Проблемы реализации и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

Права и обязанности лиц, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) отражены в ст. 16 ФЗ от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ [1], среди которых содержатся:

• -    Право на бесплатное получение медицинских услуг при наступлении страхового случая с учетом базовой программы РФ и территориальной программы субъекта РФ;

• -    Право на выбор организации медицинского страхования, ее замену;

• -    Право на самостоятельное избрание лечащего врача;

• -    Право на информацию о предоставляемой медицинской помощи, в том числе ее видах, качестве и условиях;

• -    Право на конфиденциальность личных данных;

• -    Право на возмещение вредя причиненного как страховой медицинской организацией, так и самой медицинской организацией;

• -    Право на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Однако, реализация данных прав, на сегодняшний день имеет определенные трудности, которые связаны с различными причинами. Например, ежегодно утверждаемое Правительством РФпостановле-ние закрепляет перечень видов, форм и условий оказания медицинской помощи, которую граждане могут получить бесплатно, в счет своего страхового поли- са [2]. Однако данное обстоятельство не позволяет обеспечить в полном объеме необходимость в медицинской помощи, что вынуждает людей прибегать к платной медицине и соответственно производить затраты на нее. Среди проблем, которые лежат в основе реализации данного права сокращение перечня услуг, предоставляемых в рамках программы ОМС.

Проблема реализации права на выбор страховой медицинской организации усматривает в осуществлении данного права, которое для работающих лиц реализуется по месту работы и не предоставляет им какого-либо права выбора. Граждане, не имеющие постоянного места работы, также ограничены в данном праве, поскольку за них выбор осуществляют органы исполнительной власти субъектов, в пользу страховых медицинских организаций, которые обеспечиваютОМС неработающего населения. Данные обстоятельства существенно ущемляют граждан в праве на выбор организации медицинского страхования.

Однако, право на замену организации, осуществляющей ОМС, возможно реализовать гражданином по собственному желанию, но не более одного раза в год, либо в случае смены места жительства или же припрекращении финансированияоргани-зации, обеспечивающей обязательное медицинское страхование.

Осуществление права на выбор лечащего врача не имеет урегулированного порядка, что затрудняет его реализацию. Для осознанного выбора пациенту необходимо ознакомиться с квалификацией и иной информацией о враче, однако данной информации не содержится ни на одном сайте поликлиники или информационных стендах в ней. Рассматривая данную проблему с другой стороны, ее решение влечет за собой повышенную нагрузку на определенных специалистов, переполненность их участков, в следствие чего будут возникать затруднения своевременного оказания медицинской помощи по вызову на дом, что не будет как либо компенсировано данных врачам в виде большей заработной платы.

Процедура информирования пациента об оказываемой медицинской помощи имеет конклюдентный характер, поскольку пациент выражает свое согласие на проведение каких-либо действий в условиях эмоционального стресса, так как согласие подписывает непосредственно перед операцией, когда человек не способен трезво оценивать ситуацию. Медицинские организации зачастую не прописывают информацию о длительности, технологии и возможных осложнениях в следствии оказания медицинских услуг.

Значимым правом, предоставленным застрахованным лицам ФЗ от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ является возможность подачи судебного искана страховую медицинскую организацию или медицинское учреждение, включая требование о материальном возмещениивреда, возникшего в следствие оказания медицинских услуг, вне зависимости от того, определено ли данное право договором медицинского страхования. Рассматриваемое право явля-етсягарантиейреализации прав граждан в системе ОМС. А перед каждым субъектом системы ОМС ставит ответственность по качественному оказанию услуг перед застрахованными лицами по основаниям, содержащимися в действующем законодательстве.

Организация обязательного медицинского страхования, заключая договор, берет на себя обязательства по организации и финансированию медицинской помощи, предоставляемой в определенном объеме и с должным качеством, которые соответствуют положениям, указанным в договоре ОМС, которые подтверждаются выдачей застрахованному лицу медицинского полиса образца, установленного законодательством РФ.

В целях реализации защиты прав лиц, застрахованных в системе ОМС, организация медицинского страхования осуществляет организацию и контроль качества, объемов и сроков, оказываемой медицинской помощи, производимой экспертами-медиками, предъявляет претензии и иски в интересах застрахованных лиц кмедицин-ским учреждениям о возмещении морального вредаи иный действия, которые способствуют качественному и своевременному оказанию медицинских услуг.

В практике часто встречаются судебные споры по взысканию компенсации морального вреда, в следствииненадлежаще-гооказания медицинской помощи. К примеру, в ходе прокурорской проверки одной из городских больниц Республики Башкортостан по обращению гражданки Республики Башкортостан было выявлено оказание медицинской помощи, с нарушением клинических рекомендаций и общих принципов оказания медицинской помощи. Проведенная экспертиза качества операции, оказанной хирургом высшей категории, которая была проведенав ГБУЗ РБ Городская больница № «…» выявила, что она была произведена с дефектами, что привело кинвалидизации пациента. По результатам судебного разбирательства было принято решение о взыскании с ГБУЗ Республики Башкортостан Городская больница № «…» в пользу пациента компенсации морального вреда в размере 800 000 рублей и наложении штрафа в размере 400 000 рублей [3].

Также, в практике возникает вопрос о правомерности взыскания компенсации морального вреда при его причинении внутриутробному плоду беременной женщины, застрахованной в системе ОМС. Согласно решению апелляционной инстанции по делу о взыскании компенсации морального вреда в следствии того, что оценка состояния внутриутробного плода была проведена не своевременно, что привело к его гибели, взыскание происходит в пользу беременной женщины, поскольку она являлась непосредственным потребителем медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением – ответчиком по делу, и лично с ней проводились все медицинские манипуляции. По решению суда в пользу истцабыла взыскана компенсация морального вреда на сумму 500 000 рублей [4].

Изучив проблематику реализации и за- стеме ОМС, можно сделать вывод, что данный вопрос имеет актуальность и требует решений. Необходимо совершенствовать как законодательство в сфере ОМС, так и способы защиты прав застрахованных лиц, выявление их нарушений. Развитие направленности политики государства на защиту прав участников правоотношений в сфере ОМС способствует сохранению здорового населения страны, осуществлению «прозрачной» и доступной для населения медицинской помощи.

щиты прав граждан, застрахованных в си- (дата обращения:17.11.2021 г.)