Профессиональные риски инфицирования медицинских работников гемоконтактными инфекциями: систематический обзор литературы

Шулакова Надежда Ивановна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (е-mail: ; тел.: 8 (495) 974-96-46; ORCID: .

Тутельян Алексей Викторович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (е-mail: ; тел.: 8 (495) 974-96-46; ORCID: .

Акимкин Василий Геннадьевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор (е-mail: ; ORCID: .

бактерии, риккетсии, паразиты, грибы) [8]. Известно, что любой пациент с виремией [7, 9], паразите-мией [10], бактериемией [11], фунгемией1 является потенциальным источником этих инфекций и может инфицировать МР во время травмы острыми предметами (укол иглой или любым другим острым предметом) через слизистые или поврежденную кожу. При оказании медицинской помощи существует шанс передачи вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита В (ВГВ), гепатита С (ВГС) [3, 6–7, 9–11], цитомегаловируса, парвовируса B19, вируса простого герпеса и других микроорганизмов [8, 11]. Установлено, что такие патогены, как герпес-вирусы, включая вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус, при некоторых формах латентной инфекции и определенных условиях способны проникать в кровь периодически или постоянно [12].

Показано, что риск передачи гемоконтактных инфекций зависит от биологических особенностей конкретного микроорганизма [1, 3–11]. Из более чем 20 патогенов, передающихся через кровь, которые вызывают такие заболевания, как малярия, сифилис, геморрагические лихорадки и другие, только три вируса (HBV, HCV и HIV) являются причиной большинства случаев профессиональной патологии МР, описанных в литературе [3, 6, 7, 9–11], что связано с их распространенностью, тяжестью вызываемых осложнений. В литературных источниках проспективное наблюдение за подвергшимися профессиональному риску МР доступно также только для HBV, HCV и HIV. Для других патогенов сложно оценить риск передачи из-за небольшого количества задокументированных случаев [8].

Установлено, что гепатиты, вызываемые вирусами гепатита B и C, являются шестой по значимости причиной заболеваемости и смертности во всем мире. По оценкам, в 2016 г. около 292 млн человек имели хроническую HBV-инфекцию, а более 71,1 млн – хроническую HCV-инфекцию [13–15]. Имеющиеся многочисленные работы свидетельствуют, что наиболее распространенным и общепризнанным профессиональным риском для работников здравоохранения является воздействие ВГВ [7, 8, 16–19]. HBV – гепатотропный вирус, передаваемый через кровь или другие биологические жидкости, способен вызывать острое или хроническое течение гепатита В (ГВ). Он чрезвычайно заразен, риск чрескожной инфекции может варьироваться от 6 до 30 % [17]. Установлено, что скорость сероконверсии после случайного укола иглой у не-иммунизированных медработников оценивается примерно в 10 % и достигает 30 % при носительстве вируса ГВ у пациента [8]. В настоящее время основой профилактики ГВ среди МР остаются вакцины, которые стали доступны в мире еще в 1981 г.

ВГС – гепатотропный вирус, передающийся чаще всего при парентеральном воздействии через кровь [17]. В Российской Федерации, по данным отечественных авторов, распространенность HCV среди населения оценивается в 2,5–4,1 % [20]. В то же время было показано, что существующая распространенность ВГС среди работников здравоохранения, не всегда превышая таковую среди населения в целом, может определять вероятность риска инфи-цирования2. Известно, что риск передачи при контакте с HCV-положительной кровью составляет около 1,8 %, что значительно ниже, чем у HBV [8, 21, 22]. Риск инфицирования HCV вследствие контактов с другими биологическими жидкостями и тканями считается низким. Заражение редко происходит при контактах со слизистыми оболочками и неповрежденными кожными покровами [23]. В настоящее время предотвратить заражение HCV после контакта не представляется возможным, однако раннее лечение острой инфекции может быть эффективным, в том числе в профилактике хронической формы HCV [24].

Общеизвестно, что ВИЧ менее трансмиссивен и живуч в окружающей среде, по сравнению с ВГВ и ВГС. Потенциально инфицированными могут быть кровь и биологические жидкости, в том числе сперма и вагинальные выделения, которые имеют видимые следы крови. ВИЧ может передаться от человека при прямом контакте с кровью, спермой, ректальными жидкостями, вагинальными жидкостями или грудным молоком [25]. Первый случай передачи ВИЧ от пациента к медработнику был описан еще в 1984 г. [8]. В исследованиях средний риск передачи ВИЧ медицинскому персоналу оценивался на уровне приблизительно 0,3 % (95%-ный доверительный интервал (ДИ) = 0,2–0,5 %), после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью – около 0,09 % (95 % ДИ = 0,01–0,5 %) [8]. Риск передачи инфекции от воздействия на неповрежденную кожу не был количественно определен, но, по оценкам, он меньше, чем при воздействии на слизистую оболочку. Показано, что риск после чрескожного воздействия положительно коррелирует с контактом с большим объемом крови, высокой вирусной нагрузкой, типом процедуры / травмы, повреждением глубоких тканей [8, 26, 27]. Данные ВОЗ констатируют, что эти факторы могут увеличить риск передачи ВИЧ от контаминированного острого предмета на 5 % [8, 28]. Своевременное проведение постконтактной профилактики (ПКП) в течение 72 ч, введение постконтактных профилактических препаратов считается эффективным в профилактике ВИЧ.

Установлено, что ежегодно в мире происходит около 3 млн контактов с патогенами, передающимися через кровь, из которых 170 тысяч подвергаются заражению ВИЧ, 2 млн – ВГВ и 0,9 млн – ВГС [1, 17]. Показано, что травмы от уколов иглами и острыми предметами в результате профессионального контакта с пациентами являются важным фактором риска передачи МР инфекции [5, 6, 29–34]. В Соединенных Штатах в больницах ежегодно происходит около 400 тысяч случаев острых травм [17, 35]. При этом установлено, что травмы от уколов иглами и острыми предметами не только повышают риск развития гемоконтактных инфекций среди МР, но и увеличивают административные расходы больниц [36, 37]. Исследование по изучению травм от уколов иглами и острыми предметами среди МР, проведенное в 2016 г. в Соединенных Штатах, показало, что средний экономический ущерб на одного человека составляет 747 долларов США, при этом прямые экономические потери составили 425 долларов на случай, а косвенные – 322 доллара [36, 38].

Результатами ретроспективного десятилетнего исследования, проведенного в китайских больницах, установлено, что инфицирование МР гемоконтактными патогенами может быть обусловлено влиянием широкого спектра факторов. Показано, что большинство несчастных случаев было вызвано острыми травмами (439 случаев (84,6 %)), за ними последовали брызги крови или жидкости организма (80 случаев (15,4 %)) ( p < 0,001) [2].

В соответствии с анкетными исследованиями зарубежных авторов, показатели травм от уколов иглами и острыми предметами в ходе профессиональной деятельности МР в исследовании B. Ouyang et al. составляли 25 %, а по данным D. Wang et al. и S. Voide et al., 38,3 и 9,7 % соответственно [37–40]. Было отмечено, что различия в этих показателях между странами могут быть связаны с такими факторами, как разнообразие групп персонала, включенных в исследования, профессиональной подготовки МР, а также другими причинами. Риски, связанные с практикой небезопасных инъекций, также были подтверждены и в работе A. Prüss-Üstün et al., в которой показано что доля инфекций, вызванных ВГС, ВГВ и ВИЧ у медработников, связанных с профессиональным воздействием чрескожных травм, может достигать 39; 37 и 4,4 % соответственно [41, 42]. При этом среди медработников, не получавших ПКП, риск инфицирования после травмы от укола иглой составлял 23–62 % по ГВ и 0–7 % по ГС [43].

Данные зарубежных литературных источников свидетельствуют, что риск передачи гемоконтактных инфекций определяется не только особенностями конкретного патогенного микроорганизма, но и местом, и степенью прямого контакта с кровью [44–47]. При этом он варьируется в зависимости от продолжительности контакта, титра вируса, распространенности его в популяции [17]. Риск подвергнуться профессиональному инфицированию гемоконтактными инфекциями для МР увеличивается с распространенностью их среди пациентов, проходящих лечение [8]. Задокументировано, что на риск передачи могут влиять и такие факторы, как глубина травмы (глубокий укол иглой, игла большого диаметра, большая поверхность поврежденной кожи), объем крови, иммунитет хозяина3 [7, 17]. Многочисленными исследованиями показано, что на вероятность инфицирования МР гемоконтактными инфекциями оказывает влияние стаж работы [48, 49], работа в операционной [18], неправильное использование и изъятие игл, порядок утилизации использованных острых предметов [19, 50–52] и ряд других факторов [19, 53].

Демографические и гендерные особенности работников здравоохранения, имеющих риск профессионального контакта с кровью, демонстрируются в большом числе зарубежных работ. В исследовании, проведенном A. Garus-Pakowska et al., было показано, что случаи профессионального контакта с кровью почти в 3,5 раза чаще наблюдались среди медработников женского пола, чем среди их коллег-мужчин [18]. Лица в возрасте ≤ 25 лет или младшего профессионального ранга среди среднего медицинского персонала были идентифицированы как группы риска возникновения гемоконтактных инфекций [1, 6, 18, 50, 51, 54, 55]. A. Zafar et al. также сообщали, что молодые врачи были наиболее подвержены травмам [56].

Сравнительная характеристика воздействия факторов риска по профессиональным категориям МР показала, что в большей степени подверженными их воздействию являются медицинские профессии, связанные с частыми инвазивными процедурами, срочностью оказания медицинской помощи. Рядом работ подтверждено, что деятельность МР отделений хирургии, неотложной помощи, интенсивной терапии в значительно большей степени связана с профессиональным воздействием патогенов, передающихся через кровь [17, 31]. При этом установлено, что травматизм от уколов иглами и острыми предметами в хирургических клиниках (в том числе операционных) был достоверно выше, чем в терапевтических (P = 0,001) [31]. Выявлено, что врачи общей хирургии являются группой с самым высоким профессиональным воздействием в Италии, а также в других странах [39, 57, 58]. Работами ки- тайских авторов была констатирована высокая частота профессиональных контактов с патогенами (с показателем более 10,5 %) в отделениях нейрохирургии [19]. Доказано, что за счет сокращения использования острых предметов и продвижения защитного снаряжения можно избежать большинства профессиональных контактов, передающихся через кровь [59].

В работах целого ряда исследователей показано, что риск заражения гемоконтактными инфекциями неизмеримо выше среди среднего медицинского персонала, который в настоящее время составляет основную когорту медицинских работников [2, 7, 16, 29, 48, 58, 60, 61]. Например, в ретроспективном десятилетнем исследовании H. Feng et al. отмечено, что доля данного контингента достигала почти 50 % (47,2 %) и в основном была представлена женщинами (75,1 %), преимущественно в возрасте 23–27 лет (39,9 %) [2].

Выявлено, что у медсестер при проведении инвазивных процедур, по сравнению с врачами и вспомогательным персоналом, имеет место высокая частота множественных контактов с кровью и биологическими жидкостями [2, 62], в результате чего существенно повышается риск инфицирования гемоконтактными инфекциями. Они постоянно участвуют в различных инвазивных процедурах и вмешательствах (забор крови, внутривенные инъекции, установка различных катетеров и др.) и зачастую получают травмы во время выполнения своих профессиональных обязанностей [18, 19, 51, 54, 55, 63]. Показано, что основной причиной профессионального воздействия среди среднего персонала является острая травма, доля которой составляла 84,6 % [2]. Согласно данным обзора итальянских авторов, показатель травм от уколов иглой колеблется от 2,2 до 10,77 на 100 медсестер в год, при этом отмечено, что на этот показатель значительное влияние оказывают такие факторы риска, как сменный период работы, работа в операционном блоке, неиспользование адекватных защитных устройств [64].

R. Praisie et al. показано, что большинство травм произошло от уколов иглой (86,2 %), за которыми следовало разбрызгивание жидкости (7,4 %). При этом большинство медработников также были медсестрами (44,4 %), а наиболее распространенным местом инфицирования было отделение неотложной помощи и отделение интенсивной терапии (ОИТ) (30,3 %) [65]. В другой работе высокий риск заражения (ОШ = 1,199; 95 % ДИ = 1,130–1,272; p < 0,001 соответственно) был задокументирован среди медсестер, работавших более 8 ч в день [66]. При этом риск профессионального воздействия патогенов при использовании 1–2 типов безопасных инъекционных устройств был в 1,275 раза выше, чем при использовании 5–6 типов (ОШ = 1,275; 95 % ДИ = 1,179–1,379; p < 0,001) [66].

Данные систематических обзоров и метаанализов зарубежных авторов показали, что распространенность укола иглой и связанные с ним факторы риска наиболее высоки в утреннюю смену (0,44; 95 % ДИ = 0,36–0,53; I² = 97,2 %), в отделениях скорой помощи (0,20; 95 % ДИ = 0,16–0,24; I ² = 93,7 %) и интенсивной терапии (0,20; 95 % ДИ = 0,16–0,24; I ² = 94,3 %) [67–69]. Риск профессионального воздействия при предоставлении 1–2 видов СИЗ в 1,947 раза выше, чем при предоставлении 9–10 видов СИЗ (ОШ = 1,947; 95 % ДИ = 1,740–2,178; p < 0,001) [66]. Двумя основными причинами травм от уколов иглами и острыми предметами среди медицинских работников МО были небезопасная утилизация игл, а также проблемы с устройствами безопасности в части их наличия [66, 70–72].

Проведенными исследованиями также показано, что число травм от уколов иглами и острыми предметами среди МР превалирует над количеством зарегистрированных случаев. Доля незарегистрированных травм от уколов иглами и острыми предметами среди данного контингента варьировалась от 22 до 82 % в зависимости от стран, правил и методологии, применявшихся для определения уровня травматизма [19, 38, 73–76]. Так, J. Sun et al. отметили, что около 77,2 % китайских больниц имеют проблемы с занижением данных о факторах риска, связанных с профессиональным контактом с кровью, уровень отчетности составляет всего 22,8 % [75]. Врачи значительно реже сообщали о случаях заражения, чем медсестры и вспомогательный персонал, выявлены достоверные различия в частоте сообщений (χ² = 32,66; df = 4; p < 0,001) [43, 47].

В исследовании H. Bahat et al. высокий уровень занижения был установлен в связи с травмами, полученными в операционной, при этом наиболее распространенными препятствиями для МР, которые не заявляли о травмах, были такие причины, как нехватка времени, наличие низкого уровня инфицированности гемоконтактными инфекциями пациентов [77]. Констатировано, что постоянное занижение данных в значительной степени снижает эффективность мероприятий по управлению рисками, приоритетность и своевременность профилактических мероприятий, направленных на их устранение [78, 79].

В последние годы стали появляться работы с доказательствами того, что у медработников возникало посттравматическое стрессовое расстройство, тревога и депрессия после перенесенных травм от уколов иглами и острыми предметами, что серьезно 4 влияло на качество их жизни и психическое здоровье [80]. Лонгитюдное исследование о психологических стрессовых реакциях у медработников после травматизма, проведенное Y. Liu et al. [19], показало, что пиковые уровни тревоги, депрессии достигались через месяц после воздействия. H. Wang et al. [81] установил, что психологические стрессовые реакции среди медработников продолжали расти в течение шести месяцев после контакта.

Анализ литературных источников в части наблюдения за постконтактным поведением профессиональных категорий работников здравоохранения свидетельствует, что от 3,3 [2] до 30 % медработников не принимали никаких постконтактных практик [82] и / или не всегда следовали рекомендованным алгоритмам их проведения [48].

В заключение следует отметить, что в связи с глобальной обеспокоенностью существующей проблемой еще в 1991 г. Управление по безопасности и гигиене труда (OSHA) выпустило «Стандарт по патогенам, передающимся через кровь», в 2000 г. стандарт пересмотрен с включением в него требований «Закона о безопасности и профилактике уколов иглой» (HR.5178), касающихся внедрения новых технологий, использования эффективных и безопасных медицинских устройств [17]. Однако в значительной степени эффективность рекомендаций зависит еще и от того, предпринимают ли МР соответствующие действия и своевременно ли сообщают о случившемся инциденте [48].

Мероприятия по снижению профессиональных рисков, связанных с контактами МР с патогенами, передающимися через кровь, должны быть направлены на:

– усиление контроля за подготовкой медицинского персонала по вопросам профилактики гемоконтактных инфекций;

– стандартизацию выполняемых инвазивных практик и процедур;

– совершенствование систем отчетности, мониторинга и контроля за гемоконтактными рисками, усиление надзора за постконтактной профилактикой.

Важно, чтобы будущие стратегии профилактики включали в себя оптимизацию скрининга медицинского персонала на маркеры гемоконтакных инфекций и вакцинопрофилактики против ГВ, а также упреждающее продвижение средств безопасности [19]. Кроме того, интегрированные подходы к охране труда и технике безопасности, включая инженерные и административные меры, использование средств индивидуальной защиты, должны быть реализованы для контроля, устранения или снижения воздействия профессиональных рисков среди МР [6, 83, 84]. Таким образом, оптимизация мероприятий по выявлению и предотвращению рисков заражения гемокон-такными инфекциями работников здравоохранения позволит предупредить развитие профессиональной патологии среди данного контингента.

Финансирование . Исследование не имело спонсорской поддержки.