Применение сосудистого окклюдера в лечении профузной макрогематурии после резекции почки у больного светлоклеточным раком

We describe the application of the vascular occluder for endovascular treatment of profuse post-resection macrohematuria in patients with kidney cancer, was described in this article. Damage to the parenchyma vessels during the operation could lead to the formation of the traumatic arterio-venous fistula (AVF) and/or aneurism. AVF is a cause for prolonged macrohematuria and profuse bleedings. Inefficacy of the conservative therapy leads to the re-operations up to nephrectomy in selected cases. The open re-operation in case of renal artery AVF could be technically challenging due to adhesions and altered angioarchitectonics. Roentgen-endovascular operations represent a good minimally invasive alternative, which could eliminate persisting macrohematuria post resection in an organ-preserving manner. The optimal results could be achieved with vascular occluder – small branches of the segment renal artery with arterio-venous aneurism were occluded in this case.

This case report demonstrates the potential of roentgen-endovascular treatment, which could replace the traumatic surgical operation in case of traumatic AVF of renal artery.

В.Н. Цыганков1,2, А.М. Францевич1,2, А.А. Теплов1, А.А. Грицкевич1, Б.К. Момджан1, С.С. Пьяникин1

• ¹    ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

• ²    Институт профессионального образования ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России

астота послеоперационных кровотечений после резекции почки различна в зависимости от вида операции, применяемых методов гемостаза и характера патологии, и варьирует от

0,3 до 7,5% [1 – 3].

В результате повреждения паренхиматозных сосудов в ходе оперативных вмешательств могут образовываться травматические артериовенозные свищи (ТАС) и/или аневризмы. ТАС впервые были описаны урологом M. E. Varela в 1928 г. [4]. ТАС приводят к длительной макрогематурии, а нередко – к профузным кровотечениям [1 – 5].

При неэффективности консервативной терапии выполняется повторная резекция почки или даже нефрэктомия. Однако повторное «открытое» вмешательство при ТАС ветвей почечной артерии сопряжено с техническими трудностями из-за, как правило, спаечного процесса и изменений ангиоархитектоники, что значительно усложняет реконструктивный результат операции. Рентген-эндоваскулярное вмешательство является альтернативным малотравматичным методом лечения и позволяет путем суперселективной окклюзии ликвидировать пострезекционную персистирующую макрогематурию с максимальным органо- сохраняющим эффектом [5 – 11, 12].

Описаны эндоваскулярные способы лечения ТАС бассейна почечных артерий: эмболизация полости артериовенозной аневризмы и окклюзия ветви почечной артерии на протяжении, для чего применялись в большинстве случаев эмболизи-рующие спирали, клеевые композиции, лишь одном случае – применение сосудистого окклюдера [1-7].

Представляем случай успешного эндоваскулярного лечения ТАС ветви правой почечной артерии с применением сосудистого окклю-дера.

Больной Щ., 42 лет, поступил в Институт хирургии имени А. В. Вишневского 31.07.2014 г. с жалобами на периодические боли в правой поясничной области, беспокоящие в течение двух лет. При комплексном обследовании у больного выявлен рак правой почки I стадии, T1аN0M0. Опухоль размерами 38х29х31 мм, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры располагалась интрапаренхиматозно на границе нижнего и заднего сегментов почки (рис. 1, 2). По данным дуплексного сканирования от 01.08.2014 г. в структуре образования лоцировались артерии с низкорезистентным кровотоком, также определялась выраженная сеть огибающих образование артерий и вен. Опухоль активно

Рис. 1. КТ с контрастным усилением в аксиальной проекции. Опухолевый узел расположен в синусе почки. Стрелками обозначены границы опухолевого узла

Рис. 2. КТ с контрастным усилением в корональной проекции. Опухолевый узел расположен в синусе правой почки. Стрелками обозначены границы опухолевого узла накапливала контрастный препарат при компьютерной томографии с контрастным усилением (КТ) от 01.07.2014. г. Опухоль частично деформировала и смещала среднюю и нижнюю группу чашечек почки, с КТ признаками врастания в нижние чашечки. Лоханка не вовлечена в опухолевый процесс.

05.08.2014 г. выполнена чрез-брюшинная интракорпоральная (J-образный разрез справа) резекция правой почки с резекцией нижней и средней групп чашечек в условиях фармакохолодовой ишемии (с изолированной перфузией почки раствором Кустодиол), паракавальная, аортокавальная лимфаденэктомия. Дренирование забрюшинного пространства (рис. 3, 4, 5).

05.08.2014 г. в первые часы после операции у больного развилась клиническая картина внутрибрюш-

Рис. 3. Этап артерио-венозного «ареста» в условиях фармакохолодовой ишемии с перфузией раствора Кустодиол. Желтыми стрелками обозначены сосудистые зажимы на почечной артерии и вене. Черной стрелкой обозначена канюлизированная почечная артерия с подачей охлажденного раствора.

Рис. 4. Этап резекции почки. Стрелками обозначен опухолевый узел и дно резекции

Рис. 5. Линия гемостатического шва, усиленного проленовыми протекторами. Стрелками обозначена линия гемостатического шва ного кровотечения, что потребовало выполнения в экстренном порядке релапаротомии, ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства. Выявлен источник кровотечения – венозные сосуды в области резекции почки. Остановка кровотечения произведена дополнительным прошиванием паренхимы почки в области послеоперационных швов. Линия гемостатического шва дополнительно укрыта гемостатическими губками ТАХОКОМБ и SUR-GICEL. Гемостаз достигнут. Забрюшинное пространство дополнительно дренировано силиконовым дренажем. Оперированная почка розовой окраски, пульсация почечной артерии сохранена, признаков тромбоза правой почечной вены и ниж- ней полой вены нет. Выполнено послойное ушивание раны. Во время и после операции диурез адекватный, моча светлая, прозрачная. Проводилась гемостатическая и гемотрансфузионная терапия. Дренажи удалены на 5-е сутки. По данным контрольного дуплексного сканирования артериовенозный кровоток резецированной почки соответствовал срокам после операции.

17.08.2014 г., на 12-е сутки после операции, возникла профузная безболевая макрогематурия со сгустками, приведшая к гемотампонаде мочевого пузыря.

С целью выявления источника кровотечения 17.08.2014 г. выполнена КТ брюшной полости и забрюшинного пространства: свободной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве и малом тазу не определялось. При введении контрастного препарата наблюдалась экстравазация контраста в просвет нижней группы чашечек. Также в нижней группе чашечек и лоханке определялся сгусток свежей крови до 18х36 мм в сечении, свежие сгустки крови в полости мочевого пузыря (рис. 6). Установлен диагноз: травматический артерио-венозно-лоханоч-ный свищ ветви задней сегментарной артерии, начата гемостатическая терапия и по экстренным показаниям выполнена ангиография с эндоваскулярной окклюзией ТАС. □

Рис. 6. КТ с болюсным контрастным усилением в аксиальной проекции, проекция максимальной интенсивности. Стрелкой обозначена артериовенозная аневризма ветви правой почечной артерии, определяется ранний сброс контраста в вену

Выполнение релапаротомии в данном случае признано малоэффективным в виду технических трудностей поиска источника кровотечения из резецированной почки в лоханочную систему и риска выполнения нефрэктомии в результате рецидивного характера кровотечения.

17.08.2014 г. выполнена суперселективная катетеризация и ангиография правой почечной артерии и рентгенэндоваскулярная окклюзия артерио-венозно-лоханочного свища ветви правой почечной артерии.

Под комбинированной анестезией пунктирована и катетеризирована по проводнику правая общая бедренная артерия. Проводниковый катетер RDC 7 F установлен в устье правой почечной артерии. Выполнена селективная ангиография правой почечной артерии. На ангиограммах правой почечной артерии контуры ровные. На ветви, идущей кзади и книзу, контрастировалась полость неправильной каплевидной формы с последующим прямым сбросом в вену (контрастирование вены раньше паренхиматозной фазы). Диаметр артерии перед шейкой ложной аневризмы 2,5 мм (рис. 7).

Рис. 7. Селективная ангиография правой почечной артерии в передне-задней проекции. Черной стрелкой обозначена артериовенозная аневризма ветви правой почечной артерии, ранний сброс контраста в вену. Серой стрелкой обозначена вена

Произведена окклюзия ветви, несущей ложную артерио-венознолоханочную аневризму. В ветвь, несущую ТАС, по проводнику проведен катетер Simmons 14 F. Выполнена селективная ангиография ветви, несущей артерио-венозно-лоханочную аневризму (рис. 8). По катетеру Sim-

Рис. 8. Суперселективная ангиография ветви правой почечной артерии в передне-задней проекции. Длинной стрелкой обозначена артериовенозная аневризма ветви правой почечной артерии, черными короткими стрелками – область кровоснабжения паренхимы почки из бассейна этой ветви, серыми короткими стрелками – ранний сброс контраста в вены mons 14 F в нее проведен проводниковый катетер RDC 7 F, по которому перед шейкой ТАС установлен ок-клюдер Amplatzer Plug II диаметром 4 мм (рис. 9). При контрольной ангиографии: ложная артерио-венознолоханочная аневризма не визуализировалась, диссекции интимы нет, контрастирование артерий правой почки сохранено, отмечалось замедление контрастирования ветвей, идущих кзади и книзу. Кровотечение остановлено (рис.10). Гемотампонада мочевого пузыря ликвидирована с использованием временной катетеризации и промывания полости пузыря растворами антисептиков.

Рис. 9. Селективная ангиография правой почечной артерии в передне-задней проекции. Стрелкой обозначен имплантированный сосудистый окклюдер в ветвь правой почечной артерии

В послеоперационном периоде гематурия не повторялась, самостоятельное мочеиспускание восстано-

Рис. 10. Селективная ангиография правой почечной артерии в передне-задней проекции. Стрелкой обозначена ветвь правой почечной артерии после выполнения окклюзирующей операции вилось. По данным дуплексного сканирования правой почки артериовенозный кровоток сохранен во всех отделах почки. 25.08.2014 г. на 20-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онкоуролога и уролога по месту жительства.

Периферические артериовенозные свищи создают условия для высокого венозного возврата с последующим увеличением сердечного выброса, и иногда, систолического артериального давления. Это приводит в итоге к снижению периферического сопротивления и диастолического артериального давления, как следствие к сердечной недостаточности при исчерпании компенсаторных механизмов [12-14].

Приведенное наблюдение демонстрирует эффективность эндоваскулярного лечения ТАС. Использование сосудистого окклюдера позволило достичь оптимального результата – произошла окклюзия мелких ветвей сегментарной почечной артерии, несущей артериовенозную аневризму. В отличие от спиралей, имплантацию которых сложно контролировать, сосудистые окклюдеры можно максимально точно установить перед устьем ТАС и, в случае необходимости, репозиционировать для достижения оптимального уровня окклюзии. Окклюдеры обладают компактными размерами, малой длиной, что дает возможность исключить не- целевую окклюзию артерий, тем самым максимально уменьшить зону ишемии. Они позволяют ликвидировать гематурию с максимальным органосохраняющим эффектом.

Современные технологии и инструменты, применяемые при эндоваскулярных вмешательствах, позволяют даже при сложных анатомических вариантах обеспечивать надежное разобщение артериовенозных свищей, позволяя быстро и надежно остановить кровотечения, в том числе и после операций на почках [15-16]. □

Резюме: