign	Основная группа The main group n-20	Контрольная группа The control group n-20
Болевой синдром Pain syndrome
Сильный Strong	–	–
Средней интенсивности Medium intensity	3 (15 %)	4 (20 %)
Слабый Weak	5 (25 %)	7 (35 %)
Нет боли No pain	12 (60 %)	9 (45 %)
Лабораторные показатели Laboratory indicators
Лейкоциты крови, 109/л Blood leukocytes, 109/l	6,94 ± 0,35	7,67 ± 0,64
Лимфоциты крови, % Blood lymphocytes, %	29,25 ± 1,66*	24,5 ± 1,71
Глюкоза крови, мМ/л Blood glucose, mM/l	9,22 ± 0,63	7,69 ± 0,49
Лейкоцитарные индексы Leukocyte indices
Индекс ядерного (нейтрофильного) сдвига (ИЯС) Nuclear (Neutrophilic) Shift Index	0,04 ± 0,01	0,04 ± 0,01
Лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ) Leukocyte intoxication index of Ya.Ya. Kalf-Kalifa	0,56 ± 0,13*	0,8 ± 0,14
Лимфоцитарный индекс (ЛИ) Lymphocytic index	0,5 ± 0,04	0,4 ± 0,04
Индекс иммунореактивности (ИИР) Immunoreactivity index	4,49 ± 0,38	4,48 ±0,59

Примечание: * р<0,05

Note: * p<0.05

При бактериологическом исследовании раневого отделяемого у пациентов основной группы микробная контаминация ран снизилась на 59,4 %, а в контрольной – на 28 %.

Эффективность проводимой терапии оценивали также по продолжительности госпитализации, количеству и тяжести выполненных операций; результаты представлены в таблице 5. Для каждого показателя рассчитано среднее значение и стандартная ошибка среднего значения (табл. 5).

Таблица 5

Длительность госпитализации, количество и тяжесть операций у пациентов I блока

Table 5

Duration of hospitalization, number and severity of operations in patients of the I block

Показатель Indicator	Основная группа The main group n-20	Контрольная группа The control group n-20
Длительность госпитализации (дни) Duration of hospitalization (days)	25,3 ± 3,77	24 ± 2,14
Количество операций Number of operations	0,75 ± 0,25	0,85 ± 0,15
Тяжесть операций Severity of operations	1,08 ± 0,24	1,39 ± 0,24

Примечание: * р<0,05.

Note: * p<0.05

В основной группе длительность госпитализации была больше, чем в контрольной, при этом количество операций в среднем по группе от контрольной не отличалось. Однако самый важный показатель – степень тяжести операций – был значительно ниже в основной группе, т.е. выполнены максимально щадящие операции – вскрытие флегмоны или абсцесса, некрэктомии, малые ампутации (в основном, ампутации одного или нескольких пальцев и резекции костей плюсны).

Применение метода прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии определило статистически достоверное снижение порядка микробных тел в тканях гнойно-некротических ран, то есть метод активно влияет на течение воспалительного гнойно-некротического процесса стопы.

Во II блок исследования вошли пациенты, которым выполнить баллонную ангиопластику было невозможно. Регенерация в данных случаях была значительно снижена. Тем не менее, была показана хирургическая санация гнойно-некротического очага стопы. Виды и количество выполненных операций представлены в таблице 6. Постановку эндолимфатического катетера в области голени при оценке количества этапов хирургического лечения не учитывали.

Таблица 6 Характер выполненных операций на гнойно-некротическом очаге стопы у пациентов II блока

Table 6

The nature of operations performed on the purulent-necrotic foot lesion in patients of the II block

Наименование операции Name of the operation	Основная группа The main group n-23	Контрольная группа The control group n-44
Некрэктомия Necrectomy	–	7 (16 %)
Вскрытие абсцесса / флегмоны Opening of an abscess / phlegmons	2 (8,7 %)	4 (9,1 %)
Ампутация пальцев / резекция плюсневых костей Amputation of fingers / metatarsal resection	11 (47,8 %)	16 (36,4 %)
Резекция стопы Foot resection	4 (17,4 %)	10 (22,7 %)
Ампутация голени Lower leg amputation	–	5 (11,4 %)
Ампутация бедра Hip amputation	–	5 (11,4 %)
Без операции Without surgery	7 (30,4 %)	5 (11,4 %)
Многоэтапные операции Multi-step operations	1 (4,3 %)	6 (13,6 %)

Положительную динамику по субъективным ощущениям отметили все пациенты в обеих группах. Тем не менее, болевой синдром средней интенсивности сохранился у 8 пациентов (34,8 %) основной и 17 пациентов (38,6 %) контрольной групп. Уровень лейкоцитов периферической крови достоверно снизился у пациентов обеих групп (на 9,8 % в основной группе и на 5,2 % в контрольной). Достоверно снизился уровень бактериальной обсеменённости гнойно-некротического очага стопы в основной группе, что может свидетельствовать о положительном влиянии метода прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии на течение воспалительного гнойно-некротического процесса нижней конечности.

Оценка клинических параметров пациентов с гнойным и/ или некротическим поражением тканей стопы по результатам проведённых исследований при выписке из стационара пред- ставлена в таблице 7.

Таблица 7

Клиническое состояние пациентов II блока при выписке из стационара

Table 7

Clinical status of patients of the II block at discharge from the hospital

Признак Sign	Основная группа / The main group n-23	Контрольная группа / The control group n-44
Болевой синдром Pain syndrome
Сильный Strong	–	–
Средней интенсивности Medium intensity	8 (34,8 %)	17 (38,6 %)
Слабый Weak	6 (26,1 %)	15 (34,1 %)
Нет боли No pain	9 (39,1 %)	12 (27,3 %)
Лабораторные показатели Laboratory indicators
Лейкоциты крови, 109/л Blood leukocytes, 109/l	8,2 ± 0,48	8,9 ± 0,76
Лимфоциты крови, % Blood lymphocytes, %	25,88 ± 1,85	27,89 ± 1,4
Глюкоза крови, мМ/л Blood glucose, mM/l	9,83 ± 0,64	8,65 ± 0,32
Лейкоцитарные индексы Leukocyte indices
Индекс ядерного (нейтрофильного) сдвига (ИЯС) Nuclear (Neutrophilic) Shift Index	0,03 ± 0	0,03 ± 0
Лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ) Leukocyte intoxication index of Ya.Ya. Kalf-Kalifa	0,61 ± 0,09	0,58 ± 0,08
Лимфоцитарный индекс (ЛИ) Lymphocytic index	0,45 ± 0,03	0,5 ± 0,03
Индекс иммунореактивности (ИИР) Immunoreactivity index	6,4 ± 1,29	5,78 ± 0,48

Примечание: * р<0,05.

Note: * p<0.05

При бактериологическом исследовании раневого отделяе- мого микробная контаминация снизилась в основной группе на 56,2 %, в контрольной — на 37,8 %. Эффективность лечения оценивали также по длительности госпитализации, количеству и тяжести выполненных операций; результаты представлены в таблице 8. Для каждого показателя рассчитаны среднее значение и стандартная ошибка среднего значения.

Таблица 8

Длительность госпитализации, количество и тяжесть операций у пациентов II блока

Table 8

Duration of hospitalization, number and severity of operations in patients of the II block

Показатель Indicator	Основная группа The main group n-23	Контрольная группа The control group n-44
Длительность госпитализации (дни) Duration of hospitalization (days)	19,48 ± 1,33	21,48 ± 1,52
Количество операций Number of operations	0,74 ± 0,12	1,07 ± 0,09
Тяжесть операций Severity of operations	1,25 ± 0,22*	2,51 ± 0,27

Примечание: * р<0,05.

Note: * p<0.05

Продолжительность госпитализации в основной и контрольной группах статистически значимо не отличалась, но в основной группе II блока исследования тяжесть операций статистически достоверно ниже (p< 0,05), также количество операций снизилось на 30,8 %. В контрольной группе выполнены более тяжелые операции вплоть до ампутаций на уровне средней и верхней трети бедра.

Таким образом, применение метода прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии способствует ускорению ликвидации гнойно-некротического процесса нижней конечности даже в условиях невозможности проведения реваскуляризации.

Обсуждение

Полученные нами данные дают возможность полагать, что прямое эндолимфатическое применение озонированного физиологического раствора позволяет ускорять купирование гнойно-некротических процессов при нейроишемиче-ской форме СДС путём стимуляции собственных ферментных систем организма, антигипоксического, антибактериального и детоксикационных свойств озона [4], что в конечном итоге значительно уменьшает количество высоких ампутаций.

Высокая реакционная способность молекулы озона вступать во взаимодействие с разными биологическими частицами, в том числе со структурами клетки, реализуется опосредовано за счет действия «озоноидов» — соединений озона с органическими веществами, содержащими «двойные связи». Основная масса двойных связей в структурах организма находится в ненасыщенных жирных кислотах, и их взаимодействие с озоном приводит к образованию перекиси ненасыщенной жирной кислоты, что является органическим озоноидом, для которого доказано неспецифическое бактерио-, фунги- и вирусоцидное действие, а также метаболическое воздействие на все ткани и клетки организма [5, 6]. Доказано иммуномодулирующее действие озона, при этом системная озонотерапия стимулирует преимущественно гуморальное звено иммунитета и, особенно, фагоцитарную активность нейтрофилов [7, 8]. Таким образом, основными патогенетически обоснованными факторами применения озона в гнойной хирургии являются его низкая стоимость при получении и относительная простота применения, высокая антимикробная активность, неспецифическое корректирующее воздействие на иммунный статус и анти-гипоксантные свойства [9].

Заключение

Использование прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии в лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы как после баллонной ангиопластики, так и при невозможности выполнить реваскуляризирующие вмешательства ускоряет купирование гнойно-некротических процессов, снижает риск распространения инфекции за счет детоксикационных свойств озона, обеспечивает иммунокорригирующий эффект. Применение прямой антеградной эндолимфатической озоно-терапии позволяет снизить количество повторных операций для санации гнойно-некротического очага стопы, увеличить число экономных резекций и, соответственно, сохранить опо-роспособность конечности.