Применение витаминов и минералов для уменьшения симптомов менопаузы после овариэктомии у женщин позднего репродуктивного возраста

Менопауза является естественным этапом жизни для женщин старше 45-50 лет, но признаки и выраженность симптомов, связанные с изменением гормонального баланса, индивидуальны. Все они существенно ухудшают самочувствие пациенток и являются причиной многих «возрастных» заболеваний. Более чем у 25% женщин менопауза наступает раньше времени в результате оперативного удаления яичников. Гистерэктомия с билатеральной овари-эктомией проводится почти половине оперируемых женщин в возрасте от 40 до 44 лет и в 80% случаев – пациенткам в возрасте от 45 до 54 лет [1, 2]. Отличительной чертой хирурги- ческой менопаузы или постовариоэктомичес-кого синдрома (ПОЭС) является выраженный вегетососудистый симптомокомплекс с ранним развитием метаболических изменений, возникающих у большинства больных. Выраженная манифестация расстройств диктует необходимость более детального подхода к их комплексной реабилитации, к выработке алгоритмов профилактики и коррекции симптомов, ухудшающих качество жизни [3, 4]. Зачастую такие клинические проявления требуют длительной медикаментозной поддержки, а также изменения уклада жизни, питания, физической нагрузки. Мировой опыт продемон- стрировал, что правильное применение и дозирование витаминов, пищевых натуральных добавок помогает справиться с симптомами менопаузы и может быть альтернативой заместительной гормонотерапии. Именно на этом базируются рекомендации комплексной терапии гипоэстрогенных состояний, вызванных как физиологическим угасанием репродуктивной функции, так и хирургической менопаузой.

На основании проведенного метаанализа, в который включены более 70 работ зарубежных и российских исследователей, можно констатировать, что в настоящее время нет серьезных причин для назначения гормонозаместительной терапии (ГЗТ) с целью временного облегчения симптомов менопаузы при легкой и средней степени тяжести нейровегетативной симптоматики, так как ГЗТ повышает риск развития рака молочной железы и сердечнососудистых заболеваний за счет тромбозов и инсультов [5], поэтому комплексное решение проблемы, обязательно включающее микронутриенты, физиотерапию, аутогенную тренировку, физкультуру, может являться первым этапом терапии симптомов менопаузы.

В исследованиях также установлено, что ранние симптомы менопаузы встречаются у 70-80% американских и европейских женщин, в то время как у японских – только в 20-25% наблюдений. Эти отличия позволяют предположить, что разница в рационе питания и культурных традициях может играть ведущую роль в патогенезе подобных расстройств [6]. Исключение гормональной функции гонад приводит к изменению многих метаболических компонентов (рис. 1). Возрастает роль экстрагонад-ного синтеза эстрогенов и андрогенов, влияющих на уровень эстрадиола, эстрона, тестостерона, кортизона и инсулина. Такая перестройка вызывает многокомпонентные изменения, требующие хороших адаптационных возможностей организма женщины.

Порочный круг менопаузы

Рис. 1. Схема патогенеза менопаузальных расстройств

После овариоэктомии концентрация фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови повышается на 37-й день после операции, а через 20-30 дней уровень их содержания становится в 7-10 раз выше, чем у женщин в репродуктивном возрасте, поэтому вегетососудистые и нервно-психи- ческие реакции развиваются уже к концу первой недели после операции и достигают полного развития спустя 4-6 нед. Механизмы развития вазомоторной дисфункции связывают с гипофизарным импульсным выбросом гормонов на фоне повышенной чувствительности гипоталамуса к недостатку эстрогенов, с вовлечени- ем центра терморегуляции. Психоэмоциональные симптомы, ухудшение когнитивных функций, депрессия будут развиваться независимо, на фоне импульсных изменений концентраций основных медиаторов ЦНС: норадреналина, адреналина, серотонина, ацетилхолина, дофамина. Так, адреналин вызывает тошноту; повышенный уровень серотонина – нервное напряжение, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания; дофамин, нарушая баланс всех трех аминов, приводит к нарушениям психики [7]. Адаптация организма к острым гормональным изменениям происходит спустя 8-12 мес. у 7580% пациенток, а у 20-25% патологические нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы сохраняются в течение 2-5 лет [8].

Таким образом, развитие клинической симптоматики будет тесно связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболическим равновесием в организме женщины; с дисфункцией гипофизарных и гипоталамических структур и скоростью перестройки нейроэндокринной системы на фоне выключения функции яичников. В этой ситуации для сохранения «правильных» биохимических процессов на клеточном уровне принципиально важно не допустить дефицита микронутриентов [9, 10], особенно у женщин, имеющих абсолютные или относительные противопоказания к назначению ГЗТ. Витамины, минералы и микроэлементы, которые обычно входят в пищевые добавки, являются неотъемлемой частью правильного питания. Они способны оказывать благотворное влияние на ЦНС и гипоталамо-гипофизар-ную систему, поэтому им принадлежит одно из ведущих мест в успешной коррекции как возрастной, так и посткастрационной овариальной недостаточности. Согласно рекомендациям ведущих мировых организаций (Управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарственными средствами США – FDA, Федеральный комитет по контролю за продуктами питания, лекарствами и косметикой США – FFDCA; Американская фармакопея – USP; Американское научное общество по изучению женского здоровья – WHI; комитет по практическим рекомендациям ВОЗ – WHO Practice Guidelines), специализирующихся в области охраны здоровья женщин, восполнение возрастного дефицита витаминов и минералов играет ключевую роль в коррекции гормональных и обменных процессов в среднем и старшем возрасте.

Цель нашего исследования: оптимизировать комплекс реабилитационных мероприятий после гинекологических операций у женщин пре- и менопаузального возраста.

В рамках поставленной цели изучена роль сбалансированного питания с минерально-ви-таминным комплексом Менопейс как при подготовке к операции, так и в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Минерально-вита-минный комплекс применяли у 43 больных миомой матки, эндометриозом, гиперплазией эндометрия, доброкачественными опухолями яичников за 2 нед. до и после операции, по 1 капсуле 2 раза в день.

Процесс подготовки к операции и восстановительный этап коррекции ПОЭС можно представить следующей схемой:

• •    подготовка к операции – беседа с врачом (достижение комплаенса) – предоперационная подготовка: витаминный комплекс 1 капсула 2 раза в день; при анемии (Hb <12 г/л) и уровне сывороточного железа <9 мкмоль/л – препараты железа (Фероглобин-В12).

• •    послеоперационный период: витаминный комплекс – 1 капсула 2 раза в день 2-4 нед., до купирования признаков ПОЭС. Затем больные продолжали принимать поливитамины в поддерживающей дозировке: 1 капсула 1 раз в день 3 мес. и далее.

Если признаки ПОЭС не уменьшались даже спустя 2-4 нед. на фоне приема витаминно-минерального комплекса, то пациентке индивидуально подбирали ГЗТ с продолжением приема нутриенов в поддерживающих дозировках: 1 капсула 1 раз в день в течение 3 мес. Характеристика пациенток представлена в табл. 1.

Самой распространенной причиной «хирургической менопаузы» являлась операция экстирпации матки с придатками, которая выполнялась у 60,5 и 76,7% пациенток. Это связано с тем, что вопрос об удалении яичников в преме-нопаузальном возрасте решался с точки зрения «онкологической настороженности»: при интраоперационных находках «кистозные изменения яичников», а также по настоянию женщины в возрасте старше 45 лет, имеющей неблагоприятный семейный анамнез рака. При этом возраст пациентки являлся весьма относительным критерием. По возможности мы старались сохранить яичник. В этом случае выполнялась частичная резекция яичников или односторонняя овариоэктомия. Не было ясности, когда у

Таблица 1

Характеристика	Группа I – витамины и минералы	Группа II (контроль)
Число больных	43	30
Возраст	42 ±5,6 лет (от 34 до 52 лет)	39,8 ±4,3лет ( от 29 до 48 лет)
Показания для операции: миома матки эндометриоз гиперплазия эндометрия и аденомиоз доброкачественные опухоли яичников	14 8 11 10	9 6 8 7
Эндокринная патология, компенсированные формы: заболевания щитовидной железы или сахарный диабет	3	4
Исходное ожирение или отклонения в липидном спектре крови	8	5
Средняя масса тела, кг	73,5 ± 7,1	69,8 ± 8,9
Объем операции: ЭМП* ЭМ с резекцией яичников миомэктомия с резекцией яичников НАМП**	26 (60,5%) 6 (13,9%) 4 (9,3%) 7 (16,3%)	23 (76,7%) 3 (10%) 1 (3,3%) 3 (10%)
*ЭМП – экстирпация матки с придатками **НАМП – надвлагалищная ампутация матки с придатками

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

этих пациенток разовьются эстроген-дефицит-ные состояния. В наших наблюдениях из 10 таких пациенток из группы I и 4 – из группы II проявились ранние признаки ПОЭС (35,7%), в то время как после овариоэктомии – у 74,6%. В целом у больных, принимавших нутриенты, ПОЭС развился в 60,5% наблюдений, а в группе без витаминопрофилактики – в 76,7% (р <0,05). Анализ проявлений ПОЭС по симпто-мокомплексам показал, что основными жалобами больных были нейровегетативные расстройства и психоэмоциональные нарушения, которые отмечались остро уже на первой послеоперационной неделе, то есть на 3-6-е сут. Острое начало было характерно для 83,7% больных. Метаболические нарушения обычно возникали в более поздний период, через 11,5 мес., а первые урогенитальные расстройства – спустя 2,5-3 мес. Преобладание нейрове-гетативных нарушений и раннее их проявление было характерно для больных обеих групп. Изучение степени тяжести симптомов (табл. 2), проведенное на основании вычисления ме- нопаузального индекса (МПИ), показало, что в 23,1% (группа I) и в 34,8% (группа II) наблюдений ПОЭС протекает тяжело. Число легких

Таблица 2

Оценка ПОЭС по степени тяжести

(шкала Купермана, 1959 г., в модификации Вихляевой, Уваровой, 1998 г.)

Степень выраженности ПОЭС Группа I -Менопейс Группа II (контроль) Легкая степень: < 35 баллов 5 (19,2%) 4 (17,4%) Умеренная степень: 35-58 баллов 15 (57,7%) 11 (47,8%) Тяжелая степень: > 58 баллов 6 (23,1%) 8 (34,8%) проявлений ПОЭС в двух группах мало различалось и составило 19,2 и 17,4%.

Клинической характеристикой особенностей проявлений ПОЭС у больных миомой матки, эндометриозом, опухолями яичников после хирургического лечения является раннее манифестирование и выраженные проявления психоэмоциональных, нейровегетативных и обменно-эндокринных синдромов. Психологические компоненты субъективного качества жизни находятся под влиянием специфических психических состояний самой пациентки и требуют как предоперационной подготовки, так и внимательного мониторинга в раннем послеоперационном периоде, поскольку такие больные подвержены субдепрессии и депрессии (90%).

К нейровегетативным расстройствам мы относили следующие симптомы: изменение артериального давления, головные боли, вестибу-лопатии, тахикардию, чувство жара, судоро-ги/онемение, симптом «гусиной кожи», стойкий дермографизм, сухость кожи или потливость, отечность, аллергические реакции, экзофтальм, повышенную возбудимость/сонли-вость, нарушение сна, приливы жара, приступы удушья, симпатоадреналовые кризы. Все симптомы в зависимости от интенсивности оценивались по 3-балльной шкале. Жалобы на утомляемость, снижение памяти, плаксивость/аг-рессию, изменение аппетита, навязчивые идеи, быструю смену настроения, изменение либидо были отнесены к психоэмоциональным изменениям, происходящим на фоне резкой эстрогенной недостаточности. Метаболические расстройства, такие как ожирение, тиреоидная дисфункция, сахарный диабет, гиперплазия молочных желез, мышечно-суставные боли, жажда, атрофия эпителия слизистых, были оценены через 1 и 3 мес. после операции. По общей сумме баллов, полученной при оценке нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических нарушений с использованием модифицированного менопаузального индекса (ММИ), мы определяли степень тяжести ПО-ЭС и его динамическое изменение. Результаты представлены в табл. 3.

Состояния высокой личностной тревожности (ЛТ) с преобладанием ситуативной (СТ) в контрольной группе выявлялись чаще (60%), чем у больных, принимавших витаминную поддержку (27,9%) (р <0,05). Депрессия также чаще наблюдалась в группе контроля 90%, чем у больных, получавших предоперационную витаминотерапию 74% (р ?0,001). Анализ динамического наблюдения за пациентками с ней-ровегетативными расстройствами ПОЭС показал, что положительный эффект от нутриентов составил 41,9%, в то время как в контрольной группе всего 10%. В группе витаминно-минеральных комплексов у больных полностью прекратились судороги и боли в конечностях, не беспокоили кардиалгии – возможно, это было связано с восполнением макроэлементов. Также достигнут положительный эффект по другим симптомам: уменьшилась частота приливов на 80%, головные боли – на 66,7%, улучшился сон у 40% пациенток, работоспособность – у 75%, настроение – у 90,6% больных. Таким образом, отмечена выраженная положительная динамика по купированию нейровеге-тативных расстройств в группе больных, принимавших поливитамины, хотя тенденция к затуханию таких симптомов прослеживалась и в контрольной группе. Наиболее сложной оказалась оценка метаболических нарушений как предикторов инсулинорезистентности у больных после овариоэктомии. Индекс массы тела (ИМТ) в группах на момент включения в исследование отличался от росто-весовых данных через 3 мес. после операции. В частности в группе I число пациенток с избыточной массой тела увеличилось на 16,3%, а в группе II – на 26,7%. У всех был изменен липидный спектр сыворотки крови, повышены уровни триглицеридов, холестерина и ХС-ЛПНП. Развитие дислипидемий различалось по группам на достоверном уровне (р <0,05).

Наиболее важным эндокринным эффектом ожирения является повышение базального уровня инсулина крови, так как жир меняет секрецию и чувствительность к инсулину, создавая предпосылки для тесной связи инсули-норезистентности, гормональных и метаболических нарушений между собой. Такие нарушения в результате проведенного хирургического лечения со временем нарастали и в большей степени зависели от образа жизни пациентки, ее двигательной активности, калорийности и режима питания. Также со временем в обеих группах появились признаки урогенитальных расстройств в виде дизурических симптомов, сухости или зуда, болей во влагалище и связанной с ними диспареунии. У этих пациенток имелись ультразвуковые признаки локального нарушения влагалищного кровотока.

Таблица 3

Клинические проявления ПОЭС у оперированных гинекологических больных в послеоперационном периоде

Проявления ПОЭС	Группа I - Менопейс			Эффект	Группа II (контроль)		Эффект
	К концу 1 -й нед. после операции	Через 1 мес.	Через 3 мес.		К концу 1-й нед. после операции	Через 1 мес.
Всего больных	43 (100%)	43 (100%)	43 (100%)	43 (100%)	30(100%)	30 (100%)	30 (100%)
Число больных без клинических признаков ПОЭС	17 (39,5%)	27 (62,8%)	35 (81,4%)	Положите льный у 18 (41,9%)	7 (23,3%)	10 (33,3%)	10%
Число больных с клиническими признаками ПОЭС	26 (60,5%)	16(37,2%)	8 (18,6%)		23 (76,7%)	20 (66,7%)
Нейровегетативный симптомокомплекс
Раздражительность, тревога, ажиатированность	12 (46,1%)	4	4	66,7%	18(78,2%)	14	22,2%
Головные боли, головокружения	6 (23%)	3	2	66,7%	12 (52,1%)	8	33,3%
Судороги и боли в конечностях	3 (11,5%)	0	0	100%	8 (43%)	3	62,5%
Приливы,потливость (гипергидроз)	15 (57,6%)	6	3	80%	23 (100%)	20	13,1%
Нарушение сна	5 (19,2%)	4	3	40%	14 (60,8%)	11	21,4%
Тахикардия, экстрасистолы на ЭКГ	11 (42,3%)	5	3	72,7%	19 (82,6%)	8	57,9%
Атипичная форма (кардиалгии или симпатоадреналовый криз)	3 (11,5%)	0	0	100%	2 (8,6%)	1	50%
Психоэмоциональный симптомокоплекс
Быстрая утомляемость, сонливость, снижение памяти	8 (30,7%)	3	2	75%	11 (47,8%)	8	27,3%
Изменение аппетита, навязчивые идеи	2 (7,6%)	0	0	100%	4(17,3%)	2	50%
Слезливость/вспыльчиво сть агрессия	9 (34,6%)	2(11,7%)	0	100%	8 (34,7%)	4	50%
Выявлены депрессивные расстройства, опрос по шкале Гамильтона	32 (74,4%)	7	3	90,6%	27 (90%)	18	33,3%
Метаболический симптомокомплекс
Ожирение, прибавка веса	0	7	7	Отр. у 16,3%	0	8 (26,7%)	Отр. у 26,7%
Мышечно-суставные боли	5 (19,2%)	2	3	40%	4(17,3%)	4	Без изменений
Урогенитальные расстройства	0	0	6	Отр. 13,9%	0	3 (15%)	Отр. 15%

Обсуждение

Полученные результаты позволяют предположить наличие стойких эндокринно-метаболических нарушений в результате проведенного хирургического лечения. При этом у больных после приема витаминного комплекса ПО-ЭС встречался на 16,7% реже и протекал в более легкой форме, имея выраженные симптомы только у 23% больных, а при динамическом контроле прослеживалась тенденция к улучшению психоэмоционального состояния.

Таким образом, у пациенток после проведенного комплекса реабилитационных мероприятий, включающих витаминные комплексы, уже в раннем послеоперационном периоде наблюдалось снижение уровня вегетососудистых и тревожно-депрессивных расстройств почти в

50% случаев, что отразилось в повышении качества жизни пациенток, оцененного по шкале EORTC QLQ-OV 30 через 3 мес. после операции. Все пациентки отметили огромную роль предоперационной беседы с врачом, разъяснения проявлений ПОЭС с последующей витаминотерапией для создания ролевого и эмоционального комплаенса. Такой подход может быть полезен для индивидуализации ведения пациенток с ПОЭС в условиях женских консультаций и поликлиник. Хотелось бы подчеркнуть, что для достижения максимального эффекта от комплексной терапии, ее продолжительность должна составлять не менее 1 года, тогда как купирование или нивелирование климактерических жалоб при микронутриентной терапии наблюдается уже в течение первых месяцев.