Проблема резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам как фактор риска прогрессирования инфекции

Неумоина Маргарита Викторовна – кандидат медицинских наук, заведующий отделением клиники инфекционных болезней (e-mail: ; тел.: 8 (831) 433-36-70; ORCID: .

Перфилова Ксения Михайловна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача клиники инфекционных болезней (e-mail: ; тел.: 8 (831) 433-74-66; ORCID:

Неумоина Наталья Викторовна – кандидат медицинских наук, главный врач клиники инфекционных болезней (e-mail: ; тел.: 8 (831) 433-83-36; ORCID: .

Шутова Ирина Валентиновна – кандидат медицинских наук, заведующий отделением клиники инфекционных болезней (e-mail ; тел.: 8 (831) 433-74-66; ORCID: .

Трошина Татьяна Артемьевна – заведующий отделением клиники инфекционных болезней (e-mail: ; тел.: 8 (831) 433-01-68; ORCID:

Шмакова Татьяна Викторовна – кандидат медицинских наук, врач клинической лабораторной диагностики клиники инфекционных болезней (e-mail: ; тел.: 8 (831) 433-36-70; ORCID: .

Денисенко Татьяна Львовна – врач-бактериолог клиники инфекционных болезней (e-mail: ; тел.: 8 (831) 433-36-70; ORCID: .

фективности эрадикационных схем терапии, связанное с ростом количества устойчивых штаммов H. pylori к антибиотикам, что является определяющим фактором персистенции инфекции у пациентов гастродуоденальной патологии с многообразием морфологических и клинических картин заболевания. К базисным медикаментам, применяемым для лечения инфекции, относятся препараты висмута и ингибиторы протонной помпы, которые создают благоприятные условия для действия антибиотиков [6, 7]. Особенно важно исследование устойчивости H. pylori к кларитромицину и метронидазолу, чаще всего применяющимся для уничтожения микроорганизма. Невосприимчивость H. pylori к другим столь же часто используемым антибиотикам – амоксициллину и тетрациклину – сохраняется на невысоком уровне [8, 9]. Кларитромицин, обладая прямым антибактериальным эффектом, способен разрушать матрикс биопленок, включающих микроорганизм, способствующих невосприимчивости патогена к анти-биотикотерапии и защищающих патоген от иммунного ответа макроорганизма. Причиной снижения эффективности схем эрадикации является растущее распространение штаммов , устойчивых к кларитромицину [10, 11]. Согласно 4-му и 5-му Маастрихтским соглашениям применение кларитромицина в лечении хеликобактерной инфекции возможно, если устойчивость микроорганизма к этому препарату составляет менее 15–20 %. В тех случаях, когда невосприимчивость превышает данный показатель, использовать стандартный трехкомпонентный курс эрадикации (амоксициллин, кларитромицин и ингибитор протонной помпы) не рекомендовано [12, 13].

Цель работы – по литературным источникам проанализировать за рубежом и в России состояние вопроса о резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам, использующимся для эрадикации, оценить ее значение в эффективности антибактериальной терапии, определить возможные способы преодоления резистентности H. pylori в клинической практике.

Материалы и методы. Проведен анализ литературных источников отечественных и зарубежных исследователей с глубиной поиска 15 лет. Поиск литературы проводили в отечественных (eLibrary, CyberLeninka.ru) и международных (PubMed, Cochrane Library) базах данных на русском и английском языках. Приоритетным являлся свободный доступ к полному тексту статей.

Результаты и их обсуждение. H. pylori имеет антибиотикорезистентность двух видов: естественную (генетически обусловленную) и приобретенную [14]. Антибактериальные препараты, к которым H. pylori невосприимчив от природы, применяются при создании транспортных и селективных сред: ванкомицин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота, триметоприм, полимиксин [9, 15]. Приобретенная антибиотикоре-зистентность H. pylori может быть первичной и вторичной [9]. Первичная резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам рассматривается как приспособительная реакция микроорганизма на неблагоприятные условия внешней среды, возникшие в связи с приемом антибактериальных препаратов при ряде инфекционных заболеваний, исключая хеликобактер-ную инфекцию. Вторичная резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам возникает после неудачно проведенного курса эрадикационной терапии. Среди причин возникновения приобретенной резистентности микроорганизма наибольшее значение имеют бесконтрольное применение антибиотиков и неадекватно проведенная антихеликобактерная терапия [16, 17].

Для хеликобактера также характерна фенотипическая (обратимая, негенетическая) устойчивость к антибиотикам, возникающая в период применения антихеликобактерного лечения, когда определенная часть бактерий находится в метаболически неактивном (кокковом) состоянии. Данная форма резистентности к антибиотикам проявляется неэффективностью эрадикационной терапии, но без развития истинной стойкой нечувствительности к антибактериальным препаратам, что позволяет успешно применять их повторным курсом, увеличивая длительность антихеликобактерной терапии [18].

Для определения чувствительности H. pylori к антибиотикам используются современные и стандартизированные методы: серийные разведения (в агаре или бульоне, метод микроразведений), диффузионные (диско-диффузионный метод и метод E-тестов) и разные варианты молекулярных методов. Метод серийных разведений заключается в ингибиции H. pylori на питательном агаре, содержащем определенные концентрации антибиотика [19, 20]. С помощью серийных разведений и Е-теста (определение минимальной ингибирующей концентрации (МПК) с помощью градиентных полос) оценивают минимальное количество антибиотика для возбудителя. Рядом исследователей использовались молекулярные методы: различные модификации полимеразной цепной реакции (ПЦР) [1, 21].

Согласно системному обзору зарубежных исследователей, распространенность резистентных штаммов H. pylori к антибактериальным препаратам в последние десятилетия увеличивается во всех странах мира. Исследования, проводимые в мировой популяции с 2006 по 2009 г., позволили отметить следующие показатели устойчивости микроорганизма: к кларитромицину – 17,2 %, метронидазолу – 26,7 %, амоксициллину – 11,2 %, тетрациклину – 5,9 %, левофлоксацину – 16,2 %, рифабутину – 1,4 %, полирезистентность – 9,6 % [22]. Вариабельность показателей зависела от географического расположения регионов исследований и от частоты применения лекарственных препаратов в популяции [23].

Крупное многоцентровое наблюдательное исследование было выполнено в 2008–2009 гг. в Европе: отмечен высокий уровень сопротивления H. pylori к метронидазолу – 34,9 %, ниже к кларит- ромицину – 17,5 % и левофлоксацину – 14,1 %, в то же время устойчивость к тетрациклину и амоксициллину составила около 1 % [11].

Для практического здравоохранения необычайно значима проблема возможности эффективного использования кларитромицина. В 2004 году группой под руководством F. Megraud проведен анализ 20 исследований в Европе, изучавших эффективность общепринятой тройной терапии первой линии при лечении 2751 больного. В случае чувствительности штаммов H. pylori к кларитромицину удалось достичь эрадикации в 88 % случаев, а при устойчивости лишь в 18 % [24].

В последние годы описан один из механизмов развития приобретенной невосприимчивости H. pylori к макролидам. Он заключается в заменах нуклеотидов в участках связывания антибиотиков с большой субъединицей бактериальной рибосомы (структурные изменения в V домене 23S-рибосомальной РНК под действием фермента метилазы эритромицин-резистентности в положениях 2142 и 2143) [25]. Такая замена нуклеотидов ведет к снижению связывания антибиотика с мишенью действия и формированию устойчивости микроорганизма к кларитромицину. Возможно появление точечных мутаций, обусловливающих потерю восприимчивости к этому препарату у ранее существующих чувствительных штаммов [26]. При этом наблюдается перекрестная устойчивость ко всем макролидам.

В случае выделения штаммов, имеющих замену A2142G МПК хеликобактера повышается до 32–256 мг/л, соответственно снижается эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации до 57,1 %. В случае присутствия мутации A2143G МПК повышается до 4–128 мг/л, а эффективность эрадикации патогена снижается до 30,7 % [27]. Следовательно, исследования фенотипической и / или генотипической резистентности H. pylori крайне важны в прогнозировании эффективности антихеликобактерной терапии и выборе препаратов для эрадикации.

Кроме вышеописанных мутаций хромосом, в формировании устойчивости микроорганизма к кларитромицину имеет значение активность эффлюкс-помп RND-семейства [27, 28]. Эффлюкс-помпы представляют собой белковые комплексы, позволяющие бактерии быстро вывести чужеродные вещества, в том числе лекарственные средства из клетки и тем самым препятствующие возможности связывания антибиотика с рибосомой микроорганизма.

Частота первичной резистентности H. pylori к кларитромицину различна в странах мира [29]. В Чили проведены наблюдения, которые установили рост частоты выявления нечувствительных штаммов H. pylori за 10 лет. В работе были использованы метод серийных разведений и полимеразная цепная реакция, позволившая выявить мутации в V домене 23 рРНК: A2142C и C2147G. В период 2005–2007 гг. в этой стране зарегистрировали резистентность H. pylori к кларитромицину около 20 %. За период с 2015 по 2017 г. уровень резистентности бактерии к кларитромицину возрос до 29,2 % [30]. Полученные результаты исследований в Чили свидетельствуют о том, что тройная эрадикационная терапия первой линии неэффективна в этой стране.

Схожие показатели устойчивости H. pylori к кларитромицину зарегистрированы в ряде регионов Италии – 21–24,1 % [31]. Исследователями были найдены как одиночные мутации в штаммах H. pylori , так и двойные – A2143G и C2195T. Аналогичные результаты были получены корейскими учеными. Обследовав пациентов с хеликобактер-ной инфекцией, которым не проводилась ранее эрадикационная терапия, они выявили в клинических изолятах H. pylori при комбинации мутаций – A2143G и T2182C [32].

Напротив, в северных странах Европы обнаружена слабая устойчивость H. pylori к кларитромицину. Наименьшая частота резистентности микроорганизма к макролиду отмечена в Нидерландах (1 %) и Финляндии (2 %) при использовании диффузионных методов определения чувствительности [33, 34]. Данные результаты, возможно, связаны с низким потреблением антибактериальных препаратов населением этих стран.

Анализ, проведенный позднее (в 2009–2012 гг.), также подтвердил региональные различия невоспри-мчивости H. pylori к кларитромицину. Так, в Северной Ирландии показатель устойчивости составил 3 %, а наиболее высокий был выявлен в Японии – 38,8 % и Китае – 37,2 % [35, 36]. В Республике Узбекистан обнаруженная степень резистентности штаммов H. pylori к кларитромицину не превышает допустимый порог в 20 % – 13,3 % [37]. Данные различия можно объяснить неоднозначным подходом к применению антибиотиков из группы макролидов в этих странах, а также более частым использованием антибиотиков этой группы для лечения внежелудочных, инфекционных и респираторных заболеваний у пациентов Японии и Китая.

Как показали недавно завершенные мультицентровые исследования в 18 странах Европы (1998-2018 гг.), включавшие штаммы H. pylori , полученные от 1232 пациентов, частота устойчивых к наиболее популярным применяемым для эрадика-ции микроорганизма антибиотикам выросла вдвое. В том числе к кларитромицину – доля резистентности увеличилась с 9,9 % в 1998 г. до 21,6 % в 2018 г. [38]. Наибольшее число устойчивых бактерий выделено на юге Европы: в Южной Италии (39,9 %), Хорватии (34,6 %) и Греции (30 %). Такой уровень резистентности в этих странах можно объяснить частым употреблением антибактериальных средств при респираторных заболеваниях и гриппе [39, 40].

Клинические рекомендации Российской гаст-роэнтерологичской ассоциации приводят результаты нескольких исследований устойчивости H. pylori к кларитромицину в разных регионах России, по которым резистентность не выше 15 % [41].

В соответствии с рекомендациями Маастрихт-4 и -5 определяющим фактором снижения эффективности эрадикационной терапии H. pylori -ассоциированной гастродуоденальной патологии является показатель резистентности к кларитромицину. Анализ результатов исследований, проведенных на территории России, обнаружил рост уровня невосприимчивости микроорганизма к кларитромицину с максимальными показателями в центральных мегаполисах. В середине 90-х гг. прошлого столетия в Москве не удавалось выявить резистентные к кларитромицину штаммы H. pylori ¹. Уже в 1999 г. среди взрослого населения Москвы уровень резистентности H. pylori к кларитромицину составил 17,1 %. В 2005 г. данный показатель был несколько выше – 19,3 %, а к 2012 г. снизился до 14,5 % [42].

При интерпретации показателей резистентности необходимо учитывать методику определения чувствительности. Среди жителей Санкт-Петербурга, страдающих язвенной болезнью, уровень резистентности к кларитромицину составил 40 % при использовании молекулярного метода исследования чувствительности [43]. Возможно, данный показатель отражал первичную и вторичную резистентность H. pylori к кларитромицину. Другое исследование, проведенное в Санкт-Петербурге диско-диффузионным методом, показало существенно более низкий уровень первичной резистентности к кларитромицину – 7,7 % [19].

Резистентность H. pylori к кларитромицину была низкой и в Смоленской области в период с 2009 по 2017 г. Антимикробная резистентность изолятов H. pylori в данном регионе была оценена методом серийных разведений. Если в течение 2009–2010 гг. данный показатель был 5,3 %, то в период с 2015 по 2017 г. увеличился незначительно – до 6,3 % [44]. Аналогичные результаты были получены в городах Поволжья: в 2012 г. уровень первичной резистентности H. pylori к кларитромицину в Нижегородской области по данным ПЦР-ана-лиза составил 7,3 %, а в 2016 г. вырос до 15,1 % [45]. В Казани исследователи использовали метод ПЦР в сочетании с рестрикционным анализом для выявления мутаций A2142G, A2143G и T2717C в гене 23S рРНК H. pylori, приводящих к резистентности микроорганизма к кларитромицину. По данным, опубликованным в 2012 г., ими было обнаружено 12,9 % устойчивых клинических изолятов [46]. В Новосибирске показатель первичной сопротивляемости H. pylori к кларитромицину, определяемый методом ПЦР, был также низкий – 6 % [47]. Полученные результаты исследований, проведенных в городах России, свидетельствуют о том, что пациентам с Н.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией может быть эмпирически назначена эрадикационная терапия I линии, если ранее таковая не использовалась. К сожалению, в большинстве регионов России исследований чувствительности H. pylori к антибиотикам не проводилось.

Частота выявления устойчивости H. pylori к другому, столь же часто использующемуся препарату – метронидазолу – также имеет географические различия. В тех странах, где метронидазол активно применяют для лечения паразитарных и урогенитальных болезней, частота обнаружения резистентных штаммов H. pylori значительно выше. В странах Африки показатели устойчивости бактерии достигли 92,4 %, в Америке вдвое меньше – 44,1 %, в странах Азии – 37,1 %, а в странах Европы значительно ниже – 17,0 % [16, 48, 49]. Основной причиной устойчивости к метронидазолу служит невозможность антибактериального препарата преобразоваться в свою активную форму. Причинами этого, скорее всего, являются мутации генов, кодирующих кислороднечувствительную нитроредуктазу и флавиноксиредуктазу.

Исследования, проведенные в России течение 10 лет, позволили выявить в динамике значительное увеличение показателя резистентности к метронидазолу: от 3,8 % в 2009–2010 гг. до 23,8 % в 2015–2017 гг. [44]. Имеются данные об отсутствии значимой устойчивости патогена к метронидазолу и о редком обнаружении устойчивости к двум лекарствам: кларитромицину и метронидазолу [41].

В последнее время внимание исследователей и практических врачей обращено к фторхиноло-нам [11]. Невосприимчивость H. pylori к препаратам фторхинолонового ряда связана с изменениями нуклеотидных последовательностей в гене gyr А. Широкое использование препаратов этого ряда при различных соматических и инфекционных заболеваниях способствовало увеличению количества антибиотикорезистентных штаммов. Так, в Смоленской области показатель резистентности H. pylori к левофлоксацину увеличился с 8,3 % за период 2009–2010 гг. до 24,5 %, зарегистрированных в течение 2015–2017 гг. [44]. При наличии приведенного значения данного показателя устойчивости левофлоксацин не может быть рекомендован как замена кларитромицину.

Рифабутин редко применяется в схемах эради-кации – только в случаях неэффективности терапии первой и второй линии. Устойчивость H. pylori к рифабутину низкая – 1,4 %, а механизм формирования невосприимчивости связан с точечными мутациями в гене rpo В, кодирующем β-субъединицу бактериальной РНК-полимеразы [50].

Наиболее актуальна проблема появления и роста количества полирезистентных штаммов H. pylori. Увеличение распространения таких штаммов H. pylori может являться одной из причин неэффективности эрадикационной терапии, что требует поиска оптимизации схем терапии H. pylori [15, 36]. Для преодоления первичной антибиотикорезистентности H. pylori целесообразно применение антибактериальной терапии в сочетании с двойными дозами ингибиторов протонного насоса, увеличение продолжительности терапии до двух недель, добавление препаратов висмута, включение в схемы пробиотиков для повышения эффективности эрадикации, уменьшения риска развития побочных эффектов и рецидива инфекции.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.