Проблемы диагностики и лечения асептического некроза головки бедренной кости в современной травматологии и ортопедии (обзор литературы)

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) в настоящее время считается тяжелым заболеванием опорно-двигательного аппарата [1]. Число больных, по данным разных авторов, составляет от 1,5 до 4,7 % от общего количества пациентов с ортопедической патологией, а количество тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава, выполненных по поводу АНГБ, колеблется от 5 до 18 % от ежегодно выполняемых [2, 3]. Асептическому некрозу головки бедренной кости чаще подвержены люди молодого трудоспособного возраста, а именно, мужчины в возрасте от 30 до 50 лет [4].

В настоящее время не существует общепринятой схемы диагностики и раннего выявления АНГБК, что ограничивает возможности консервативного лечения [5]. Разработанные и используемые современные методы консервативной терапии демонстрируют неудовлетворительные результаты: у 75–80 % пациентов в течение довольно небольшого срока (3–4 года) развивается коллапс головки бедренной кости [1]. Быстрое прогрессирование заболевания приводит к тому, что более чем у половины пациентов в первые три года от его начала будет проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. АНГБК можно считать самой частой причиной тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в молодом возрасте. И хотя в настоящее время эндопротезирование тазобедренного сустава является доступным вмешательством с отработанной методикой выполнения, доступными имплантами, низким риском послеоперационных осложнений и быстрой реабилитацией у молодых пациентов [6], его раннее выполнение может привести к ряду проблем. Приводятся данные о том, что АНГБК является серьезным фактором риска ранней нестабильности имплантата при эндопротезировании [7]. Почти у 40 % пациентов через 10 лет потребуется повторное оперативное вмешательство в связи с износом компонентов эндопротеза или поздней нестабильностью. Установка эндопротезов с парой трения «керамика-полиэтилен» или «керамика-керамика», позволяет увеличить срок службы эндопротеза и отсрочить ревизионное вмешательство [8], однако подобные импланты не входят в программу обязательного медицинского страхования, поэтому возможности их использования ограничены. В данном обзоре литературы мы хотим обобщить имеющиеся на настоящий момент данные и углубить понимание этиологии, патогенеза, возможностей диагностики и лечения АНГБК.

Цель : определить актуальность проблемы диагностики и лечения асептического некроза головки бедренной кости. Изучить опыт современных подходов и концепций в диагностике и лечении АНГБК. Определить спектр наиболее эффективных методов лечения данной патологии. Установить актуальность дальнейшего исследования данной проблематики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обзор литературы был проведен в октябре-ноябре 2019 года по базам научных статей PubMed и Google Scholar. Поиск проводился по ключевым словам: avascular necrosis femoral head; avascular necrosis; bone necrosis; cartilage disruption; femoral head; Perthes’ disease, stem cells; hip arthroplasty . Из полученной выборки отбирался материал, соответствующий заявленной теме исследования, с преимущественным включением статей с датой публикации 2014–2019 гг. При описании некоторых аспектов этиологии, патогенеза и развития методов диагностики и лечения АНГБК были использованы. в том числе, и более ранние публикации (2009–2014 гг.), учитывая актуальность представленной в них информации.

Асептический некроз головки бедренной кости: общие сведения

АНГБК был впервые описан в 1738 г. Munro. В 1835 г. Cruveilhier исследовал морфологические изменения в бедренной кости и пришел к выводу, что они связаны с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости [9]. Термин «асептический некроз» был предложен Axhausen в 1907 г., а в нашей стране первые сообщения об АНГБК у взрослых были опубликованы в 1950 г. В.Я. Фридкиным и И.Н. Лагуновой [10].

АНГБК является тяжёлым дегенеративно-дистрофическим заболеванием, которое характеризуется дисбалансом процессов остеогенеза и резорбции, нарушением кровоснабжения головки бедренной кости, а также постепенной её деформацией в местах приложения наибольшей нагрузки. Чаще всего патологические изменения развиваются в верхненаружном сегменте головки бедренной кости [11]. Термин «аваскулярный некроз», по данным ряда авторов, неточно передает суть заболевания, так как сосуды, питающие головку бедренной кости, не исчезают, а патологически изменяются, что приводит к нарушению локального кровотока. С терминологической точки зрения в радиологической литературе остеонекроз эпифизарных и сустав- ных отделов костей обозначается как асептический некроз (avascular necrosis, AVN), а остеонекроз метафизарных и диафизарных отделов обозначается как инфаркт костного мозга или метафизарный инфаркт (bone marrow necrosis, BMN) [4, 6, 8, 11]. АНГБК характеризуется апоптозом остеоцитов, клеток костного мозга, остеокластов и остеобластов, что приводит к коллапсу кости с последующим вовлечением суставного гиалинового хряща, изменением конфигурации поверхности головки кости, и, в конечном счете, развитием остеоартроза у взрослых пациентов [12]. У детей большая часть хряща головки способна к пролиферации, поэтому сохраняется возможность предотвращения его последующей дегенерации и деструкции с восстановлением высоты и формы головки бедренной кости [13].

Этиология

По этиологическому фактору АНГБК можно условно разделить на две группы: связанные с фактом травмы (посттравматические) и не связанные с ним – (атравматические или идиопатические) [14]. Связанные с травмой случаи обычно являются следствием перелома шейки бедренной кости и могут проявляться как в краткосрочном, так и в отдаленном периоде наблюдения. У пациентов с идиопатическим АНГБК выявлен ряд предрасполагающих факторов, среди которых доказательно выделяют следующие.

Употребление алкоголя – наиболее частый этиологический фактор у взрослых с дозозависимым эффектом: с увеличением количества принимаемого алкоголя (мл в неделю) пропорционально растёт риск заболевания. Очевидно, алкоголь нарушает обмен фосфолипидов и извращает цитокиновые реакции, однако на данный момент окончательно не ясен механизм нарушения кровоснабжения и развития АНГБК вследствие употребления алкоголя [15]. Вместе с тем, доказано, что у пациентов с антифосфолипидным синдромом риск возникновения АНГБК в три раза выше, чем у здоровых людей [16].

Заболевания крови , такие как серповидно-клеточная анемия, наследственная тромбофилия, гипофибринолиз также приводят к АНГБК, так сообщается, что после 35 лет от начала серповидно-клеточной анемии у 50 % больных развивается АНГБК [17].

Применение кортикостероидов – один из основных этиологических факторов, также обладающий дозозависимым эффектом: применение более 20–40 мг в сутки, особенно при длительном лечении, увеличивает риск АНГБК. Имеются данные о том, что аутоиммунные заболевания также повышают риск возникновения АНГБК, особенно на фоне длительного применения кортикостероидов [18].

Перечисленные выше факторы доказательно ассоциированы с риском возникновения АНГБК, но они не позволяют полностью объяснить механизм нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. У детей АНГБК связывают с болезнью Легга–Кальве–Пертеса, однако в настоящее время этиопатогенез заболевания также не ясен, как и его роль в развитии АНГБК [19].

Патогенез и особенности течения АНГБК

Патофизиология асептического некроза у детей и взрослых схожа. Отличительной чертой у детей является способность эпифизарной хрящевой ткани к росту и восстановлению высоты головки бедренной кости, в отличие от взрослых, у которых относительно тонкий эпифизарный хрящ не имеет возможности к регенерации, поэтому прогрессирующие патологические изменения носят, как правило, необратимый характер [13]. Развитие асептического некроза можно разделить на две последовательные фазы: ишемии и регенерации [20].

Фаза ишемии начинается задолго до первых клинических проявлений. До сих пор не определен первоисточник ишемических изменений. В качестве такового рассматриваются: патология сосудов, кровоснабжающих проксимальный эпиметафиз бедренной кости, изменения в транспортируемой ими крови или в субхондральном слое, влияющем на регенерацию матрикса хрящевой ткани [12]. Согласно данным Wingstrand et al. [21], ишемия головки бедренной кости при нарушении кровотока не всегда приводит к развитию болевого синдрома, который чаще проявляется только в фазу регенерации. Рентгенологических признаков фазы ишемии не существует: первые изменения появляются только в начальных этапах фазы регенерации, когда начинается реваскуляризация и миграция клеток остеобластического дифферона, что приводит к видимому изменению структуры костной ткани.

Фаза регенерации. Как и при любом повреждении костной ткани, после возникновения ишемии и некроза медиаторы воспаления стимулируют появление стволовых клеток в этой зоне. Данный процесс обеспечивается ростом сосудов в направлении эпифизарного хряща. С момента начала фазы регенерации в головке бедренной кости протекают два различных процесса. С одной стороны, компактная субхондральная кость и индуцированные остеокласты будут поддерживать отрицательный аппозиционно-резорбционный баланс, с другой – губчатая кость, расположенная в центре головки бедренной кости, будет иметь положительный аппозиционный баланс благодаря активации остеобластов. Рентгенологически данная картина проявляется в виде субхондральной рентгенопрозрачной линии. Ослабленная субхондральная кость больше не сможет удерживать вышележащий хрящ, и, следовательно, суставная поверхность головки бедренной кости начинает разрушаться. У взрослых подобные изменения приводят к стремительному развитию коксар- троза, в то время как у детей возможно восстановление конфигурации головки [12].

Диагностика АНГБК

Физикальное обследование может иметь определенную пользу в постановке диагноза. Пациенты, у которых подозревается АНГБК, предъявляют жалобы на боли в паху, ягодицах или коленных суставах. При осмотре выявляется болезненность при внутренней ротации бедра, а значительное ограничение внутренней ротации является достоверным признаком коллапса головки бедренной кости [22].

Рентгенография становится следующим шагом в диагностике АНГБК. Ранние проявления могут быть незаметны на снимках в прямой проекции, однако на дополнительных проекциях отмечаются кистозные и/или склеротические изменения головки бедренной кости. Признак серпа (полумесяца) – область просветления в субхондральной зоне головки – указывает на субхондральный перелом вследствие некроза костной ткани. На поздних стадиях визуализируются уплощение, коллапс и дегенеративные изменения головки бедренной кости [22, 23].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – «золотой стандарт» диагностики у пациентов с подозрением на АНГБК и нормальной рентгенологической картиной. Обладает чувствительностью и специфичностью в 99 %, позволяя обнаруживать АНГБК на ранних стадиях. Процесс представлен в виде низкоинтенсивного участка на Т1-взвешенных изображениях и высокоинтенсивного – на Т2-взвешенных изображениях. Отек костного мозга и внутрисуставной выпот также служат подтверждением развития АНГБК [23].

При более поздних стадиях АНГБК для диагностики лучше использовать рентгенографию, а также компьютерную томографию (КТ). В некоторых случаях КТ может помочь в обследовании пациента с предполагаемым субхондральным переломом, который может не визуализироваться при МРТ. Сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография также входят в круг используемых для диагностики АНГБК исследований, однако чувствительность этих методов не выше, чем у МРТ [22, 23].

Классификация АНГБК

Был предпринят ряд попыток создания классификации асептического некроза по стадиям с целью оценки результатов лечения и прогноза. Самая ранняя классификация на основании рентгенологических изменений разработана R.P. Ficat и J. Arlet. В соответствии с этой классификацией выделяют 0-ю стадию – предклини-ческую; 1-ю стадию – предрентгенологическую, клинически проявляющуюся болью в суставе; 2-ю стадию – рентгенологические изменения со склерозом, формированием кист и остеопенией, но без коллапса головки бедра; 3-ю стадию – коллапс головки бедра [24].

Классификация М.Е. Steinberg/University of Pennsylvania была разработана в 1980-х годах, она включает в себя МРТ-картину АНГБК и изменения суставной поверхности: 0 стадия - нет изменений при рентгенографии и МРТ; I стадия – клинические признаки заболевания, отсутствие рентгенологических проявлений, изменения определяются при МРТ или сцинтиграфии; II стадия – прогрессирование остеонекроза с образованием участков склероза и (или) кист в субхондральном отделе головки бедренной кости, головка сохраняет округлую форму; III стадия - признак полумесяца (серпа) при рентгенографии за счет импрессионного перелома субхондральной кости с формированием зоны коллапса; IV стадия – уплощение головки бедренной кости, коллапс субхондральной кости и деформация суставной поверхности без сужения суставной щели; V стадия – вовлечение в процесс вертлужной впадины и сужение суставной щели; VI стадия – «исчезновение» суставной щели, выраженные артритические изменения. Объём изменений при стадиях I–V обозначается буквами A, B, и C. A: объём изменений занимает < 15 % головки; B: объём изменений занимает 15–30 % головки бедренной кости; C: объём изменений занимает > 30 % головки бедренной кости [25].

Классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous) включает в себя также 4 стадии, но учитывает диагностические находки, локализацию и протяженность остеонекроза. Эта классификация считается сложной в использовании и применяется в практике реже, чем другие. Несмотря на то, что все вышеперечисленные классификации нашли свое применение в практике, наиболее полезной признана более простая в использовании и наиболее точная в прогнозировании клинического исхода классификация R.P. Ficat и J. Arlet, что объясняет её наиболее частое упоминание в научной литературе [26].

Консервативное лечение

Модификация образа жизни и повседневной активности, уменьшение массы тела часто рекомендуются для облегчения симптомов АНГБК, тем не менее, эти факторы не оказывают существенного влияния на прогрессирование болезни [27]. Фармакологические и биофизические методы лечения в большинстве своем представлены экспериментальными методиками, заключающимися в применении бисфосфонатов, антикоагулянтов, вазодилататоров, статинов и различных биофизических факторов.

Бисфосфонаты снижают активность остеокластов, что теоретически может предотвращать коллапс головки бедренной кости на ранних стадиях болезни, ингибируя ремоделирование костной ткани около очага некроза [28].

Учитывая, что одним из патофизиологических механизмов является внутрисосудистая окклюзия, антикоагулянты и вазодилататоры теоретически могут задерживать или даже обратить вспять прогрессирование заболевания, однако в настоящее время недостаточно данных, подтверждающих эффективность такого лечения [28].

Одним из потенциальных патофизиологических механизмов кортикостероид-индуцированного АНГБК является накопление избыточного количества жировой ткани в костном мозге, что приводит к нарастанию внутрикостного давления и уменьшения кровотока. Предполагается, что статины могут влиять на этот механизм, блокируя синтез холестерина и снижая уровень липидов [29].

В дополнение к фармакологическим методам лечения применяются различные биофизические факторы с использованием экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ), электростимуляции и гипербарической оксигенации . Имеются данные о том, что применение низкоинтенсивного импульсного ультразвука может являться потенциальным методом неинвазивного лечения АНГБК [30].

В настоящее время широко обсуждаются возможности клеточной терапии (применение обогащенной тромбоцитами плазмы и стромальных стволовых клеток ) для лечения АНГБК. Считается, что клеточная терапия может влиять на ремоделирование костной ткани на ранних стадиях процесса [31]. На данный момент необходима разработка показаний для проведения клеточной терапии, стандартизация методики выполнения и способа введения, так как результаты исследований отличаются в зависимости от источника и популяции клеток, сопутствующей терапии.

В настоящее время консервативное лечение АНГБК имеет ограниченную область применения: это либо исключительно экспериментальные исследования, либо технологии, эффективные на ранних стадиях заболевания. Большинство из представленных методов лечения требует проведения дополнительных исследований с высокой степенью доказательности для подтверждения их эффективности.

Оперативное лечение

Показано для больных с АНГБК поздних стадий либо при неэффективности консервативного лечения на ранних стадиях. Такие методы лечения как артро-дезирование тазобедренного сустава, поверхностное эндопротезирование и проксимальная остеотомия бедренной кости имеют ограниченное применение, так как чаще сопровождаются осложнениями, недостаточно отдаляют срок тотального эндопротезирования и усложняют последующее оперативное лечение.

Полузакрытая чрескожная core-декомпрессия метаэпи-физарной зоны головки бедренной кости является оперативной органосохраняющей методикой лечения, выполняемой с целью уменьшения внутрикостного давления, улучшения кровотока в головке бедренной кости и отдаления сроков эндопротезирования [28, 32]. Традиционно декомпрессия выполняется с использованием трефина диаметром от 8 до 10 мм для удаления ядра из зоны остеонекротического дефекта головки бедренной кости, избегая при этом проникновения в сустав [32–34]. Применение core-декомпрессии приводит к удовлетворительным результатам при АНГБК с признаками преколлапса и дефектом менее 15 % поверхности головки бедренной кости. Декомпрессия также рекомендована и при выраженных поражениях с угрозой коллапса [28]. Потенциальными осложнениями становятся интраоперационное повреждение хряща и послеоперационный подвертельный перелом бедренной кости [32, 34]. Core-декомпрессия может применяться в сочетании с дополнительными методами лечения, такими как применение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, мехен-химальных стволовых клеток (МСК), различных факторов роста и танталовых стержней [32, 34].

МСК вводятся для улучшения остеогенеза путем дифференциации в остеобласты и выделения факторов роста, которые могут стимулировать восстановление некротического очага с дальнейшим предотвращением коллапса головки бедренной кости [34]. Введение факторов роста , таких как костный морфогенетический белок (BMPs – bone morphogenetic proteins) и ангиогенные факторы роста, может привести к стимуляции регенерации костной ткани, однако необходимы дальнейшие исследования и определение идеального способа введения [35].

Применение имплантатов из тантала теоретически должно было предотвращать коллапс головки бедренной кости и стимулировать восстановление костной ткани за счет обеспечения структурной поддержки и остеоиндук-тивных свойств. Однако анализ ближайших результатов лечения и гистологическое исследование головки бедренной кости после эндопротезирования не продемонстрировали эффекта от подобного лечения [28].

Костная пластика разрабатывается для лечения АНГБК с 1950-х годов в основном с целью предотвращения коллапса головки бедренной кости. Применяются ауто- или аллотрансплантаты, размещаемые в области остеонекроза по методу Phemister (с использованием core-декомпресиии и создания тракта для введения трансплантата через латеральный доступ), техника light-bulb (создание «окна» на границе шейки и головки с доступом к очагу некроза) и техника trapdoor (вывих головки бедренной кости, создание кортикально-губчатого окна (trapdoor), удаление некроза с последующим замещением трансплантатом) [28, 36]. Данные методы лечения обычно применяются при малых и средних поражениях головки бедренной кости у молодых пациентов для того, чтобы отдалить срок эндопротезирования тазобедренного сустава [34].

Считалось, что костная аутопластика на сосудистой ножке позволит объединить принципы структурной поддержки головки бедренной кости и стимуляцию регенерации, связанную с усилением кровотока. Подобный костный трансплантат может быть изготовлен из малоберцовой кости пациента, гребня подвздошной кости и участка большого вертела [37, 38]. Использование участка малоберцовой кости на сосудистой ножке является наиболее изученной техникой. Выполняется переднелатеральный доступ с выделением ветви латеральной огибающей бедренной артерии, обработка зоны некроза головки бедренной кости, забор аутотрансплантата малоберцовой кости и выполнение анастомоза малоберцовых сосудов к выделенным ветвям бедренной артерии. Показаниями являются преколлапс и коллапс головки бедренной кости у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет [37].

Имплантация бета-трикальцийфосфатной биокерамической стержневой системы в головку бедренной кости рассматривается как вариант лечения ранних стадий АНГБК [39]. После применения такой системы снижается нагрузка на головку бедренной кости и уменьшается вероятность коллапса головки. Однако с увеличением площади некроза вероятность успешного лечения снижается, а риск коллапса растет [22].

Разработана методика применения кейджа из суперэластичных материалов (нитинол) для обеспечения механической поддержки области некроза в головке бедренной кости для предотвращения коллапса. Кейдж использовали в сочетании с удалением некротизированного участка и костной аутопластикой при ранних и умеренных стадиях АНГБК, однако требуются дополнительные исследования, чтобы эта методика получила распространение [40].

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава показано больным на поздних стадиях АНГБК или при неэффективности органосохраняющего лечения. Тотальное эндопротезирование обеспечивает отличные результаты в устранении болевого синдрома и стойкости полученного результата [28, 33]. Ранние исследования демонстрировали неудовлетворительные результаты эндопротезирования при АНГБК с высоким процентом осложнений, однако с широким распространением высокомолекулярного поперечно сшитого полиэтилена, бес-цементных бедренных компонентов, керамических головок и вкладышей результаты эндопротезирования при АНГБК приблизились к результатам эндопротезирования при остеоартрозе. Время операции и риск осложнений увеличивается у пациентов, перенесших остеотомию или костную пластику, однако результат по-прежнему расценивается как удовлетворительный [41].

ОБСУЖДЕНИЕ

В диагностике АНГБК важную роль играет раннее выявление и обследование пациентов группы риска. Выполнение МРТ у таких пациентов, особенно при появлении клинических проявлений, считается оправданным, так как ранняя терапия является ключом к успеху и сохранению анатомии тазобедренного сустава. Как только головка бедренной кости разрушается (> 2 мм), или возникают вторичные дегенеративные изменения, методы лечения с сохранением тазобедренного сустава становятся неэффективными, а эндопротезирование остается единственным вариантом лечения [42]. На данный момент имеется множество вариантов консервативного и оперативного лечения, однако их доказательность ограничена.

Результаты клинических исследований по применению бисфосфонатов неоднозначны, а мета-анализ пяти рандомизированных клинических исследований (РКИ) 2016 года не выявил статистически значимых улучшений у пациентов с АНГБК, получающих терапию бисфосфонатами [43, 44]. Мета-анализ 2018 года с включением РКИ на животных показал достоверные улучшения в подобных экспериментах, однако данные не подтверждаются в клинических исследованиях [45]. Учитывая побочные эффекты бисфосфонатов (патологические переломы проксимального отдела бедренной кости и остеонекроз нижней челюсти), перед их применением в клинической практике необходимы дополнительные исследования.

Опубликовано проспективное исследование АНГБК, ассоциированного с коагулопатией, куда были включены пациенты с патологией 30 тазобедренных суставов. Им был проведен курс консервативной терапии, включая лечение антикоагулянтами (эноксапарином по 60 мг/ сут. в течение 3 месяцев), и у 53 % АНГБК не прогрессировал дальше I и II стадии по R.P. Ficat и J. Arlet при сроке наблюдения от 4 до 13 лет [46]. В эксперименталь- ной модели на животных со стероид-индуцированным АНГБК было выявлено улучшение кровоснабжения головки бедренной кости после лечения эноксапарином и экстрактом гинкго билоба (в качестве вазодилататора), что сопоставимо с эффектом силденафила [47, 48]. Однако на данный момент неизвестно, будет ли этот эффект воспроизведен в клинических исследованиях.

Лечение статинами (ловастатин) демонстрирует уменьшение адипогенеза и гибели костной ткани и костного мозга, а также приводит к усилению экспрессии генов остеобластов, однако результаты этих исследований неоднозначны [49]. Необходимы исследования более высокого уровня для подтверждения эффективности применения статинов в клинической практике.

Эффективность применения УВТ была исследована в РКИ на пациентах с АНГБК стадии от I до III (ARCO), проводилось сравнение с core-декомпрессией и костной пластикой на питающей ножке. Было обнаружено достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома и замедление прогрессирования заболевания [28].

T. Al-Jabri и соавт. оценили роль электрической стимуляции в лечении аваскулярного некроза головки бедренной кости у взрослых. На ранних стадиях наблюдались наилучшие ответы на лечение с помощью импульсных электромагнитных полей с улучшением как клинических, так и радиографических параметров. Импульсные электромагнитные поля могут играть роль в лечении раннего аваскулярного некроза. Однако систематический обзор применения электростимуляции при АНГБ показал неудовлетворительные результаты на основании анализа 10 исследований [50].

Гипербарическая оксигенация уменьшает внутритканевую ишемию путем увеличения внеклеточной концентрации кислорода и показывает обнадеживающие результаты [28, 51].

Core-декомпрессия признается стандартом лечения при ранних стадиях АНГБК. Однако мета-анализ 2017 года с включением одиннадцати РКИ продемонстрировал улучшение исхода лечения при сочетании core-декомпрессии с введением аутологичной плазмы и мезенхимальных стволовых клеток. Авторы подчеркивают, что необходимы дальнейшие исследования для сравнения комбинации core-декомпрессии с различной адъювантной поддержкой или без нее [52].

N.S. Piuzzi с соавт. продемонстрировали в систематическом обзоре, что только у 24,5 % пациентов из группы, получающей клеточную терапию, наблюдалось прогрессирование АНГБК в сравнении с 40 % из контрольной группы. Также регистрировался низкий уровень осложнений (< 3 %) без серьезных побочных эффектов [53].

Обогащенная тромбоцитами плазма содержит мощные факторы роста, которые влияют на остеогенную дифференциацию мезенхимальных стволовых клеток костного мозга in vitro [54]. Однако в исследованиях in vivo на крысах со стероид-индуцированным АНГБК введение обогащённой тромбоцитами плазмы не повлияло на выживаемость и пролиферацию клеток, поэтому требуются дополнительные исследования для уточнения эффективности ее применения [55].

Костная аутопластика на питающей ножке оказывает достоверно большее влияние на замедление прогрессирования АНГБК, чем core-декомпрессия, однако при на- блюдении в 3 года не приводит к отдалению выполнения ТЭТС [56]. Имеются исследования, в которых не подтверждается повышенная эффективность аутопластики малоберцовой костью на питающей ножке относительно неваскуляризированной аутопластики [57].

На современном этапе рассматривается применение комбинированного лечения бифосфонатами, core-декомпрессией и мезенхимальными стволовыми клетками. Комбинированная терапия может быть эффективной в замедлении прогрессирования коллапса на ранней стадии АНГБК, однако необходимы дальнейшие исследования для определения отдаленных результатов [58].

При выборе метода лечения АНГБК следует учитывать возраст пациента, стадию заболевания, расположение и размер некротического очага, а также угол Kerboul [59]. При ранней стадии, небольших поражениях у молодых пациентов или у пациентов любых возрастов без клинических проявлений применяется консервативное лечение. У пожилых пациентов на фоне коллапса головки бедренной кости предпочтительнее выполнение тотального эндопротезирования. Если консервативное лечение будет неэффективно, у молодых пациентов с малым углом Kerboul (менее 2000) следует рассмотреть органосохраняющие оперативные методики. Неэффективность консервативной терапии, органосохраняющего оперативного лечения или большое значение угла Kerboul, по мнению авторов, являются показаниями к ТЭТС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Асептический некроз головки бедренной кости – тяжелое полиэтиологическое заболевание, которое на данный момент недостаточно исследовано. При установке диагноза необходимо учитывать и исследовать предполагаемые факторы риска, обеспечить раннее выполнение МРТ-исследования, не ограничиваясь рентгенографией пораженного сустава. Своевременная диагностика приобретает особую актуальность для выявления обратимых стадий АНГБК. В настоящее время нет данных о консервативном методе лечения ранних стадий АНГБК, который бы имел высокую доказательность и эффективность не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде наблюдения. Однако оперативные органосохраняющие методики используются для отдаления выполнения ТЭТС, а применение стволовых клеток и факторов роста во время core-декомпрессии считается перспективным. Необходимо проведение дополнительных проспективных рандомизированных клинических исследований для определения эффективности известных и разрабатываемых методов клеточной терапии в лечении АНГБК.