Применение транскраниальной магнитной стимуляции для лечения тревожных и депрессивных расстройств

Депрессия – одно из самых распространенных психических заболеваний среди населения России. По статистике каждый десятый житель нашей страны страдает от депрессии. Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации число людей, страдающих депрессией, продолжает расти из года в год. Отмечается, что в 2023 году число пациентов в России увеличилось на 14,6 % по сравнению с 2022 годом. Это относится как к мужчинам, так и к женщинам, а также к людям разных возрастных групп.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2023 году в России наблюдается рост заболеваемости депрессией. Более 16 миллионов человек страдают этим заболеванием, что составляет около 11 % населения страны1.

С 1985 года для лечения депрессии и тревожных расстройств без использования медикаментов начали применять метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Этот метод был предложен как альтернатива электросудорожной терапии (ЭСТ). ТМС обладает рядом значительных преимуществ по сравнению с ЭСТ:

• –    импульсы, применяемые в ТМС, не достигают судорожного порога;

• –    нет снижения когнитивных функций после процедуры;

• –    ТМС обеспечивает более точное и целенаправленное воздействие на определенные области мозга, связанные с развитием депрессии и тревожных расстройств.

Количество исследований, посвященных оценке эффективности транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при психоневрологических патологиях, постоянно увеличивается. Среди них есть плацебо-контролируемые исследования, а также метаанализы, благодаря которым ТМС стало признанным и зарегистрированным методом терапии депрессивных и тревожных расстройств во многих странах [1].

В данном исследовании рассматривается потенциал транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) как метода лечения тревожных и депрессивных расстройств. Фокус направлен на изучение воздействия ТМС на дорсолатеральную префронтальную кору, область мозга, играющую ключевую роль в регуляции эмоций и настроения.

Метод ТМС опирается на генерацию электрического поля в глубине тканей, что способствует деполяризации мембраны нервной клетки. Это, в свою очередь, приводит к возникновению и распространению потенциала действия. При однократном стимулировании моторной коры возникает внушительный залп нисходящих волн возбуждения, где альфа-мотонейроны, участвующие в передаче возбуждения периферическим нервам, выступают в качестве конечной мишени [2, 3].

В результате применения корковой стимуляции с использованием переменного магнитного поля происходит возбуждение корко- вых нейронов, которые первыми активируются при выполнении произвольных движений. Этот метод считается одним из наиболее физиологически обоснованных, поскольку он основан на естественной активации соответствующих нейронных путей2 [4, 5].

Включение психотерапии и/или реабилитационных мероприятий в лечение пациентов, получающих ТМС-терапию, демонстрирует сравнимую эффективность с применением тренировки-ходьбы для пациентов с болезнью Паркинсона и когнитивного тренинга для пациентов с болезнью Альцгеймера. Комбинирование психотерапии с курсом ТМС способствует увеличению мозговой пластичности и повышает терапевтический отклик на лечение. Пациенты, получавшие ТМС в сочетании с психотерапией, отмечали более значительные результаты по сравнению с пациентами, не занимавшимися психотерапией.

Эффективность применения психотерапии в сочетании с ТМС обусловлена активацией схожих областей, особенно дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПК). ТМС в таком случае рассматривается как «праймер», усиливающий эффективность определенных видов психотерапии, таких как когнитивно-поведенческая терапия и терапия осознанности. Предварительные данные, полученные на основе анализа клинических случаев, свидетельствуют о положительных результатах комбинированного применения ТМС и психотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и большом депрессивном эпизоде. Однако стоит отметить, что большинство из описанных случаев относится к пациентам с муль-тирезистентными формами этих расстройств, которые не реагируют на плацебо и впервые получили облегчение симптомов именно при комбинации ТМС и психотерапии [6, 7].

Дорсолатеральная префронтальная кора является ключевой областью для применения ТМС при лечении депрессии благодаря ее поверхностному расположению и синаптической связанности с лимбической системой, включающей стриатум, таламус и переднюю извилистую кору. Эти структуры играют ключевую роль в регуляции эмоциональной сферы и аффективных состояний. Поэтому стимуляция ДЛПК может быть эффективным подходом в лечении депрессии [6, 8].

Анализ литературы позволяет выявить оптимальное количество стимулов/импульсов за сеанс и числа сеансов, необходимых для достижения антидепрессивного эффекта. В большинстве исследований отмечаются значительные различия в указанных показателях. Например, количество стимулов варьирует от 120 до 3000, а число сеансов может колебаться от 10 до 30. Важно отметить, что более эффективными оказываются протоколы с большим числом стимулов и сеансов, что свидетельствует о более интенсивной стимуляции, особенно при использовании высокочастотной стимуляции левой ДЛПК [9, 10].

Связь между частотой стимуляции и выбором варианта стимуляции (высокочастотной слева или низкочастотной справа) является важным аспектом при лечении депрессии. Стимуляция левой ДЛПК обычно проводится с частотой 10 Гц для достижения антидепрес-сивного эффекта, сравнимого с действием антидепрессантов. В большинстве одобренных протоколов частота стимуляции варьирует от 5 до 20 Гц. На современном этапе были предложены протоколы ускоренного курса, где импульсы подаются в виде тета-вспышек. Это позволяет сократить длительность каждого сеанса до 3–4 минут, при этом сохраняя количество импульсов более 1000 за сеанс. Обычно курс лечения составляет не менее 20 сеансов, проводимых ежедневно в течение пяти дней в неделю, с двумя днями перерыва на протяжении четырех недель.

Важно отметить, что у некоторых пациентов антидепрессивный эффект может проявиться с задержкой и развиваться через несколько недель после окончания курса стимуляции [11].

Терапия тревожных расстройств, включая генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство, с использованием

ТМС привлекает меньше внимания исследователей по сравнению с лечением депрессий. Однако накоплено достаточно данных, которые подтверждают эффективность ТМС в лечении указанных патологий. Наиболее высокий уровень доказательности получен в отношении обсессивно-компульсивного расстройства, для которого ТМС-терапия уже одобрена FDA.

Одна из гипотез, предложенных К. Ресслером и соавторами, основывается на теории межполушарной асимметрии. Согласно этой модели правое полушарие имеет наибольшую связь с тревогой, что было подтверждено ней-ровизуализационными исследованиями и исследованиями низкочастотной ТМС (1 Гц) на правой префронтальной коре.

Другая теория связывает анксиолитическое действие ТМС со стимуляцией фронтосубкортикальных цепей при высокочастотной стимуляции левой ДЛПК. Некоторые исследования показали, что ТМС увеличивает выработку мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и повышает выброс серотонина, что сопоставимо с анксиолитическим действием препаратов из группы СИОЗС.

ТМС представляет перспективный метод лечения тревожных расстройств, однако дальнейшие исследования необходимы для более полного понимания механизмов ее действия и определения оптимальных протоколов лечения [12-14].

Несмотря на многообещающие перспективы транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в терапии тревожных расстройств, текущий объем данных не позволяет с уверенностью рекомендовать её применение при таких состояниях, как ПТСР, ГТР или паническое расстройство. Дальнейшие исследования, в частности, рандомизированные контролируемые испытания с достаточным количеством участников, необходимы для прояснения эффективности данного метода [15].

Широкий спектр настраиваемых параметров ТМС, включая область стимуляции, характеристики стимула, его частоту, амплитуду и количество сеансов, открывает возможности для персонализированного подхода к лечению. Однако это многообразие одновременно представляет собой и вызов, усложняя разработку стандартизированных и эффективных протоколов [16, 17].

Несмотря на существующие сложности, высокая безопасность и хорошая переноси- мость ТМС [18], а также её доказанная эффективность при большом депрессивном расстройстве мотивируют к продолжению исследований в данном направлении. В условиях острой необходимости поиска новых терапевтических подходов к тревожным расстройствам ТМС сохраняет свой потенциал и оставляет надежду на будущие прорывы [19, 20].

Задачи исследования: 1) анализ существующей научной литературы о применении ТМС при лечении тревоги и депрессии; 2) подбор психодиагностических методик для оценки уровня тревожности и депрессии у пациентов отделения медицинской реабилитации; 3) формулирование выводов на основе полученных результатов.

Гипотеза исследования: ТМС дорсолатеральной префронтальной коры способствует снижению симптомов тревоги и депрессии.

Методы и материалы

Перед началом процедуры врач проводит специальный тест, чтобы оценить реакцию пациента на медицинский аппарат. Этот тест не только помогает определить минимальный уровень вызванного моторного потенциала (ВМП), но и позволяет определить точное местоположение для проведения терапии. Для этого врач приближает к голове пациента специальную 8-образную катушку, которая создает магнитное поле. Во время сеанса можно услышать характерные щелчки, которые возникают при прохождении импульсов тока через эту катушку.

Анализ литературных источников [3, 11, 13, 21] позволил определить оптимальные протоколы настройки параметров ТМС (табл. 1).

Выборку обследованных составили 20 пациентов отделения медицинской реабилитации № 1 Сибирского клинического центра ФМБА России в возрасте от 50 до 80 лет, которые были распределены поровну на контрольную и экспериментальную группы.

В целях исследования и дальнейшего сравнения первичных и повторных показателей уровня тревоги и депрессии были использованы методики «Шкала тревоги Бека» и «Шкала депрессии Бека».

Первичная диагностика показателей тревоги и депрессии в группах показала, что:

• -    в контрольной группе испытуемых по «Шкале депрессии Бека» 30 % исследуемых имеют симптомы, соответствующие умеренному уровню депрессии, и 70 % - с выражен-

• Протоколы ТМС-терапии Protocols of TMS therapy

Таблица 1

Table 1

Локализация Localization Частота Frequency Продолжительность экспозиции Exposure duration Интервал Interval Курс Course Левая ДЛПК Left DLPC 10 Гц, 120 % от моторного порога 10 Hz, 120 % of motor threshold 4 секунды /seconds 26 секунд /seconds 3000 импульсов в день, 10 сеансов, 37,5 мин на сеанс 3000 impulses/day, 10 sessions, 37.5 minutes per session Правая ДЛПК Right DLPC 1 Гц, 90 % от моторного порога 1 Hz, 90 % of motor threshold 1 секунда /second 1 секунда /second 900 импульсов в день, 6 сеансов, 15 мин на сеанс 900 impulses/day, 6 sessions, 15 minutes per session ным уровнем депрессии средней степени тяжести, а в экспериментальной группе – 40 % обследуемых имеют симптомы, соответствующие умеренному уровню депрессии, а 60 % – с выраженным уровнем депрессии;

– по «Шкале тревоги Бека» 100 % обследуемых в контрольной группе имеют среднюю выраженность уровня тревоги, в экспериментальной группе – 90 % обследуемых со средним уровнем тревоги и 10 % – с высокими показателями тревоги.

Результаты

После применения ТМС в экспериментальной группе была проведена повторная диагностика обеих групп. Были получены следующие показатели: в контрольной группе испытуемых по «Шкале депрессии Бека» 10 % испытуемых имеют симптомы легкого уровня депрессии, 40 % исследуемых имеют симпто- мы, соответствующие умеренному уровню депрессии, и 50 % – с выраженным уровнем депрессии средней степени тяжести, в экспериментальной группе у 80 % исследуемых отсутствуют симптомы депрессии и 20 % – с легким уровнем депрессии (табл. 2).

В контрольной группе по «Шкале тревоги Бека» 70 % исследуемых имеют среднюю выраженность тревоги и 30 % с низким уровнем, а в экспериментальной группе – 100 % исследуемых имеют низкий уровень выраженности тревоги

Среднее значение показателей уровня тревоги и депрессии при повторной диагностике уменьшилось по сравнению с результатами первичной (табл. 3).

Статистическая значимость различий исследуемых показателей между первичным и повторным тестированием наблюдается только в экспериментальной группе.

Таблица 2

Table 2

Распределение обследованных лиц с различной степенью выраженности депрессии и тревоги до и после курса применения ТМС, %

Distribution of patients with different levels of anxiety and depression disorders before and after TMS treatment, %

Степень, уровень Degree, level	Контрольная группа Control group		Экспериментальная группа Experimental group
	До / Before   \	После / After	До / Before	После / After
Шкала депрессии / Depression scale
Выраженная / Severe	70	50	60	–
Умеренная / Moderate	30	40	40	–
Легкая / Mild	–	10	–	20
Отсутствует / Absent	–	–	–	80
Шкала тревоги / Anxiety scale
Высокий / High	—	—	10	–
Средний / Moderate	100	70	90	–
Низкий / Low	—	30	—	100

Таблица 3

Table 3

Среднее значение показателей тревоги и депрессии в группах при первичной и повторной диагностиках (баллы) The average value of anxiety and depression indicators in the groups during primary and repeated diagnoses (points)

	Первичная диагностика Primary diagnosis		Повторная диагностика Repeated diagnosis
Шкала Scale	Контрольная группа Control group	Экспериментальная группа Experimental group	Контрольная группа Control group	Экспериментальная группа Experimental group
Тревога Anxiety	26,1	27,2	24,1 *	11,8 **
Депрессия Depression	21,6	22,7	20,1	7,0 **

Условные обозначения: * – p ≤ 0,01; ** – p ≤ 0,0001.

Note: * p ≤ 0.05; ** – p ≤ 0.0001.

Заключение

Полученные результаты свидетельствует о том, что транскраниальная магнитная стимуляция дорсолатеральной префронтальной коры головного мозга способствует уменьшению показателей тревоги и депрессии. Статистическая значимость результатов об эффективности применения ТМС при вышеуказанных расстройствах была подтверждена с помощью критерия Стьюдента, расчет эмпирических показателей производился с помощью языка программирования R.

В качестве возможного механизма действия ТМС можно предположить модуляцию активности нейронных сетей, связанных с регуляцией эмоций. Стимуляция ДЛПК, вероятно, оказывает влияние на активность лимбических структур, таких как миндалевидное тело и гиппокамп, играющих ключевую роль в формировании тревожных и депрессивных состояний.

Важно отметить, что исследование имеет ряд ограничений, включая небольшой размер выборки и отсутствие долгосрочного наблюдения за пациентами.

Дальнейшие исследования с большим количеством участников и длительным периодом наблюдения позволят более детально изучить эффективность и безопасность ТМС ДЛПК, а также определить оптимальные протоколы лечения для различных категорий пациентов. Полученные результаты подчеркивают перспективность ТМС как неинвазивного метода лечения тревожных и депрессивных расстройств и необходимость продолжения исследований в данном направлении.