Принципы правового регулирования трансплантологической деятельности в Российской Федерации

В конце прошлого столетия клиническая медицина вышла на качественно новый уровень своего развития. Трансплантология стала методом лечения, позволившим излечивать считавшиеся ранее неизлечимыми заболевания, породила принципиально новые общественные отношения. На первых порах развития трансплантологии никакого правового регулирования данной отрасли медицинской деятельности не существовало, врачи руководствовались нравственными убеждениями, моральными установками, общими принципами осуществления медицинской практики. Несмотря на активное развитие данной отрасли, на появление законодательной базы, регулирующей существующие общественные отношения, трансплан-тологическая деятельность и по сей день сопряжена со множеством правовых и морально-этических вопросов, при решении которых медикам приходится обращаться к истокам правового регулирования -принципам трансплантологической деятельности.

В рамках данной статьи нам представляется необходимым подробно проанализировать основополагающие начала транс-плантологической деятельности, исследовать их отражение в правовом пространстве Российской Федерации.

Действующий в России Закон о трансплантации [1] не содержит никакой специальной статьи, в которой были бы перечислены все принципы, заложенные в основу правового регулирования отношений, составляющих его предмет, что, на наш взгляд, является существенным упущением, так как данные принципы приходится выискивать в целом ряде законодательных актов.

Говоря о доктринальных подходах к определению принципов правового регулирования трансплантологической деятельности необходимо принимать во внимание как общие принципы, распространяющиеся на все направления деятельности медицины, так и на специфические, действующие исключительно в области трансплантации органов и (или) тканей человека.

К первой группе мы можем отнести принципы допустимого вреда, уважения и соблюдения прав пациента, а также принцип коллегиальности. Это базовые принципы, на которых строится вся медицинская деятельность и рассматривать их мы будем именно в контексте деятельности по пересадке органов и (или) тканей человека. Ко второй же группе, группе специфических, присущих исключительно трансплантологии принципов, принято относить принцип соблюдения очередности согласно «листу ожидания», принцип декоммерциализации трансплантологии и принцип интеграции в международные трансплан-тологические сообщества.

Итак, говоря об общих принципах, распространяющихся на все направления деятельности медицины, необходимо отметить такой основополагающий принцип, как принцип допустимого вреда, который нашёл своё закрепление в отечественном законодательстве в статье 1 Закона РФ от 22.12.1992 N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Также в подкрепление этого принципа существует статья 13 этого же федерального закона, предусматривающая, что «у живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья».

В ходе анализа принципа допустимого вреда мы можем выделить два аспекта:

• 1)    соблюдение приоритета интересов донора;

• 2)    определение критериев допустимости трансплантации в отношении реципиента.

В трансплантологической области, особенно в той её сфере, которая касается трансплантации от живого донора, не представляется возможным абсолютизация основополагающего принципа медицинской деятельности «не навреди» – пересадка органов и (или) тканей всегда сопряжена с риском и определенными негативными последствиями. Организму живого донора в любом случае причиняется вред, фактически лечение реципиента осуществляется за счет сознательного ухудшения состояния здоровья другого, абсолютно здорового человека, что влияет не только на физическое состояние донора, но и на психологическое, являясь поводом для причинения психологической травмы. Поэтому одной из первостепенных задач медицинских работников является минимизация причиняемого донору вреда, выявление допустимого, разумного соотношения риска и пользы от производимой операции, при котором лечение, направленное на пользу реципиенту, не должно вредить донору в равной или же большей степени.

Что же касается аспекта критериев допустимости трансплантации по отношению к реципиенту, то здесь первоначально нужно ориентироваться на состояние здоровья самого пациента. Трансплантация должна быть допустима только тогда, когда она является единственно возможным, безальтернативным методом лечения больного. Критерии определения пределов допустимости трансплантации по отношению к реципиентам в своё время предложил И.И. Горелик – он предлагал использовать в качестве таковых принципы пропорциональности целей («чем больше значение поставленной цели, тем выше степень допускаемого риска») и минимального риска («неудача лечения, даже случайная, не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь») [2]. В совокупности все вышеперечисленные положения являются содержанием принципа допустимого вреда. Таким образом, можно сказать, что доктринальный принцип допустимого вреда является законодательно закрепленным.

Относительно принципа уважения и соблюдения прав пациента можно сказать, что он берет своё начало от основных прав пациента – например, таких закрепленных Конституцией РФ [3] прав, как право на жизнь (ст. 20), право на личную неприкосновенность (ст. 22), исключающее принудительное воздействие на человека, под которым ряд исследователей подразумевают «воздействие на человека как в физическом, так и в психическом смысле» [4], право на получение квалифицированной медицинской помощи (ст. 41), а также прав, предусмотренных федеральными законами: право на получение полной, достоверной и компетентной информации по вопросам своего заболевания [5, ст. 22], право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну (ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:), недопущение разглашения сведений о доноре и реципиенте (ст. 14 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека»). Также законодательством предусмотрен механизм правовой защиты при разглашении сведений о проведенной операции. Так, Кодекс об административных правонарушениях содержит ст. 13.14 о разглашении информации с ограниченным доступом, а Уголовный кодекс РФ – ст. 137 (нарушение неприкосновенности частной жизни). Закон N 4180-1 предусматривает ответственность медицинской организации за вред, нанесенный здоровью реципиента, связанный с нарушением условий и порядка изъятия органов и (или) тканей либо условий и порядка трансплантации в виде имущественного возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью реципиента, в рамках гражданского законодательства. Исходя из всего вышеперечисленного, мы можем заявить о том, что принцип уважения и соблюдения прав пациента подкрепляется целым рядом статей различных нормативных правовых актов: Конституцией РФ, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека», следовательно, воплощен в законодательстве Российской Федерации.

Принцип коллегиальности при принятии решений заключается в том, что наиболее сложные вопросы, связанные с процедурой установления диагноза, способов лечения, особенно сложных методик лечения, должны решаться консилиумом врачей. В Российской Федерации данный принцип закреплен в статье 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также косвенно в статье 5 Закона РФ от 22.12.1992 N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Исходя из совокупности всего вышеперечисленного, мы приходим к закономерному выводу о том, что общие принципы, распространяющиеся на все области медицины, в том числе и на трансплантологи-ческую деятельность, в том или ином виде представлены в нормативных правовых актах Российской Федерации.

Теперь же перейдем к рассмотрению специфических, присущих исключительно трансплантологии принципов.

Принцип соблюдения очередности Законом «О трансплантации органов и (или)

тканей человека» не закреплен. В данном нормативном правовом акте отсутствует даже косвенное упоминание о подобном принципе. Однако же нельзя сказать, что данный принцип вообще не учитывается в отечественной правовой действительности – так, например, о нём вскользь говорится в распоряжении Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 августа 2014 года № 672-р [6]. Существуют Национальные клинические рекомендации по формированию и ведению листа ожидания трансплантации трупного органа, а так же алгоритму подбора оптимальной пары донор-реципиент, утвержденные решением Координационного Совета общероссийской общественной организации трансплантологов «Российское трансплантологическое общество» от 15 декабря 2015 года [7], где также упоминается принцип соблюдения очередности, но это просто рекомендации, не имеющие юридической силы.

Разбирая принцип соблюдения очередности по «листу ожидания» представляется необходимым заострить внимание на том, что же из себя представляет данный «лист ожидания». Так, «лист ожидания» является ничем иным, как списком пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. При появлении донорского органа его биологические данные сравниваются с биологическими параметрами пациентов, находящихся в листе ожидания, впоследствии чего данный орган достается тому, кому он наиболее подходим по критериям совместимости. С медицинской точки зрения данный принцип является вполне справедливым и целесообразным, так как способствует снижению вероятности отторжения донорского органа. На практике данный принцип подкрепляется также критериями ургентности реципиента (критического состояния здоровья – для таких пациентов операция должна быть безотлагательной), очередность постановки на учёт – в случае, если два пациента, находящихся в критическом состоянии и при этом обладающих примерно равнозначной иммунологической совместимостью пары донор- реципиент, претендуют на один и тот же донорский орган, то предпочтение отдается тому пациенту, который был поставлен на учет ранее. Принцип соблюдения очередности согласно «листу ожидания» является гарантом равенства пациентов вне зависимости от их социального положения, уровня дохода и прочих критериев. Видится необходимым особо подчеркнуть, что такой принцип предусмотрен проектом федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации» [8], что является несомненным достоинством данного законопроекта. Таким образом, мы можем говорить о том, что на данный момент должного нормативного закрепления принцип соблюдения очередности по «листу ожидания» удостоен не был, что, на наш взгляд, является существенной недоработкой законодательства.

Принцип декоммерциализации пересадок органов и (или) тканей нашёл своё отражение в статье 15 Закона РФ от 22.12.1992 N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека», где прямо закрепляется недопустимость продажи органов и (или) тканей человека, а также статьей 1 этого же самого закона, в которой прописано, что «органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». Данный принцип предполагает строгий запрет возмездного характера отношений при трансплантации органов и (или) тканей, направлен на обеспечение равенства, также особо подчеркивает гуманистические начала донорства, определяя его как добровольное самопожертвование ради спасения жизни другого человека, носящее бескорыстный характер.

В преамбуле Закона РФ от 22.12.1992 N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (нормативное содержание которой большинством правоведов не признается) говорится о том, что трансплантация должна осуществляться в соответствии с «гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки». Принцип интеграции в международные трансплантологиче-ские сообщества направлен на обеспечение гармоничного взаимодействия национальной и международной систем донорства в целях развития здравоохранения, медицинской науки и техники, фармации для сохранения, восстановления и улучшения здоровья населения. Во исполнение данного принципа Российской Федерацией заключен целый ряд соглашений с другими странами, например Межправительственное Соглашение стран СНГ о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (Минск, 26 июня 1992 г.) [9], Соглашение о международной системе по сотрудничеству в области трансплантации почек «Интертрансплант» [10] и другие. Также о влиянии международно-правовой составляющей упоминается в статье 7 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека», гласящей, что «если международным договором, в котором участвует Российская Федерация, установлены иные правила, то действуют правила международного договора». Данное положение подводит нас к мысли о теоретической возможности международного сотрудничества в области трансплантологии.

Российская Федерация, к сожалению, не входит в число стран-лидеров по проведению операций по пересадке тканей и (или) органов. Для наглядности, за один только 2019 год в мире, согласно данным GODT (Global Observatory on Donation and Transplantation) [11], было произведено 143828 операций по трансплантации, из которых на долю Российской Федерации приходится всего 2429 операций. Неутешительная статистика приводится также и в международном регистре донорства и трансплантации органов (International Registry in Organ Donation and Transplantation) [12] – так, проанализировав отчет от июня 2020 года, мы можем умозаключить, что Российская Федерация занимает отнюдь не лидирующие позиции в области трансплантологии.

Согласно мнению директора национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусствен- ных органов имени академика В.И. Шумакова Сергея Готье «трудности развития системы донорства и трансплантации органов можно объяснить низкой информированностью населения, потребностью в подготовленных специалистах, а также отсутствием единой государственной системы координации донорства и трансплантации» [13, с. 9]. Необходимость совершенствования законодательной базы и приведения её в соответствие с между- народными стандартами относительно организационных вопросов проведения трансплантации органов и (или) тканей в РФ также отмечают А.В. Мартынов и М.Д. Прилуков [14], а также ряд других исследователей.

Так, к числу факторов, препятствующих активному развитию трансплантологии в РФ, можно отнести: несовершенство правовой базы, острую нехватку донорского материала, суеверный страх населения пе- ред данной областью медицинской деятельности, продиктованный, в первую очередь, отсутствием должного информирования населения, невыработанной системой пропаганды донорства.

Исходя из всего вышеперечисленного, становится очевидно, что в Российской Федерации уже давно назрела объективная необходимость изменения имеющегося правового регулирования трансплантологии, принятия нового нормативного пра- вового акта, регулирующего отношения в данной области, который положил бы конец всем недочетам и разночтениям, поскольку, на данный момент, мы наблюдаем явное несоответствие прописанных норм правовой действительности, отсутствие научно-обоснованной пропаганды донорства и, как следствие, низкий уровень развития данного перспективного метода лечения в отечественной медицине.