Проблемы дифференциальной диагностики болезни Гентингтона и шизофрении (клинический случай)

Болезнь Гентингтона (БГ) ‒ наследственное нейродегенеративное заболевание с неуклонно прогрессирующим течением и дальнейшей инвалидизацией. Средняя распространенность БГ в мире составляет 5,5 на 100 тыс. населения, причём заболеваемость БГ ниже в азиатских популяциях, чем в Западной Европе, Северной Америке и Австралии. Глобальная вариабельность распространенности БГ частично объясняется средней длиной повторов CAG и частотой гаплотипов гена HTT в общей популяции [1]. На сегодняшний день в России масштабных систематизированных эпидемиологических исследований БГ не проводилось. В литературе встречаются единичные данные этого показателя: в Республике Башкор- тостан и Хабаровском крае ‒ 2,6 на 100 тыс. населения [2] и 7,1 на 100 тыс. населения соответственно [3].

Для БГ характерны аутосомно-доминантный тип наследования, полная пенетрантность мутантного гена, своеобразие клинико-генетических корреляций [4]. Данное генетическое заболевание обусловлено экспансией тринуклеотидных повторов CAG (цитозин-аденин-гуанин) в гене HTT, который расположен в области 4p16.3. В норме число CAG-повторов в гене HTT варьирует от 10 до 35 копий, в то время как при БГ их количество составляет 36 и более [5].

У большинства носителей мутации более чем с 50 CAG-повторами симптомы болезни, как правило, развиваются в возрасте до 30 лет. Вместе с тем величина CAG-экспансии определяет возраст дебюта БГ лишь на 60% и не позволяет судить о возможных фенотипических особенностях и темпах прогрессирования заболевания [6].

Клиническая картина БГ описывается триадой, к которой относятся двигательные расстройства, когнитивные нарушения и психопатологическая симптоматика [7]. Сложность диагностики БГ связана с полиморфностью дебюта, низкой частотой встречаемости, недостатком опыта работы с подобными пациентами в психиатрической практике. Несмотря на выраженность и характерность моторных проявлений БГ, психические и когнитивные расстройства часто являются главными инвалидизирующими факторами при данном заболевании. Двигательные расстройства характеризуются большим фенотипическим разнообразием, начиная от гиперкинезов, в частности хореи, и заканчивая нарушениями произвольных движений. Психопатологические проявления могут выражаться депрессивной и субдепрессивной симптоматикой, тревогой, агрессивностью, раздражительностью, манией, галлюцинаторнопараноидными психозами и бредом [8].

Несмотря на то что для БГ в первую очередь характерны экстрапирамидные нарушения, примерно у 25-50% больных психопатологические нарушения предшествуют двигательным [9]. По результатам исследования базы данных Enroll-HD, где было проанализировано 7 966 участников, распространенность психотической симптоматики среди пациентов с подтвержденным диагнозом БГ составила 12,95% [10]. Так, бред чаще всего представлен идеями ревности, наличия паразитарного заболевания, парафренными нигилистическими идеями (синдромом Котара) и встречается у 11% пациентов, тогда как галлюцинации характерны для 2-3% больных [11].

Дифференциальная диагностика болезни Гентингтона и шизофрении особенно актуальна, когда манифестация заболевания начинается с психопатологических нарушений. Появление в клинической картине эмоционально-волевых расстройств и галлюцинаторно-параноидной симптоматики без каких-либо моторных проявлений может ошибочно привести к постановке диагноза шизофрении. В таком случае при последующем прогрессировании заболевания экстрапирамид-ные расстройства, характерные для БГ, могут трактоваться, например, как тардивная дискинезия с назначением соответствующих корректоров без ожидаемого эффекта.

Также важно отметить, что манифестации шизофрении могут предшествовать первичные двигательные нарушения, которые рассматриваются в настоящее время в рамках промежуточного двигательного фенотипа [12]. Среди них выделяют неврологические мягкие признаки, гиперкинетические непроизвольные движения (дискинезия, дистония, акатизия или гиперкинезия), гипокинетические и кататонические явления [13].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить актуальные проблемы дифференциальной диагностики болезни Гентингтона и шизофрении по материалам анализа клинического случая.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе второго психиатрического отделения НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. От пациента получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Проведено комплексное обследование пациента В., 33 лет, поступившего в стационар клиники НИИ психического здоровья в марте 2024 г. в сопровождении матери с жалобами на поверхностный сон с трудностями в засыпании, чувство безнадежности, беспокойство за состояние своего здоровья, снижение памяти и концентрации внимания.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анамнестические сведения

Наследственность манифестными формами психозов отягощена - у троюродного брата по материнской линии выставлен диагноз параноидной шизофрении. Родился единственным ребенком в полной семье. Со слов матери, беременность протекала на фоне угрозы прерывания, роды в срок. Перенесенные инфекционные заболевания в детском возрасте: коклюш, мононуклеоз. Рос и развивался соответственно возрасту.

Отец работал научным сотрудником в институте оптики атмосферы. Длительное время страдал болезнью Гентингтона, умер в возрасте 40 лет. Данные выписки из истории болезни отца: грубые хореоидные гиперкинезы, псевдобульбар-ный синдром, миоспастические нарушения. Наследственное заболевание заподозрили не сразу, так как в анамнезе уже имелись двигательные нарушения: отец пациента, проходя службу в армии, получил перелом плечевой кости, позвоночника и костей таза, в связи с чем в течение жизни сохранялась шаркающая походка.

Мать в течение 33 лет работала врачом СМП, с 2022 г. на пенсии. Отношения с ней всегда были ровные. В близкий круг общения помимо матери входит бабушка, в отношениях с ними чувствовал себя комфортно. Когда пациенту исполнилось 15 лет, в семье появился отчим, рассказывает о нем неохотно и сдержанно. Со слов матери, после прихода отчима пациент перестал приводить друзей в гости, стал реже видеться с приятелями, предпочитал большую часть свободного времени в одиночестве проводить дома. В 2023 г. отчим умер от сердечно-сосудистой патологии.

Детский сад посещал. Со слов матери, был застенчивым, спокойным и неконфликтным ребенком, в общении со сверстниками трудностей не возникало.

В школу пошел в возрасте 7 лет, учился на тройки и четверки, к учебе интереса не проявлял. Свободное от учебы время проводил совместно с друзьями, играл в компьютерные игры. Уроки физкультуры посещал регулярно, дополнительные внешкольные спортивные секции не посещал. Сейчас самостоятельно спортом не занимается. Алкоголь впервые попробовал в возрасте 16 лет в компании друзей, эффект после употребления понравился, в настоящее время алкоголь принимает крайне редко до 500 мл пива, около 350 мл вина. В 2008 г. после окончания школы поступил на радиофизический факультет ТГУ на бюджетной основе, во время обучения в вузе проживал с матерью и отчимом. Учился без особого интереса, постоянно имелись академические задолженности, что объясняет отсутствием осознанного выбора будущей профессии («Просто я туда по баллам проходил, вот и поступил»). Со слов матери, в университете у сына был единственный друг, близко ни с кем не общался, вёл уединённую жизнь. В отношениях с девушками никогда не состоял.

В 2014 г. окончил университет, был призван на срочную службу. Перед службой в армии проходил обследование в стационаре по инициативе матери, где был поставлен диагноз вегетососудистой дистонии. По состоянию здоровья был определен в войска связи, однако в дальнейшем был отправлен для прохождения службы в танковые войска. Во время службы длительно находился на лечении в госпитале с плевропневмонией. Со слов матери, пациент рассказывал бабушке, что неоднократно подвергался физическому насилию (от сильного удара по шее потерял сознание, обследование и лечение у невролога не проходил). Однако сам пациент о физическом и психологическом насилии со стороны сослуживцев в беседе умалчивает. В армии впервые попробовал сигареты, курил около 3-4 месяцев, позже бросил.

Со слов матери, в 2015 г. по возвращении из армии произошли серьёзные внутренние изменения, стал замкнутым, практически не выходил из дома, проводил все свободное время в интернете, постепенно перестал общаться с друзьями. Мать приняла решение не беспокоить сына, пережившего тяжелые эпизоды армейской службы, дать время отдохнуть, надеялась, что со временем всё наладится, сын станет «прежним, как раньше». Весной 2016 г. из-за постоянных просьб отчима устроиться на работу, начал искать вакансии, но так и не трудоустроился. Объясняет это сложившейся ситуацией: «Сначала просто хотел отдох- нуть после армии, потом не было желания работать». Всё свободное время проводил в интернете, играл в онлайн-игры, смотрел фильмы, «просто лежал на кровати». Из дома выходил редко.

В сентябре 2020 г. проснулся ночью от беспокойного звука, «как будто бумагу резали ножницами за спиной», из-за чего испытал сильный страх, о данном инциденте никому не рассказывал. Немного позднее, проснувшись ночью, увидел «святого духа», он был «черного цвета с глазами-лучами, крупный, низкого роста, и вдруг, как ослепительная вспышка, сразу исчез». В августе 2022 г. обратился к неврологу в клиники СибГМУ в связи со снижением памяти на недавние события. Был поставлен диагноз: вегетативная дисфункция, психовегетативный синдром.

Неврологический осмотр (от 15.08.2022)

Сложные команды выполняет с небольшими трудностями. Во время ходьбы и при волнении на протяжении всего осмотра наблюдаются непроизвольные движения в лице. В позе Ромберга легкое покачивание, постуральный тремор в руках. Координационные пробы выполняет. При выполнении пальценосовой пробы наблюдается интенционный тремор. Глазные щели: D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагм в крайних отведениях, диплопии нет, конвергенция ослаблена. При слежении за молоточком -толчкообразные, прерывистые движения глазных яблок. Носогубные складки D=S, небольшой тремор губ при разговоре, улыбке. Язык по средней линии. Мягкое нёбо фонирует. Симптомов орального автоматизма нет. Движения в конечностях в полном объеме. Рефлексы с рук D=S, оживлены. Сила в руках и ногах сохранена, 5 баллов. Мышечный тонус сохранен.

Учитывая данные анамнеза и объективного неврологического обследования, было проведено молекулярно-генетическое исследование с целью исключения болезни Гентингтона. Результат оказался отрицательным. Методом ПЦР-диагностики установлено, что в локусах гена HTТ у обследуемого находится нормальное количество CAG-повторов.

В конце августа 2023 г. впервые «появились в голове женские и мужские голоса» угрожающего и оскорбляющего характера («они шутили надо мной, обзывали, заставляли выйти на улицу, говорили, что там кого-то насилуют»). Со слов матери, в этот период начал странно себя вести. Резко выбегал на улицу, хотя последние 3 года опасался туда выходить. Рассказывал, что соседи по дому называли его по имени и «плохо о нём говорили». 2 сентября 2023 г. был госпитализирован в 27-е отделение ТОКПБ, где был выставлен диагноз: параноидная шизофрения, период наблюдения менее года (код по МКБ-10 F20.9). На лечении нахо- дился 2 месяца, после выписки была дана рекомендация принимать рисперидон 4 мг/сут, цикло-дол 2 мг/сут, труксал 50 мг/сут. Назначенное лечение принимал нерегулярно.

В декабре 2023 г. впервые начал отмечать нарушения сна, сон стал поверхностным, беспокойным, с частыми пробуждениями. Связывает это со снижением дозировки рисперидона до 1,5 мг/сут. Дозу уменьшил самостоятельно в связи с постоянным чувством безнадежности на фоне приема терапии. В феврале 2024 г. начал принимать рисперидон по 4 мг/сут, но проблемы со сном сохранялись, чувство безнадежности не ослабевало. Помимо этого, беспокоило сниженное настроение с суицидальными мыслями («голову пару раз посещали идеи броситься под поезд»). 27 марта 2024 г. по инициативе матери в связи с сохраняющимся поверхностным сном с трудностями в засыпании, безнадежностью, беспокойством за состояние своего здоровья, снижением памяти и концентрации внимания был впервые госпитализирован в клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ.

Психический статус

Выглядит соответственно паспортному возрасту. Производит впечатление напряженного, скованного, спину на протяжении всей беседы держит прямо, руки на коленях. Находится в ясном сознании. Ориентирован правильно всесторонне. Целенаправленному контакту доступен. Держится отстраненно, в контакт с врачом вступает неохотно. Мимика и пантомимика не выразительны. Выражение лица безэмоциональное. Внимательно присматривается к собеседнику, уходит от визуального контакта. Отвечает по существу вопроса.

В диалоге акцентирует внимание на длительно сохраняющемся чувстве безнадежности, связывает его с приемом рисперидона. Наличие суицидальных мыслей на момент осмотра категорически отрицает. Также предъявляет жалобы на поверхностный, беспокойный сон с трудностями в засыпании и частыми пробуждениями. При подробном расспросе отмечает, что периодически возникает «пустота в голове». Память на события прошлого снижена. О пребывании в психиатрическом стационаре в сентябре 2023 г. не рассказывает, пытается сменить тему разговора, при длительном обсуждении сообщает, что «плохо помнит, затрудняется сказать».

В отделении держится отстраненно, с соседями по палате старается не контактировать.

Интеллектуальные способности соответствуют уровню полученного образования и образу жизни. Нарушение мышления по типу шперрунг. Психопродуктивной симптоматики на момент осмотра не наблюдается.

Заключение : апатоабулический синдром с псевдоневротическим фасадом (тревожнодепрессивный) и проявлениями когнитивного дефицита.

Данные лабораторных обследований и осмотров специалистов соматического профиля

По данным электроэнцефалографического исследования отмечается легкая ирритация коры головного мозга с косвенными признаками вегетативной лабильности без очаговой патологии и эпилептиформной активности.

Данные реоэнцефалографии сосудов головного мозга: параметры реограммы каротидного бассейна указывают на состояние ангиодистонии при сниженном пульсовом кровенаполнении слева. Параметры реограммы вертебробазилярного бассейна указывают на состояние ангиодистонии при сниженном пульсовом кровенаполнении.

Данные МРТ-исследования от 04.04.2024 г.: на серии магнитно-резонансных томограмм, взвешенных по Т1 и Т2, в трех проекциях визуализированы суб- и супратенториальные структуры. В белом веществе лобных долей определяются единичные мелкие очаги повышенного по Т2 и FLAIR сигнала, без признаков перифокального отека. Боковые желудочки мозга типичного строения, ширина на уровне тел справа 1,0 см, слева 0,7 см. 3-й желудочек шириной до 0,5 см. Сильвиев водопровод прослеживается. 4-й желудочек расширен. Базальные цистерны не расширены. Хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Пинеальная область не изменена. Мозолистое тело типичного строения. Область мостомозжечковых углов с обеих сторон без признаков наличия патологических изменений. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды локально неравномерно расширены, преимущественно в области лобных и теменных долей, Сильвиевых щелей. Расширена цистерна магна. Заключение: МР-картина очаговых изменений вещества мозга дисциркуляторного характера.

Заключение терапевта: синдром вегетативной дисфункции, синдром артериальной гипотензии. Розовый лишай Жибера.

Неврологический осмотр: на протяжении всего осмотра наблюдается скованность движений, сложные команды выполняет с небольшими трудностями. Походка не изменена. Координационных нарушений нет. В позе Ромберга устойчив, пальцевую пробу выполняет удовлетворительно. Тремор в конечностях отсутствует. Глазные щели равны, не доводит глазные яблоки в крайних отведениях, ослаблена конвергенция. Нистагма нет. Носогубные складки ровные, язык по средней линии, симптомов орального автоматизма не выявлено. Мягкое нёбо фонирует, дизартрии нет.

Объем движений в конечностях полный, некоторая гипотония в верхних конечностях. Сила 5 баллов. Сухожильные рефлексы средней активности, S=D, патологических знаков нет.

Осмотр невролога в динамике: редукция скованности движений пациента.

Проведено клинико-генеалогическое исследование семьи пациента, получены сведения о 5 поколениях родственников по информации из медицинской документации, со слов пациента и его матери. В расширенной семье у родственников различных степеней родства выявлены случаи шизофрении, «неадекватного поведения с обездвиженностью», суицидов в молодом возрасте, синдром Дауна, задержка психического развития и аутизм. Наблюдались смерти родственников от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, менингита.

Заключение психолога: в ходе тестового психодиагностического обследования выявлены снижение настроения, ощущение апатии, снижение продуктивности, инициативности; демонстративность, причудливость, своеобразие переживаний, склонность к организации деятельности на базе некорригируемых концепций, сосредоточенность на соматических переживаниях, ипо-хондричность; высокая социальная изоляция, сужение круга интересов, затруднение социальной адаптации; шизоидные, паранойяльные и демонстративные черты личности. В когнитивной сфере отмечаются умеренные нарушения оперативной памяти, внимания, слухоречевой памяти, исполнительской функции, ассоциативной беглости, склонность к опоре на формальные и конкретные связи при отсутствии грубых нарушений в мышлении, снижение продуктивности и темпа деятельности в рамках шизофренического патопсихологического синдрома.

Данные психометрического обследования

По данным исследования с использованием батареи тестов BACS для оценки сферы когнитивного функционирования было выявлено наличие умеренных нарушений всех функций: вербальная память ‒ 31, оперативная память ‒ 19, двигательная и исполнительская функции: шифровка ‒ 37, двигательный тест с фишками ‒ 54, ассоциативная беглость ‒ 31, функции программирования и контроля (исполнительская) ‒ 18. Зафиксирована положительная динамика по всем функциям: вербальная память ‒ 45, оперативная память ‒ 23, двигательные функции: шифровка ‒ 62, двигательный тест с фишками ‒ 76, ассоциативная беглость ‒ 52, функции программирования и контроля ‒ 21.

При поступлении в стационар суммарный балл по общепсихопатологической шкале PANSS составил 102, при выписке снизился до 88.

Терапевтическая тактика: препаратом выбора являлся арипипразол в дозе 7,5 мг/сут. Данный препарат хорошо переносится пациентами, не вызывает значимых неврологических побочных эффектов, а также положительно влияет на когнитивные способности [14, 15]. Так как на фоне лечения арипипразолом не удалось достичь нормализации сна, дополнительно был назначен оланзапин 5 мг/сут. С пациентом было проведено 9 занятий по когнитивной ремедиации.

Динамика состояния

В ходе комплексного лечения состояние пациента значительно улучшилось. Нормализовался ночной сон, редуцировалось чувство безнадежности, пациент отмечает улучшение памяти, устойчивости и концентрации внимания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай доказательно отображает трудности дифференциальной диагностики болезни Гентингтона с шизофренией. В связи с наследственной отягощенностью по линии отца, двигательными нарушениями в анамнезе (постуральный тремор в руках, интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы, толчкообразные, прерывистые движения глазных яблок, небольшой тремор губ при разговоре, улыбки) и снижением когнитивных функций (нарушения памяти и внимания) было логично сделать предположение о диагнозе болезни Гентингтона. Однако в связи с отрицательным результатом ДНК-тестирования данный диагноз был исключен. При рассмотрении диагноза шизофрении внимание в первую очередь акцентируется на галлюцинаторно-параноидной симптоматике в анамнезе, нарастающем апатоабулическом синдроме, нарушениях социальной адаптации и мышления, а также на положительном ответе на фоне лечения (стабилизация психического состояния, редукция скованности). Соответственно пациенту был выставлен заключительный диагноз: параноидная шизофрения, период наблюдения менее года (код по МКБ-10 F20.9). При выписке из стационара были даны рекомендации продолжить принимать назначенную терапию ‒ арипипразол 7,5 мг/сут и оланзапин 5 мг/сут, а также продлить динамическое наблюдение у психиатра и невролога.