Профессионально обусловленные изменения нижних конечностей у артистов балета: факторы деформации (обзор)

двигательного аппарата: на конец 2018 г. частота заболеваний опорно-двигательного аппарата составила 976:100 000, из них на хронические заболевания и травмы нижних конечностей приходится 18,5% [1].

Одновременно с этим отмечается повышение спроса на обучение хореографическому искусству на фоне популяризации балета, что приводит к открытию большого количества балетных студий, хо- реографических отделений в школах искусств и более раннему началу освоения техники классического балета. Перечисленные тенденции обусловливают обострение проблемы сохранения высоких критериев отбора учащихся в хореографические училища, повышение профессиональной нагрузки артистов балета и студентов хореографических училищ, связанной с интенсивными продолжительными занятиями и преподаванием в открывающихся балетных школах. Указанные причины провоцируют более раннее и ускоренное развитие профессиональных изменений нижних конечностей, а также затрудняют профилактику травматизма и сохранение работоспособности артистов балета: по данным, приведенным H. Pohjola с соавт., частота травм опорно-двигательного аппарата среди артистов балета составляет 4,4 на 1000 часов и 6,8 травмы на артиста в течение года [2].

Подобные проблемы характерны для многих видов спорта, в том числе для художественной гимнастики [3]. Однако, несмотря на относительную схожесть данного вида спорта с балетом, разработанные для спортсменов программы профилактики травматизма и реабилитации не применимы в балетной практике в силу специфики исполнительской техники (пальцевая техника, выворотность, статика и т. д.).

Длительное время проблеме профессиональных изменений нижних конечностей артистов балета не уделялось достаточного внимания, поскольку основной акцент ставился на педагогическую составляющую обучения. Однако в связи с перечисленными ранее тенденциями в последние время происходит активное развитие изучения данной проблемы отечественными и зарубежными исследователями. Несмотря на многоаспектность проводимых исследований и разнообразие представленного материала, отсутствуют структурированность рассмотрения проблемы и синтез подходов к определению факторов, детерминирующих возникновение и развитие профессиональных изменений нижних конечностей у артистов балета, что необходимо для комплексного изучения обозначенной проблемы. Этим обусловливается актуальность данного исследования.

Цель — определение основных факторов, детерминирующих возникновение профессиональных деформаций нижних конечностей у артистов балета на основе анализа данных литературы.

Проведен анализ научных публикаций, представленных в базах данных и web-ресурсах MEDLINE, PubMed, Google Scholar, Cyberleninka, электронной библиотеке eLibrary и охватывающих временной период с 2011 по 2020 г. Критериями включения в обзор являлись статьи на русском и английском языках, результаты когортных и рандомизированных исследований, протоколы диагностики, а также систематические обзоры исследуемой проблемы. Критериями исключения из выборки послужили статьи с отсутствием четко сформулированных выводов, статьи с платным доступом, информационные материалы, представленные на сайтах медицинских учреждений, газетные публикации.

Зарубежными исследователями определена очередность возникновения профессиональных изменений нижних конечностей у артистов балета: стопа — голеностопный сустав — тазобедренный сустав — коленный сустав. Несмотря на то, что для понимания потенциальных причин возникновения и развития патологических морфофункциональных изменений нижней конечности необходимо четкое представление об анатомо-функциональных и биомеханических характеристиках всех компонентов нижней конечности, в данной статье не приводится детальное рассмотрение данного аспекта, поскольку он достаточно подробно изучен и представлен в многочисленных научных исследованиях.

В литературных источниках освещается широкий спектр факторов, обусловливающих возникновение и развитие профессиональных изменений нижней конечности у артистов балета. Условно их можно разделить на две группы: экзо- и эндогенные. Следует заметить, что результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований не позволяют однозначно определить весомость каждого фактора и выделить доминирующий из них при развитии профессиональных изменений.

Ориентируясь на результаты исследований, можно выделить подгруппы экзогенных факторов: 1) биомеханические особенности техники классического балета; 2) нарушение техники выполнения упражнений вследствие неправильного обучения; 3) особенности профессиональной обуви; 4) особенности профессиональной диеты; 5) последствия профессиональных травм.

• 1.    Биомеханические особенности техники классического балета. Данная группа факторов выделяется в большинстве работ как отечественных, так и зарубежных исследователей. Основными аспектами рассмотрения данной подгруппы являются особенности опоры при движении и выполнении хореографических элементов, а также многократное повторение однотипных движений [4].

• 2.    Нарушение техники выполнения упражнений вследствие неправильного обучения. Зарубежными авторами (H. Seki с соавт., C. Biz с со-авт.) особое внимание уделяется неправильному обучению, причем особо подчеркивается тот факт, что при раннем начале освоения некоторых техник (в том числе et pointe) не учитываются возрастные особенности формирования костей и окончательных форм суставов, что приводит к неправильному освоению исполнительской техники. Именно это, в свою очередь, определяет ослабление связочного аппарата голеностопного сустава, что приводит к его нестабильности. Кроме того, происходит изменение биомеханики стопы во время толчковой фазы выполнения хореографических элементов, что вызывает развитие дегенеративных изменений передней трети стопы [6, 20, 22].

• 3.    Особенности профессиональной обуви. К одному из основных факторов, ведущему к профессиональному изменению нижних конечностей артистов балета, и отечественные [15, 16], и зарубежные [22, 23] исследователи относят пуанты. Данный вид обуви, плотно облегая стопу, стягивает ее поперечный свод, что приводит к напряжению I пальца и отклонению увеличению угла его отклонения относительно оси первой плюсневой кости.

• 4.    Особенности профессиональной диеты. Данный фактор не упоминается в отечественных исследованиях, однако в ряде зарубежных работ отмечается влияние данного фактора на изменения минерального состава костей (снижение содержания цинка, кальция и магния из-за белково-углевод-ной направленности рациона питания) и повышение вероятности возникновения стрессовых переломов

• 5.    Последствия профессиональных травм. Наличие травм приводит к ранним и выраженным нарушениям архитектоники костей, деформации суставов и связочного аппарата нижних конечностей (так, в статье И. А. Кузнецова подчеркивается, что предшествующая травматическая ситуация, а именно перелом заднего отростка таранной кости, предопределяет формирование посттравматических остеофитов, создающих предпосылки развития механического конфликта стопы) [5]. Данный фактор имеет фатальное значение: по данным M. S. S. Costa с соавт. 2016 г., от 86 до 97,48% травм в классическом балете являются травмами нижних конечностей, при этом из них 64% повреждений становятся результатом получения множественных микротравм. Повторяющиеся микротравмы бедренной кости и тазобедренного сустава способны спровоцировать хондролабральную нестабильность, развитие паралабральных ганглиозных кист, которые, в свою очередь, могут вызвать локальный компрессионный масс-эффект [20, 25].

А. Особенности опоры при движении и выполнении хореографических элементов. Отечественные и зарубежные исследователи сходятся во мнении, что основной причиной дегенеративных изменений нижних конечностей является смещение центра тяжести вперед относительно фронтальной плоскости при принятии положения et pointe, demi pointe и plié [5–7]. При этом последняя позиция сопровождается усиленной внешней ротацией тазобедренного сустава, вследствие чего увеличивается воздействие тяжести тела на первую плюсневую кость в направлении отведения [6, 8, 9]. Данный механизм был неоднократно доказан методом 3D-моделирования с применением индивидуальных маркерных датчиков в работах F. J. Sobrino с соавт. (2019), H. Seki с соавт. (2020) [7, 10]. Результаты исследований биомеханики прыжковых элементов, проведенных рядом исследователей, свидетельствуют о том, что их успешное выполнение возможно только при наличии профессиональных изменений строения стопы, голеностопного и коленного суставов [2, 11–13].

Несмотря на то, что в отечественных работах подобная практика 3D-моделирования не нашла активного применения, исследователи пришли к аналогичным выводам на основе наблюдения за динамикой изменений строения стопы и суставов нижней конечности при применении инструментальной биомеханической диагностики двигательной патологии [14]. Так, М. А. Марина (2015) в той же степени обращает внимание на чрезмерную нагрузку, приходящуюся в основном на передний отдел стопы во время исполнения поз и вращений на полупальцах, однако ею было отмечено, что перенос веса тела танцовщика происходит не только на I плюсневую кость, но повышенной компрессии подвергаются II и III кости плюсны. Вместе с тем обозначено различие в половых особенностях движений: в женском классическом танце (в отличие от мужской техники, в которой наблюдается более равномерное распределение веса танцора на кости плюсны) на пуантах вес тела переносится на кончики пальцев ног (дистальные фаланги I–III пальцев) [15]. В свою очередь, Д. В. Бахарев, Д. В. Пантелеева (2016) показывают, что при нахождении в позиции на «полупальцах» наблюдается нефизиологическое сочетание сгибания голеностопного сустава при разогнутых плюснефаланговых суставах. В данном случае опора приходится на головки плюсневых костей и подушечки пальцев, вследствие чего вес тела переносится на них [16].

Б. Многократное повторение однотипных движений. Данная подгруппа в одинаковой степени рассматривается как отечественными, так и зарубежными исследователями как фактор, провоцирующий возникновение усталостных травм, стресс-реакций со стороны костных элементов и связанных с ними изменений строения нижних конечностей [17]. Как было замечено могут наблюдаться дегенеративные изменения и отек костного мозга таранной кости [18]. Помимо того, у артистов балета на фоне хронических перегрузок высока вероятность развития стрессовых травм таранной, пяточной костей и гипертрофии заднелатерального отростка таранной кости (формирование отростка Stieda) [19]. Зарубежные исследователи (M. S. S. Costa с соавт., H. Seki с соавт.) рассматривают однотипные длительные упражнения (повторяющиеся прыжки, вращения и положение plié) в качестве предпосылок возникновения травм преимущественно голеностопного и коленного суставов [6, 20, 21], отечественные исследователи — как фактор, обусловливающий развитие дегенеративных изменений костей и суставов стопы.

из-за снижения толерантности суставов и костей нижней конечности к высоким нагрузкам [24].

Особое внимание в освещении данного аспекта проблемы уделяется усталостным травмам, которые выявляются у 75% девушек и 82% юношей на начальном этапе профессиональной деятельности [15].

При изучении эндогенных факторов, обусловливающих возникновение и развитие профессиональных изменений нижних конечностей у артистов балета, наблюдается различие в оценке их роли в профессиональной карьере артистов балета: в большинстве отечественных работ эндогенные факторы рассматриваются в аспекте успешности освоения техники балета, в то время как зарубежные исследователи определяют их как условия, катализирующие развитие профессионально обусловленных дегенеративных изменений. К группе эндогенных факторов относят следующие: 1) наследственно-анатомические особенности; 2) пол; 3) возраст.

• 1.    Наследственно-анатомические особенности. Несмотря на возможность выделения данной подгруппы факторов среди отечественных и зарубежных исследователей существует различие в подходах к определению данной группы. Так, зарубежные исследователи при рассмотрении компонентов подгруппы оперируют понятием «наследствен-ность/наследственная предрасположенность», отечественные исследователи акцентируют внимание на индивидуальном анатомическом строении и его вариативной изменчивости. В данную подгруппу входят: а) особенности строения стопы; б) особенности голеностопного сустава;

• 2.    Пол. Согласно данным M.A. Zhanaspaev с со-авт., среди женщин-балерин наблюдается более частая встречаемость меньшей площади суставных поверхностей плюсневых костей, больший угол отклонения I плюсневой кости относительно продольной оси стопы, а также наличие гиперэластичности подошвенных связок стопы [23, 30], что сопровождается повышенной встречаемостью дегенеративных изменений сустава Лисфранка и II плюсневой кости. Помимо этого, B. L. Hansberger с соавт. выявлено,

• 3.    Возраст. Ни зарубежными, ни отечественными исследователями не выявлено значимой корреляции между возрастом артистов балета и степенью профессиональных деформаций нижних конечностей. Однако в исследованиях приводятся данные, свидетельствующие о влиянии возраста начала систематическими занятиями балетом на начало проявления профессиональных изменений. Так, J. Gorwa с соавт. в исследовании 2020 г. отмечают, что начало интенсивных занятий с 10-летнего возраста приводят к наиболее ранней выраженности появлений профессиональных изменений [32]. Подобная тенденция была отмечена в работе 2016 г. S.A. Ozdinc, F. N. Turan: наиболее значимые процессы в структурировании стопы в среднем продолжаются до 14–16 лет [33]. Наибольшее количество дегенеративных изменений наблюдается среди артистов балета с хореографическим стажем от 10 лет, при этом ни в одном научном изыскании не выявлено статистической зависимости степени и количества профессиональных изменений нижней конечности от интенсивности и длительности хореографических занятий.

А. Особенности строения стопы. К ним относятся гипермобильность I–II плюсневых костей и I плюс-нефалангового сустава, египетская стопа (бóльшая длина I пальца стопы по сравнению с остальными при небольшой длине I плюсневой кости), врожденная аномалия I плюснефалангового сустава; врожденное плоскостопие, обусловливающие развитие патогенетического механизма, связанного с первичными изменениями нагрузки на переднемедиальную часть стопы из-за нарушения симметричного распределения нагрузки на подошвы стоп, что приводит к смещению центра тяжести тела внутрь вследствие коллапса медиального свода и перегрузке средней части стопы, что приводит к увеличению первого плюснефалангового угла, что является одним из проявлений вальгусной деформации [6, 22, 26, 27].

Б. Особенности голеностопного сустава. К ним относятся врожденная гипермобильность голеностопного сустава, наличие добавочной кости ( os trigonum ), гипертрофированный задний отросток таранной кости (отросток Steida), а также talus partitus , являющуюся последствием нарушения процесса окостенения таранной кости, позволяющие артистам балета увеличить амплитуду cгибания и разгибания сустава (например, возможно развитие разгибания до 113° (при норме 20°)) [18]; недостаточное развитие связочного аппарата голеностопного сустава (в частности, латеральной коллатеральной связки) при принятии положения en dehours вызывает пронацию стопы с вращением I плюсневой кости и последующим напряжением плюснефалангового сустава, что также приводит к повреждения капсулярных структур I пальца стопы [22].

В. Ацетабулярная и бедренная ретроверсии. Ацетабулярная ретроверсия — смещение и разворот вертлужной впадины в дорсальном направлении, сопровождающийся ее уплощением. Анатомическая особенность ацетабулярной ретроверсии заключается в неполном покрытии головки бедренной кости в тазобедренном суставе, что увеличивает угол ее возможного вращения. Ретроверсия бедренной кости — отклонение шейки бедренной кости в горизонтальной плоскости кзади (антеверсия менее 15°). Данная анатомическая особенность способствует выполнению артистами балета таких хореографических элементов, как plié и arabesque. Данные особенности оказывают значительное влияние на изменение угла свободной внешней и внутренней ротации (84 и 49° соответственно) по сравнению с непрофессиональными танцорами и людьми, не имеющими хореографической подготовки (63 и 56° соответственно), а также увеличение угла отведения бедра [28].

Недостаточное развитие ацетабулярной и бедренной ретроверсий препятствует освоению балетных техник, основанных на принятии выворотного положения нижней конечности, поскольку вклад тазобедренного сустава в принятие данного положения составляет от 50 до 70%. При недостаточном угле внешней ротации тазобедренного сустава при выполнении хореографических элементов, в частности plié, в движение по кинематической цепи вовлекаются другие суставы нижней конечности, которым несвойственно движение, необходимое для принятия нужной позиции. В подобном положении происходит гиперпронация подтаранных суставов («вкатывание») что увеличивает усилие, применяемое к первой плюсневой кости и соединенной с ней проксимальной фаланге в направлении отведения, в результате чего возможно провоцирование развития вальгусной деформации. Так, в работе C. Biz с соавт. подтверждается корреляция между степенью вальгусной деформации и степенью супинации при выполнении plié нехарактерных суставов (чрезмерное выравнивание колена и стопы в поперечной плоскости и изменение угла наклона таза) [22, 29].

что сгибание в голеностопном суставе более выражено у мужчин — артистов балета по сравнению с женщинами [11]. Перечисленные особенности могут быть связаны с различием мужской и женской балетных техник и хореографической обуви [22, 24, 31].

Заключение. При анализе отечественных и зарубежных исследований внимание акцентировалось на многообразии факторов экзо- и эндогенной природы. При рассмотрении экзогенных факторов было выявлено, что наибольшее количество исследователей акцентируют внимание на хореографических движениях и позах, частых повторениях однотипных движений как факторах, в значительной степени приводящих к развитию патологических морфофункциональных изменений нижней конечности. Прочие экзогенные факторы, связанные с особенностями рациона питания, хореографической обувью рассматривают в большей мере в качестве катализаторов развития патологических изменений. При изучении эндогенных факторов было выявлено отличие их значимости в российских и иностранных литературных источниках: наследственно-анатомические особенности в отечественных работах рассматриваются в качестве необходимых условий для обеспечения эффективного освоения балетной техники, в зарубежных работах подчеркивается их триггерное значение при развитии морфофункциональных изменений. Одновременно с этим в настоящее время не представляется возможным выделение ведущих факторов развития патологических морфофункциональных изменений нижней конечности.