Проблемы лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости (литературный обзор)

Одними из сложных повреждений опорно-двигательной системы являются переломы шейки бедренной кости [40], которые составляют до 70 % от всех повреждений проксимального отдела бедра [7, 12, 21] и 18,0 % от всех переломов трубчатых костей [43].

Проблема внутрисуставных переломов шейки бедренной кости рассматривается в медицинском и социальном аспектах, главным образом, как проблема гериартрическая в связи с развитием инволютивного системного остеопороза [14, 17, 16, 24]. По данным зарубежных авторов, остеопороз является причиной переломов костей у 1,5 млн. человек в год [21].

Вместе с тем, производственный и, особенно, дорожно-транспортный травматизм вследствие увеличения скоростей на дорогах приводит к росту числа повреждений шейки бедра у молодых и средних возрастных групп (В.М. Лирцман, 1997; цит. по В.М. Ши-гареву, 2007) [26] и часто является результатом высокоэнергетической травмы [30].

Переломы шейки бедренной кости у детей встречаются реже [8], но остаются сложной проблемой [31]. По данным литературы, они часто возникают в результате автомобильной аварии или падения с высоты [38].

Переломы шейки бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста остаются актуальнейшей проблемой современной травматологии [18]. В посттравматическом периоде, наряду с сопутствующими заболеваниями, встречаются тяжелые осложнения со стороны сердечнососудистой, дыхательной и других систем [24].

Летальность при переломах шейки бедра достигает 55 % [22], что связано с декомпенсацией имевшихся на момент травмы сопутствующих заболеваний [12]. В стационаре смертность составляет 3 % у женщин, 8 % – у мужчин [2], а в течение двух-трех лет после операции летальность достигает 41-47 % [11].

Переломы шейки бедренной кости приводят к большим экономическим потерям, связанным с утратой трудоспособности и большими затратами на лечение [40]. По литературным данным, ожидаемые к 2025 и 2050 годам затраты в мире на лечение переломов шейки бедра составят 82,7 и 131,5 млрд. $ соответственно [17].

При анализе данных литературы, посвященных методам лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости, прослеживаются пять основных направлений: консервативное лечение, погружной остеосинтез, чрескостный остеосинтез, остеотомии и эндопротезирование [25, 26].

Одним из первоначальных способов консерватив-

Ш Аллахвердиев А.С., Солдатов Ю.П. Проблемы лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости (литературный обзор) // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 90-95.

ного лечения больных с переломами шейки бедра было наложение гипсовой повязки по Уитмену с продолжительностью иммобилизации не менее 7-8 месяцев [26], наложение гипсовой повязки – «деротационного сапожка», при этом пациент был иммобилизирован на 2-3 месяца, не вставал и нуждался в уходе.

По данным А. Ф. Лазарева и соавт. (2007) [19], при консервативном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости у 65 % больных, несмотря на тщательный уход, возникали пролежни, у 23 % – гипостатическая пневмония. В 18 % случаев на стороне перелома выявляли тромбоз вен нижних конечностей, чаще тромбоз глубоких вен бедра и подвздошной области [5]. По данным И. И. Кузьмина с соавт. (2008) [3], консервативное лечение медиальных переломов шейки бедра привело в 28,9 % к консолидации с варусной деформацией и укорочением шейки, нарушению функции тазобедренного сустава I-II степени; в 71,1 % – к ложному суставу и лизису шейки с нарушением функции сустава III степени.

По данным литературы, при консервативном лечении переломов данной локализации летальность достигает 40 – 50 % [23]. До 33 % больных умирают в течение первых 6 месяцев после травмы, причем смертность прогрессивно увеличивается с возрастом [7, 19].

Таким образом, консервативное лечение пострадавших с переломами шейки бедренной кости нельзя считать оптимальным методом. Большинство современных специалистов указывают, что оно приемлемо лишь в тех случаях, когда имеются серьезные противопоказания к выполнению оперативных вмешательств.

Известно, что наиболее эффективной при медиальных переломах шейки бедра является хирургическая тактика лечения [13, 16]. Ранняя активизация пожилых и старых больных с переломами шейки бедра исключает развитие осложнений, что достигается выполнением в кратчайшие сроки оперативного вмешательства [12, 18, 36, 39].

Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия эндопротезирования, остеосинтез по-прежнему является основным хирургическим методом лечения переломов шейки бедренной кости [4]. По механизму фиксации отломков все эти устройства можно подразделить на четыре основных группы: устройства, удерживающие костные отломки; создающие компрессирующее усилие; имеющие диафизарно-вертельное основание; фиксаторы, в которых конструктивно предусмотрено использование биологических имплантатов [26].

В начале 30-х годов прошлого века Smith-Peterson при лечении переломов шейки бедренной кости применил трехлопастной гвоздь, выполненный из нержавеющей стали. Тем самым было положено начало оперативному методу [26]. Не будет преувеличением сказать, что трехлопастной гвоздь как средство остеосинтеза спас жизнь, восстановил трудоспособность и возможность самообслуживания миллионам пострадавших с переломами шейки бедра. Однако, по данным литературы [9], при субкапитальных переломах конец гвоздя плохо удерживается в головке, при остеопорозе нередки случаи прорезывания головки, миграции гвоздя кнаружи еще до наступления полной консолидации шейки. При этом частота несращений колеблется от 18 до 40 %. Приблизительно с такой же частотой встречается асептический некроз го- ловки бедренной кости как при сросшихся (17 %), так и при несросшихся (25 %) переломах шейки.

В процессе научно-исследовательской работы учеными были предложены различные погружные конструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости [9], содержащие накостную опорную или направляющую пластину [29], клинковые пластины, изогнутые под углом 130°, имеющие прицеливающие устройства для проведения фиксирующих элементов [27].

Широко применяется как в нашей стране, так и за рубежом остеосинтез шейки бедра винтами DHS с осевым каналом и резьбой для губчатой кости [9]. Однако, по литературным данным, использование конструкций DHS приводило к рассасыванию шейки, перфорации головки бедра, миграциям и фрактурам металлоконструкции [3]. При применении DHS, по данным авторов [39], неудовлетворительный результат отмечается в 13,6-31 % случаев.

В литературе имеются сведения о профилактическом армировании шейки бедренной кости оригинальными имплантатами [11, 17].

Остеосинтез винтами является относительно нетравматичным, незначительно нарушает кровообращение головки и технически доступным для широкого использования [12]. Однако в литературе нет единого мнения относительно количества вводимых винтов в головку бедра, а также их расположения в шейке и головке бедренной кости.

После остеосинтеза шейки бедра конюлированны-ми винтами неудовлетворительные результаты лечения составляют 19-65 % случаев [15]. После данных операций возможны следующие осложнения: несращения переломов – 5,6-19,4 %, асептический некроз – 11,333,0 %, поверхностная раневая инфекция – 2,6 %, неправильная консолидация перелома – 1,3 %, миграция металлоконструкции – 10,5 %, посттравматический деформирующий коксартроз – 10,5 %, а летальный исход составляет 1,9-22,7 % [6, 15, 21].

Большое число неудовлетворительных функциональных результатов как при консервативном лечении, так и при остеосинтезе переломов шейки бедра послужило основанием для более широкого использования первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Вначале это были замещающие колпачки, затем однополюсные компоненты и, наконец, полно-замещающие (тотальные) эндопротезы пораженного сустава, которые крепились как на цементной, так и на бесцементной основе [20, 26]. Большая заслуга в решении этих вопросов принадлежит Charnley, а из отечественных специалистов в этом плане следует выделить работы К.М. Сиваша [26]. Выбор метода эндопротезирования зависит от состояния вертлужной впадины (деформирующий остеоартроз, ревматоидный артрит и другие) [12].

При переломах шейки бедренной кости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, авторы [7, 22] рекомендуют применять однополюсное эндопротезирование, которое по продолжительности операции, операционной кровопотере имеет низкие показатели по сравнению с тотальным эндопротезированием.

Тотальное цементное эндопротезирования позволяет восстановить функцию поврежденного сустава, достичь опороспособности конечности, улучшить каче- ство жизни пациентов [10]. Авторы [34] отмечают, что цементная фиксация компонентов эндопротеза дает благоприятные результаты у большинства оперированных, а риск повторного оперативного вмешательства с перипротезными переломами, асептическим расшатыванием, образованием гематомы, поверхностными инфекциями, вывихами больше в группе с бесцементной по сравнению с цементируемой гемиартропластикой. Другие же авторы [20] рекомендуют у лиц пожилого и старческого возраста применение тотального эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом с бесцементной фиксацией.

Из литературных источников следует, что в послеоперационном периоде после эндопротезирвания возможны следующие осложнения: нагноение, остеомиелит, вывих головки протеза, чаще при задне-боковом доступе [33], неадекватная ротационная установка протеза, гетеротопическая оссификация [37], перелом проксимального отдела бедра [1].

Наличие у пострадавших множества сопутствующих заболеваний диктует необходимость минимальной травматичности операции [14]. С этой целью авторами [28] разработаны для лечения переломов шейки бедренной кости оригинальные компоновки спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации. Остеосинтез такими аппаратами позволяет осуществить закрытую репозицию перелома без дополнительного нарушения кровообращения поврежденного сегмента, активное ведение лиц пожилого и старческого возраста [24].

Существенный вклад в лечение внутрисуставных переломов связан с применением управляемого чре-скостного остеосинтеза, разработанного школой академика Г.А. Илизарова. Метод основан на использовании регенераторных возможностей тканей в условиях действия сил напряжения [26]. По данным авторов [25], использование новых технологий чрескостного остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости позволили получить у 90 % пострадавших хорошие и удовлетворительные результаты.

Другие авторы отмечают, что аппараты внешней фиксации хотя и атравматичны, но сложны в применении и не обеспечивают достаточно стабильной фиксации, часто приводят к контрактурам в смежных суставах, а чрескостные элементы фиксации являются входными воротами для инфекций. Нестабильность фиксации в послеоперационном периоде становится причиной перелома и миграции спиц в полость тазобедренного сустава и малого таза [1, 9]. Как отмечают авторы, при остеосинтезе самым частым осложнением являются несращения и асептический некроз головки бедренной кости, который достигает 18-40 % [12, 30, 38, 41]. Профилактикой несрашений, асептического некроза головки бедренной кости является остеосинтез в течение 24 часов с момента получения травмы [32], анатомическая репозиции и стабильная фиксация [31, 40]. Так, по данным F. Seyfettinoğlu (2011) [35], у больных, которым остеосинтез был выполнен в течение 24 часов после получения травмы, асептический некроз развился в 9,5 %, в отличие от 40 % больных, которым остеосинтез был выполнен в более поздние сроки.

Таким образом, несмотря на наличие множества различных хирургических методов, широкий выбор имплантатов, частота неудовлетворительных исходов лечения остается весьма значительной (от 10 до 50 %) [10, 15, 22, 25]. Из литературных источников следует, что до сих пор нет единого мнения об оптимальных средствах фиксации, показаниях к остеосинтезу и эндопротезированию [13], сроках выполнения операции, принципах реабилитации [1]. Поэтому поиск новых решений в проблеме лечения больных с переломами шейки бедренной кости, разработка новых эффективных устройств для репозиции и фиксации костных фрагментов, сокращающих время лечения и повышающих его эффективность, является актуальным.