Проблема периоперационного прогнозирования гнойных осложнений эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Часть II (обзор литературы)

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) после эндопротезирования суставов (ЭС) развивается у 2–8 % пациентов. При этом глубокие нагноения отмечаются в 0,2–5 % случаев [1, 2]. Пе- рипротезная инфекция (ППИ) суставов является разрушительным осложнением, которое может сопровождать ЭС и приводить к серьезным последствиям для здоровья пациента [3]. Сравнивая показатели смерт-

ности пациентов, авторы отмечают худший прогноз для больных с ППИ, чем у пациентов с диагнозом рак простаты, молочной железы, лимфомы Ходжкина и ряда других распространенных злокачественных новообразований [4, 5]. Неблагоприятным фоном для появления ИОХВ являются несвоевременно выявленные или неэффективно санированные очаги хронической инфекции, наличие инородного тела, нестабильность эндопротеза, ишемия тканей в области имплантата, вследствие этого снижение бактерицидных свойств парапротезной тканевой жидкости [6]. Исследователи рассчитали среднее время установки диагноза инфекции после ЭС – 12,2 месяца, медиану времени с момента ЭС до удаления имплантата из-за инфекции, она составила 18,5 месяцев, в то время как для всех других осложнений в совокупности – 50,5 месяцев. Ревизи-

МАТЕРИАЛЫ

Поиск литературных источников проводился в открытых электронных базах данных научной литературы PubMed, eLIBRARY, Scopus, Dimensions. Глубина поиска – 30 лет. Поиск осуществлялся с использованием ключевых слов, на русском и английском онное вмешательство по поводу септических осложнений после первичной артропластики выполняется в среднем через 25,7 месяца [7].

Несмотря на то, что эта постоянная угроза развивается нечасто, она подрывает положительный результат в целом хорошо зарекомендовавшего себя хирургического вмешательства. Более полувека проблема ИОХВ преследует ортопедическое сообщество и стимулирует исследователей к поиску возможностей прогнозирования и минимизации рисков развития этого грозного осложнения ЭС [5, 8].

Цель . Настоящий обзор является продолжением [9] систематизации информации о потенциально модифицируемых факторах риска гнойных осложнений эндопротезирования тазобедренного (ЭТБС) и коленного суставов (ЭКС) и возможностях влияния на них.

И МЕТОДЫ языках: эндопротезирование ТБС (hip arthroplasty), эндопротезирование КС (knee arthroplasty), ППИ (periprosthetic infection), ИОХВ (surgical site infection), прогнозирование (forecasting), факторы риска (risk factors).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В настоящем обзоре уделено внимание потенциально модифицируемым факторам риска ИОХВ/ППИ.

Соматическая патология

Несомненно, что неблагоприятным фоном для предстоящей артропластики являются сопутствующие заболевания пациента. Например, сахарный диабет (СД) – известный независимый фактор риска развития ППИ [10–12]. Больные СД и пациенты с гипергликемией имеют риск худшего заживления ран на фоне патофизиологических реакций, связанных со снижением проницаемости сосудистой стенки, нарушением доставки кислорода и ухудшением окислительно-восстановительных реакций, адгезией нейтрофилов, хемотаксисом и фагоцитозом иммунных клеток, изменением ответов антител и белков комплемента и внутриклеточной бактерицидной активности, нарушением защиты от бактерий [13]. Отмечено, что у 1,2–12 % пациентов с СД после ЭС возникают осложнения, связанные с послеоперационной раной [14]. В том числе, повышенный уровень глюкозы может увеличить образование биопленок [15]. CД – одно из наиболее распространенных заболеваний во всем мире, прогнозируется, что к 2035 году число больных СД возрастет до 592 миллионов человек [16]. С каждым годом увеличивается число пациентов с СД, подвергающихся ЭС, поскольку эта патология значительно увеличивает риск развития тяжелого остеоартрита [11, 17]. По данным авторов, частота встречаемости СД среди пациентов, подвергшихся ЭС, составляет 12,2 % [11]. При этом ППИ развивается у 2,19 % пациентов с диабетом после ЭКС и у 1,59 % после ЭТБС, по сравнению с частотой инфекции 0,48 % и 0,66 %, соответственно, у пациентов без диабета [18]. Авторы сравнили неконтролируемый СД, контролируемый СД и пациентов, не страдающих СД, и обнаружили, что существует значительно повышенный риск развития ППИ в случае, когда диабет не кон- тролировался должным образом [скорректированное ОШ = 2,28; 95 % ДИ 1,36–3,81; p = 0,002] [19].

Учитывая, что системная ревматическая патология влияет на изменения всего костно-мышечного аппарата, в том числе суставов – с развитием вторичного остеоартрита, в этой когорте пациентов всегда есть больные с показаниями для артропластики. Наиболее тяжелая и чаще встречаемая нозология с деструктивным поражением суставов и нарушением их функции характерна для ревматоидного артрита (РА). Отмечено, что около 5 % пациентов с показаниями для ЭС имеют эту патологию [20]. Исследователи установили, что РA является независимым фактором риска развития ППИ, при этом частота инфекции выше у пациентов с РA по сравнению с пациентами без РA [18, 21, 22]. Предрасполагает к этому как само заболевание и сопутствующие состояния, так и иммуносупрессивная терапия [23], включающая глюкокортикостероидные средства (ГКС) и модифицирующие болезнь базисные противовоспалительные препараты (БПВП), такие как азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид и другие, ингибирующие продукцию фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) или интерлейкина 6 (IL-6) [24, 25]. На фоне терапии этими препаратами происходит целенаправленное подавление иммунитета и, как следствие, нарушение регенераторных способностей тканей с увеличением частоты ИОХВ/ППИ [26]. В литературе продолжается дискуссия по поводу алгоритмов ведения пациентов с РА в периоперационном периоде ЭС. Даже применение такого известного препарата как метотрексат продолжает обсуждаться с точки зрения двух позиций: продолжение терапии метотрексатом в периоперационном периоде увеличивает частоту ППИ vs продолжение терапии метотрексатом в периопераци-онном периоде не влияет на частоту ППИ [27]. B своем исследовании Carpenter с соавт. продемонстрировали, что отмена метотрексата на неделю до и после опера- ции значительно снизила риск ППИ у пациентов с РА, перенесших плановую артропластику [28]. А. Grennan с соавт. сообщили, что пациенты, продолжающие лечение метотрексатом, показали значительно меньшую частоту ППИ по сравнению с пациентами, которые прекратили прием метотрексата на две недели до и после операции, следовательно, можно предположить, что лечение метотрексатом не следует прекращать у пациентов с РА до плановой артропластики [29]. И все же, хотя в литературе нет единого мнения о прекращении противоревматической терапии перед ЭС, по мнению экспертов Американского колледжа ревматологии и Британского общества ревматологов, рекомендуется воздерживаться от приема ингибиторов TNF-α во время артропластики [4, 30, 31]. Также Международная консенсусная группа по ППИ суставов рекомендовала прекратить прием БПВП перед плановой артропластикой сустава и разработала график прекращения приема различных иммунодепрессантов [4, 32].

Часто регистрируемая в послеоперационном периоде вследствие кровопотери острая геморрагическая анемия, определяемая при уровне гемоглобина менее 12 г/дл у женщин и менее 13 г/дл у мужчин, встречается в 15–33 % случаев артропластик крупных суставов [32]. Установлено, что пациенты с предоперационной анемией имеют больший риск развития ППИ [10, 12, 21]. Многофакторный анализ, проведенный M. Greenky с соавт., показал, что риск ППИ в 2,2 раза выше у пациентов с анемией, чем у пациентов без анемии (р < 0,01), определяя предоперационную анемию как независимый фактор риска ППИ [33]. К сожалению, в литературе ограниченное количество источников, описывающих патофизиологическую связь между предоперационной анемией и повышенным риском ППИ. Прослеживаются данные о большей вероятности получения периоперационной гемотрансфузии аллогенной крови пациентами с предоперационной анемией, что может быть связано с увеличением ППИ [34, 35]. На этапе подготовки пациента к оперативному вмешательству устанавливается причина анемического синдрома, проводится коррекция статуса до достижения пороговых показателей [36–38]. Как вариант предоперационной модификации анемии рассматривается, несмотря на финансовые затраты, предоперационное назначение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, что может снизить потребность в переливании крови в периоперационном периоде, а, следовательно, и риск развития ППИ [38, 39].

Серьезные заболевания печени связаны с более высокой частотой осложнений после ЭС. Цирроз печени, вирус гепатита B (HBV) являются независимыми прогностическими факторами ППИ [40–42]. По всей вероятности, повышенный риск инфекции имеется на фоне хронической анемии, а также интраоперационных и послеоперационных кровотечений. Предлагаемые механизмы развития инфекционных осложнений включают перемещение бактерий из кишечника, дисфункцию полиморфно-ядерных лейкоцитов, дефицит комплемента и нарушение функции ретикулоэндотелиальной системы [43]. Исследователи показали результаты чрезмерной активации провоспалительных цитокинов – IL-6 и TNF-α у пациентов с циррозом после ЭС [44, 45]. T. Deleuran с соавт. отметили больший риск ППИ в течение года после артропластики у пациентов с патологией печени, чем в контрольной группе (3,1 % (ДИ: 1,6–5,2) против 1,4 % (ДИ: 1,3–1,4)) [46]. В своем исследовании L.A. Poultsides с соавт. расценили коморбидное заболевание печени пациентов, перенесших ЭТБС/ЭКС, как самый сильный предиктор ППИ, увеличивающий вероятность этого осложнения в 2,5 раза [47], при этом P.H. Hsieh с соавт. подчеркнули, что ППИ у пациентов с циррозом после ЭТБС трудно купировать [48]. Есть и иная точка зрения, касающаяся отсутствия зависимости между циррозом и ППИ [49]. S.J. Kuo с соавт. сообщили о значительно более высоком риске развития ППИ через 0,5–1 год после ЭКС у мужчин с HBV по сравнению с мужчинами без HBV – в 18,7 раза, а более 1 года после операции – в 4,80 раза. Авторы рекомендуют обсуждать риск ППИ с мужчинами-носителями HBV до операции ЭКС [41].

Пациенты с остеоартритом в сочетании с серьезными сердечнососудистыми заболеваниями, как правило, относятся к старшей возрастной группе, они могут иметь проблемы с заживлением послеоперационной раны и, следовательно, подвержены более высокому риску инфицирования [50]. Несколько авторских коллективов демонстрировали результаты исследований пациентов с кардиоваскулярной патологией и послеоперационной ППИ [10, 12, 50, 51]. Представлен следующий список патологических состояний с возможным развитием послеоперационных гнойных осложнений в этой группе пациентов: застойная сердечная недостаточность (HR = 1,28), заболевания периферических клапанов (HR = 1,13), пороки клапанов (HR = 1,15) и нарушения легочного кровообращения (HR = 1,42) [10]. Исследователи сообщили, что также фибрилляция предсердий и инфаркт миокарда являются независимыми сопутствующими факторами, связанными с более высоким риском ППИ, по причине терапии нарушений гемостаза агрессивными антикоагулянтами и возможным кровотечением на этом фоне с дальнейшим присоединением инфекции [50]. Так, Американский колледж врачей в области торакальной медицины рекомендует пациентам с фибрилляцией предсердий прием высоких доз аспирина или вар-фарина. Авторы указали на более значительную распространенность ППИ – в 9 раз выше у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии (5,6 % против 0,62 %; p = 0,02). Для адекватной предоперационной подготовки и минимизации риска ППИ пациенты совместно с врачами-кардиологами работают над оптимизацией антикоагулянтной терапии, ориентируясь на уровень международного нормализованного отношения [52].

В то же время, так называемые кардиоваскулярные риски (анемия, хроническое воспаление, ок-сидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и др.) ассоциируются и с прогрессирующей дисфункцией почек. Признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек – у 36 % лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции почек – в 16 % случаев, а при наличии сердечнососудистых заболеваний частота возрастает до 26 % [53]. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – нарастающая проблема во всем мире. Пациенты, страдающие ХПН, на начальном этапе получают лекарственные препараты, а в перспективе многим из них требуется гемодиализ или трансплантация почки [54]. Больные, длительно получающие гемодиализ, часто подвержены развитию артропатии суставов по причине внутрисуставного и параартикулярного отложения амилоида β2-микроглобулина [54]. Кроме того, эти пациенты после трансплантации почек получают пожизненную ГКС и иммуносупрессивную терапию, а также имеют более высокий риск развития аваскуляр-ного некроза головки бедренной кости [55]. На фоне эрозивного остеоартрита, остеонекроза значительному числу пациентов с ХПН требуется ЭС в 5–6 раз больше, чем населению в популяции в целом [55, 56].

Исследователи сообщают, что пациенты с ХПН также подвержены большему риску развития ППИ (HR = 1,38 после ЭКС) [10, 54, 55]. При этом риск инфекции, возможно, выше примерно в 2–3 раза у пациентов, находящихся на гемодиализе, чем у пациентов с ослабленным иммунитетом после трансплантации почки [55, 57]. Отмечено, что обе эти когорты показали повышенную частоту ППИ по сравнению с пациентами без ХПН [55, 57]. Точную причину этого повышенного риска еще предстоит определить, но, вероятно, она многофакторная. Множественные фоновые заболевания у этих пациентов могут многофакторно в комбинации способствовать увеличению частоты ППИ [38, 55]. Несомненно, иммуносупрессивный характер терапии, связанной с трансплантацией почек и гемодиализом, может повысить восприимчивость организма к инфекции [55, 58]. Тем не менее, другие исследователи предполагают обратное, сообщая об отсутствии повышенного риска ППИ у пациентов с трансплантацией почек после ЭС [59, 60]. Учитывая потенциальную опасность антибактериальной терапии для пациентов с ХПН, требуется особый контроль профилактики и лечения инфекционных осложнений артропластики [54].

Вопрос влияния инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в качестве источника для развития ППИ является спорным. Например, C-H. Park с соавт. не нашли связи между этими двумя локализациями инфекций [61]. Другие авторы, наоборот, подтверждают ИМП как фактор риска ППИ [62, 63]. А C.Wanga с со-авт. на основе систематического обзора и метаанализа выявили значительное повышение риска ППИ у пациентов с ИМП, в сравнении с контрольной группой пациентов без ИМП (ОР = 3,17; 95 % ДИ, 2,19–4,59), а микроорганизмы ИМП и ППИ были одинаковыми у одного и того же пациента, в том числе Enterococcus faecalis и Pseudomonas, что может свидетельствовать о гематогенном пути инфицирования сустава из мочеполового тракта [64]. Было бы правильнее разделять симптоматическую ИМП и бессимптомную бактериурию, поскольку их причинное влияние на ППИ достаточно разное [65]. По всей видимости, своевременное и соответствующее лечение симптоматических ИМП у этой группы пациентов может иметь важное значение для предотвращения ППИ [63]. О бессимптомной форме инфекции продолжим далее в части оценки лабораторных показателей.

Пациент имеет риск развития гнойных осложнений в 2,3 раза выше при наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами (ОР = 2,28, 95 % ДИ 2,14–2,43) [66], вероятно, по причине более высокой частоты сопутствующей патологии. C.A. Lin с соавт. отметили, что ВИЧ не был независимым фактором риска осложнений при ЭТБС/ ЭКС [67]. У компенсированных пациентов с ВИЧ, получающих активную антиретровирусную терапию, после оптимизации по общему статусу, включающему недостаточное питание, заболевания почек и печени, количество лимфоцитов кластера CD4 и вирусную нагрузку, степень риска снижается и становится сопоставима с ВИЧ-отрицательными пациентами [68–70]. В настоящее время в связи с применением высокоактивной антиретровирусной терапии (HAART) «изменилось лицо» этого заболевания, и пациенты могут жить в течение многих десятилетий. В то же время ВИЧ и HAART являются также факторами риска развития отрицательного метаболизма костной ткани: остеонекроза, остеопении и остеопороза. Следовательно, востребованность в тотальном ЭС у ВИЧ-инфицированных пациентов будет расти. В настоящее время продолжает изучаться влияние современных методов лечения ВИЧ на уровень ППИ. В системном обзоре M.A. Enayatollahi с соавт., включавшем 25 исследований, изучены показатели ППИ после первичной тотальной артропластики у ВИЧ-инфицированных пациентов с гемофилией и без нее, а также данные о проведении HAART во время артропластики. При наличии ВИЧ частота ППИ составила 2,28 %, при сочетании ВИЧ с гемофилией – в 4,8 раза больше – 10,98 % (р < 0,0001) [69].

Несмотря на то, что патофизиология связи депрессии и ППИ неизвестна, Bozic с соавт. определили депрессию как независимый фактор риска ППИ (HR = 1,28) [10]. Известно, что депрессия оказывает прямое влияние на иммунную систему, делая пациентов более восприимчивыми к инфекции [4]. Наряду с этим, депрессия и психоз могут быть связаны с недоеданием и последующей необходимостью послеоперационной аллогенной гемотрансфузии, которые являются отдельными факторами риска ППИ [10, 71]. Учитывая данные о более высоком риске развития ППИ у пациентов в состоянии депрессии, разумно интегрировать оценку депрессии в протокол медицинского обследования перед плановой операцией ЭС и в случае прогнозируемого неблагоприятного исхода отложить хирургическое вмешательство до состояния хорошо управляемой депрессии [4, 72].

Исследователи выявили, что у пациентов с остеоартритом риск гнойных осложнений пропорционально увеличивается при наличии двух или более сопутствующих заболеваний – с респираторными и другими инфекциями, СД, анемией, психическими и скелетномышечными сопутствующими патологиями, а при РА минимум одного сочетания достаточно для развития этого осложнения (р < 0,001) [73].

Эксперты заключают о необходимости дальнейшего изучения фоновой патологии, возможно, связанной с риском развития гнойной инфекции, такой как аффективные расстройства, депрессия и тревожность, специфические генетические факторы, дефицит витамина D [74].

Патология суставов

Среди факторов риска ППИ изучается наличие в анамнезе артрита сустава, но специфические подходы и внимание исследователей к популяции таких пациентов остаются, на удивление, ограниченными. Установлено, что пациенты с аутоиммунными воспалительными заболеваниями суставов, такими как ревматоидный артрит (РА), ювенильный воспалительный артрит, анкилозирующий спондилит и псориатический артрит подвержены в 1,6–8 раз более высокому риску развития ППИ после ЭС в сравнении с пациентами с остеоартритом [75–77].

Сообщалось о противоречивых фактах связи наличия в анамнезе купированного септического артрита и развития ППИ после тотального ЭС того же сустава, результаты варьировали от существенно более высоких показателей ППИ до очень низких, или подтверждалось даже отсутствие на этом фоне ППИ. В ретроспективном многоцентровом исследовании пациентов с анамнезом септического артрита A.A. Sultan с соавт. выявили ППИ у 8 % человек, средние сроки наблюдения составили 4,4 года (от 3 месяцев до 17 лет), при этом все случаи ППИ произошли только у пациентов, которым было проведено тотальное ЭКС. Среднее время развития ППИ составило 10 месяцев (min = 2, max = 20), а минимальный интервал после перенесенного гнойного артрита, который необходимо выдержать для относительно безопасной артропластики, составляет 2 года [78]. В этом и других случаях сочетания патологий возможно проведение предоперационной подготовки в объёме адекватного назначения модифицирующей заболевание медикаментозной терапии, лечения предоперационной анемии, поощрения прекращения курения и улучшения контроля веса [79].

Эксперты убеждены (сильнейший консенсус, 97 % – за, средний уровень доказательности), что тотальное ЭС у пациентов с посттравматическим артрозом ТБС/ КС, с предшествующими операциями, включая открытые операции с использованием металлоконструкций или без них, на том же суставе, на котором планируется выполнять эндопротезирование (сильный консенсус, 90 % – за, уровень доказательности ограниченный), имеет более высокий риск развития ИОХВ/ППИ [74].

После успешного лечения ППИ у пациентов может появиться дегенеративное заболевание в другом суставе с перспективой его артропластики. Литературные данные о риске развития ППИ после первичной тотальной артропластики ТБС/КС у пациентов, ранее перенесших ППИ контралатеральных суставов, крайне скудны. Тем не менее, исследователи подтвердили, что ППИ в анамнезе предрасполагает пациентов к последующим ППИ при первичном тотальном ЭТБС/ЭКС других суставов [80–82]. Основная группа пациентов в этих исследованиях в более чем половине случаев представлена женщинами – от 53 [80] до 90 % [81], со средним возрастом – 69 лет (min = 45, max = 88), средним ИМТ – 36 кг/м2 (min = 22, max = 59) [80]. Контрольную группу представляли пациенты без ППИ в анамнезе перед первичной артропластикой контралатерального сустава. B.P. Chalmers с соавт. отмечено, что заболеваемость ППИ в исследуемой когорте была в 2,4 раза выше, чем в контрольной группе пациентов после артропластики КС без анамнеза ППИ (ОШ 3,3; 95 % ДИ 1,18–8,97; p = 0,02). Около 1/3 пациентов (27 %) получили продлённую антибиотикотерапию. У 85,7 % пациентов основной группы, страдающих ППИ, наблюдалась хроническая супрессия, они имели более высокий уровень ППИ (ОШ 15; p = 0,002). Новый вирулентный микроорганизм у 28,6 % пациентов был таким же как предыдущий, а риск ППИ был в 15 раз выше у больных с продлённой антибиотикотерапией [80].

Кроме того, H.Bedair с соавт. ставили при этом цель установить другие потенциальные факторы риска при анамнестической ППИ, которые могут спрогнозировать аналогичное осложнение в месте второй артропластики. Пациенты были сопоставлены с контрольными субъектами, у которых не было анамнеза ППИ после их первой артропластики, по возрасту, полу, диабетическому статусу, ИМТ, шкале Американского общества анестезиологов (ASA), учреждению и году операции (± 2 года). В результате: пациенты основной группы имели больший риск развития ППИ при последующей артропластике ТБС/КС – 1,1 % против 0 % в контрольной группе (ОШ 21,00; 95 %ДИ 1,25–353,08; р = 0,035). За исключением ППИ, авторы не выявили других факторов риска, связанных со второй атакой инфекции. Отмечено, что анамнестическая стафилококковая инфекция проявилась в последующей ППИ в 70 %, а в контрольной группе в 35 % случаев (ОШ 4,26; 95 % ДИ 0,89–27,50; р = 0,04) [81].

Лабораторные показатели

В попытке поиска предикторов ИОХВ/ППИ исследователи изучают дооперационные данные и динамику послеоперационных лабораторных показателей крови пациентов после артропластики ТБС/КС. Например, Н.А. Корж с соавт. установили, что низкое содержание нейтрофилов в периферической крови до операции и его увеличение к 7-м суткам без последующего достаточного (менее чем на 15,6 %) снижения к 14-м относится к критериям прогноза развития инфекционных осложнений. Также к неблагоприятным факторам течения послеоперационного периода относится уменьшение уровня фактора, тормозящего миграцию лейкоцитов, особенно в присутствии собственной сыворотки, синовиальной оболочки, хряща, кости и конкретных патогенов. В качестве дополнительного критерия, указывающего на вероятность развития осложнений, рассматривается повышенное количество аутоиммунных гранулоцитотоксических антител (как в сыворотке, так и в синовиальной жидкости), а мониторинг простого и доступного в повседневной клинической практике параметра, отражающего дисбаланс между различными звеньями иммунитета – соотношения аутоиммунных лимфоцитотоксических и гранулоцитотоксических антител - позволяет контролировать течение раннего послеоперационного периода и применить своевре- менную медикаментозную терапию с учетом лекарственных средств, нормализующих нейтрофильнолимфоцитарное звено [82].

В настоящее время имеется доказанная связь между повышенным уровнем HbA1с [83, 84] и уровнем глюкозы в крови натощак [85] и повышенным риском последующих ИОХВ/ППИ [14], но эта связь не является сильной. Периоперационная гипергликемия выше 200 мг/дл у пациентов после артропластики удваивает риск ППИ. Даже без диагноза СД вероятность развития ППИ была в 3 раза выше, если уровень глюкозы в крови в первые сутки после операции был > 140 мг/дл [51].

Учитывая неблагоприятное влияние не только СД, но и дисгликемии на развитие послеоперационных осложнений, исследователи заинтересованы в изучении гликированного гемоглобина – HbA1c – и проводили предоперационный скрининг этого показателя. Выявлено, что 48 % пациентов, планирующих артропластику ТБС/КС, не страдали диабетом; 19 % в анамнезе имели дисгликемию определенного уровня, у 33,6 % в анамнезе не отмечено дисгликемии; у 31 % пациентов состояние оценено как преддиабетическое, а у 2,6 % – как диабетическое [86]. Вследствие высокой распространенности пациентов с преддиабетом и высокой корреляцией дисгликемии с периоперационными осложнениями авторы рекомендовали рутинное определение HbA1c всем пациентам в предоперационном периоде, с последующей консультацией пациентов с ранее не диагностированной дисгликемией врачом-эндокринологом. А при значительном предоперационном повышении уровня HbA1c отложить плановую операцию до достижения лучшего результата гликемического контроля [86]. В настоящее время установлен уровень HbA1c, который является прогностическим признаком ИОХВ/ППИ, – это диапазон между 7,5 и 8,0 % [74, 87, 88].

В литературе встречается обсуждение порогового показателя HbA1c для предоперационной коррекции гипергликемии. N.J. Giori с соавт. установили, что 41 % пациентов с СД, артропластика которых была отложена в ожидании снижения HbA1c до ≤ 7 %, так и не смогли достичь этого уровня [89]. Исследователи считают показатель, равный 8 %, более реалистичным пороговым значением, требующим предоперационной оптимизации для пациентов с СД [90]. Последние данные свидетельствуют о том, что предоперационный фрук-тозамин и вариабельность уровня глюкозы в раннем послеоперационном периоде могут обеспечить лучшее прогнозирование ИОХВ/ППИ, а рутинный скрининг в предоперационном периоде на наличие СД и гликемический контроль потенциально могут снизить появление гнойной инфекции после тотального ЭС [74, 91].

Тем не менее, существуют исследования, результаты которых не подтверждают окончательно роль HbA1c в прогнозировании развития ППИ [92]. Так, R. Iorio с соавт. и Kremers с соавт. не выявили корреляционной связи между показателем HbA1c и развитием гнойных осложнений. Авторы сообщили о том, что значения HbA1c не могут быть эффективными предикторами ППИ [93, 94]. Также и Chrastil c соавт. оценивали гликемический контроль по уровням HbA1c и не подтвердили его возможности прогнозирования риска развития ППИ (HR = 0,86, р = 0,23) [85].

Вопрос целесообразности предоперационного исследования суставной жидкости, полученной путём пункции сустава, дискутируется в публикациях. В случаях прогнозирования рисков хирургического вмешательства в плане ППИ этот метод является принципиально важным диагностическим этапом, который должен выполняться в обязательном порядке. Анализ результатов бактериологического посева аспирата с выделением чистой культуры и определением чувствительности выявленного возбудителя к антибиотикам, микроскопия и биохимическое исследование значительно помогают в периоперационном ведении пациента. Но есть трудности в интерпретации этих результатов: во-первых, в связи с наличием низковирулентной микрофлоры, предыдущих антибактериальных курсов лечения в анамнезе у пациентов получить положительный результат посева не всегда удаётся [95]. Во-вторых, в подавляющем большинстве мнений эксперты рекомендовали необходимость дальнейших исследований для определения клинической значимости микроорганизмов или микробного дисбио-за, выявленных, в том числе, в нативных суставах, без очевидных симптомов проявления инфекции, с прямой клинической корреляцией, длительным наблюдением и мультицентровой валидацией [74, 96].

Многих специалистов, выполняющих артропластику суставов, беспокоит бессимптомная бактери-урия (ББ) у пациентов как возможный фактор риска ППИ. Однако доступные доказательства, устанавливающие прямую связь между ББ и ППИ, ограничены [97]. Бессимптомная инфекция МВП – нередкое явление у пожилых женщин с ожирением и СД. H. Singh с соавт. отметили, что ББ у таких пациенток не влияла на частоту ранних осложнений после ЭКС [98]. В то же время другие исследователи отметили ББ в периопе-рационном периоде артропластики сустава как фактор риска ППИ [99, 100], при этом применение антибактериальной терапии у таких пациентов не влияет на частоту ППИ [101–103], а регулярный скрининг мочи перед плановой тотальной артропластикой сустава и лечением пациентов с ББ не рекомендуется [104].

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время проводится накопление и анализ данных о потенциальной возможности влияния отдельных факторов в периоперационном периоде на снижение риска развития ИОХВ/ППИ. Несмотря на то, что за последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в выявлении факторов риска, остается неопределенность в отношении некоторых из них, пред- располагающих к развитию ИОХВ/ППИ. Опираясь на результаты представленных исследований, не всегда возможно выявить однозначную причинно-следственную связь между потенциально неблагоприятным фоном у пациента и негативным результатом операции. Согласно нескольким исследованиям из Национальных регистров артропластики, риск ППИ после то- тального ЭТБС увеличивается [105] даже несмотря на корректировку известных факторов риска по данным большого международного исследования регистров артропластик [106]. Это привело к растущей обеспокоенности по поводу потенциальных причин увеличения осложнений, потому что ни один из факторов риска, исследованных ранее, не смог трактовать это увеличение [106]. Было предложено несколько объяснений увеличения заболеваемости ППИ, включая рост количества пациентов с сопутствующей патологией, операциями в анамнезе и усиление устойчивости бактерий при наличии инородных тел [107]. Исследователи по результатам изучения микробиологических данных интраоперационных культур от пациентов с ИОХВ сообщили об увеличении устойчивости патогенной флоры за последние два десятилетия к противомикробным препаратам бета-лактамам, особенно среди стафилококков [108]. Тем не менее, ни один из Национальных регистров эндопротезирования не включал результаты исследования заболеваемости ППИ с содержанием базы данных микробиологии. Кроме того, авторы считают, что, полагаясь исключительно на Национальные регистры артропластики в анализе тенденций ППИ, можно достичь сомнительных результатов, поскольку исследования показали, что эти регистры недооценивают заболеваемость ППИ до 40 % [109, 110]. Пока недостаточно публикаций, посвящённых превентивным мерам развития ИОХВ/ППИ на фоне высоких рисков оперативного вмешательства, но ряд работ по воздействию расширенной пероральной антибиотикопрофи-лактики имеют, вероятно, перспективные результаты по возможности положительного влияния на грозное осложнение. Пациенты с высоким риском, получающие антибиотики только в периоперационном периоде, с большей вероятностью могут иметь ППИ, чем те же пациенты, получающие антибиотикопрофилактику по расширенному протоколу. Но, несмотря на возможные преимущества последнего при ЭС, методологические ограничения и недостаточное обсуждение потенциальных нежелательных последствий, таких как усиление развития устойчивости к противомикробным препаратам, широкое применение таких протоколов ограничено. Для более узкого определения факторов риска инфекции и демонстрации безопасности и эффективности протоколов расширенной антибиотикопрофилак-тики необходимы дополнительные исследования [111]. Другое перспективное направление – использование предоперационного тестирования на аллергию к антибиотикам для расширения применения цефазолина. Показатели ППИ значительно выше, когда не цефазо-линовые антибиотики используются для периоперационной профилактики ЭТБС и ЭКС, следовательно, рекомендуется периоперационное тестирование и клиренс для всех пациентов, страдающих аллергией на пенициллин и цефалоспорин, учитывая низкий уровень истинной положительной аллергии на пенициллин и легко модифицируемый фактор риска, который обеспечивает выбор антибиотиков [112]. Также требуется дальнейшее проведение генетических исследований на основе изучения семейной кластеризации ППИ суставов. Понимание семейных рисков может дать дополнительное направление в создании ориентированных на индивидуума путей профилактики инфекций у пациентов из группы риска [113]. Важные меры профилактики гнойных осложнений в периоперационном периоде артропластики крупных суставов осуществляются в направлении оптимизации статуса пациента на предоперационном этапе, применения периоперационной антибактериальной терапии, усовершенствования операционной среды, управления показателями крови, использования высоких технологий хирургического вмешательства, качественных имплантатов, адекватного лечения раны и послеоперационного скрупулезного ухода за пациентом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В попытке уменьшить частоту инфекционных осложнений исследователями изучается множество факторов риска, связанных с развитием ИОХВ/ППИ после эндопротезирования крупных суставов. Не все из них имеют четкую корреляцию с гнойными послеоперационными осложнениями. Отмечается потребность в дальнейших высококачественных исследованиях для поиска и подтверждения доказательств этой связи, в целях тщательной предоперационной подготовки пациента к плановой артропластике, его периопера-ционного ведения для уменьшения развития неблагоприятных последствий и осложнений вмешательства. Ни одна уникальная биологическая система организма человека, как индивидуума, к сожалению, не свободна от риска хирургических осложнений, однако знание и понимание этих процессов помогает травматологам-ортопедам свести к минимуму вероятность неблагоприятных событий и снизить частоту инфицирования. Сведения, полученные в поиске результатов исследований о возможности периоперационного прогнозирования рисков развития гнойных осложнений после ЭТБС и ЭКС, демонстрируют заинтересованность авторов в выделении, анализе факторов риска ИОХВ/ППИ, понимании необходимости дальнейшего их изучения, систематизации и обработки данных с использованием математического моделирования и софт-обеспечения для получения персонифицированной программы пе-риоперационного ведения пациента на этапах амбулаторной и стационарной медицинской помощи и улучшения результатов хирургического вмешательства.