Прогностическое значение некоторых показателей системы гемостаза для течения новой коронавирусной инфекции

Цель исследования. Оценка прогностической значимости показателей системы гемостаза в течении COVID-19.

Методы. Образцы венозной крови были получены при госпитализации от 104 больных COVID-19 с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания. В группу обследованных вошли 56 мужчин и 48 женщин в возрасте от 26 до 90 лет, медиана воз- раста составила 66 лет. В зависимости от исхода заболевания (выписка из стационара или летальный исход) пациенты были поделены на две группы. У большинства больных имело место наличие сопутствующих хронических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, сахарный диабет 2-го типа. Критериями исключения из исследования явилось наличие онкологических заболеваний и иммунодефицитных состояний. Все пациенты получали анти-тромботическую профилактику препаратами НМГ в стандартной высокой профилактической дозировке. Для оценки состояния системы гемостаза пациентов определяли следующие показатели: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый тест по Квику (ПТ), концентрацию фибриногена (ФГ), активность фактора VIII (ф.VIII) и антитромбина (АТ), уровень D-димера и гомоцистеина (ГЦ), ристоцетин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ф.В), антиген ф.В.

Основные исследования проводили на коагуломе-тре ACL Top 300 (Automated Coagulation Laboratory, Instrumentation Laboratory, США) с использованием реактивов HemosIL (Instrumentation Laboratory, США) согласно рекомендациям производителя. Определение активности ф.В проводили с помощью анализатора агрегации тромбоцитов AP 2110 (SOLAR, Белоруссия) с использованием ристоцетина (CHRONO-PAR RISTOCETIN, CHRONO-LOG Corporation, США). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Для статистической обработки использовали пакет STATISTIKA 10, определяли медиану и 95%ый доверительный интервал (Ме; 95% ДИ). Для сравнения показателей использовали критерий Манна-Уитни, различия считали достоверными при p <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты, полученные при исследовании показателей плазменного гемостаза пациентов с COVID-19 при поступлении в стационар, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гемостаза пациентов с COVID-19 ( Ме , 95% ый ДИ : 2,5 ый и 97,5 ый процентили )

* - p <0,05 различия с контрольной группой

° - p <0,05 различия между группами пациентов.

Как видно из данных, представленных в таблице, у всех обследованных пациентов независимо от исхода заболевания отмечались признаки гиперкоагуляции, о чём свидетельствовало повышение концентрации ФГ, активности ф.VIII, активности и уровня фактора Виллебранда, а также – концентра- ции D-димера, что согласуется с данными других исследований [6,7]. Значимый рост показателей, характеризующих состояние острофазных белков, таких как уровень ФГ, ф.VIII и ф.В, указывает на выраженный воспалительный ответ на развитие вирусной инфекции, что, в свою очередь, сопровождается про- коагулянтными изменениями системы гемостаза у больных COVID-19. Необходимо отметить, что на фоне увеличения перечисленных параметров у пациентов выявлены низкие значения ПТ, что говорит об удлинении времени, необходимого для свёртывания плазмы в соответствующем тесте и, как правило, ассоциируется с гипокоагуляционной направленностью плазменного гемостаза. Наблюдения ряда авторов обнаружили такую же особенность при обследовании больных, страдающих различными инфекционными болезнями [8]. Однако вплоть до настоящего времени нет однозначного объяснения данному явлению. Предполагают, что при остром течении инфекционных заболеваний может страдать белковосинтетическая функция гепатоцитов [9]. Также рассматривают возможность развития коагулопатии потребления или появления аутоантител на фоне инфекционного процесса [10]. Существует мнение о защитной функции, которая способствует ограничению образования тромбина, предупреждая развитие тромботических осложнений [11]. Данные, полученные в настоящем исследовании, не дают возможности поддержать ту или иную точку зрения, но свидетельствуют о значимом снижении ПТ у обследованных пациентов по сравнению со здоровыми лицами. Обращает на себя внимание то, что между обеими группами больных отмечена разная степень снижения показателя ПТ. Так, в случае летального исхода показатель ПТ претерпевал наиболее выраженные изменения, что даёт основание рассматривать данный параметр в качестве прогностического признака при обследовании пациентов. О нарушении состояния системы гемостаза говорит наличие у обследованных больных эндотелиальной дисфункции, о чем свидетельствует значимое увеличение параметров, характеризующих уровень и активность фактора Виллебранда. Однако разница между двумя группами пациентов по данным показателям не была обнаружена. В то же время о состоянии сосудистой стенки возможно судить по уровню гомоцистеина, который, помимо различных негативных влияний на сосудистый эндотелий и тромбоцитарное звено гемостаза, является косвенным маркером повреждения эндотелия и может отражать наличие эндотелиальной дисфункции [12,13]. Данный показатель у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания был значимо выше, не только относительно контрольной группы, но и по сравнению с выжившими пациентами. Снижение активности антитромбина в значительной мере определяет прокоагулянтные изменения и является общепринятым фактором риска развития ВТЭО. Результаты нашего исследования показывают, что у выживших пациентов с тяжелой или среднетяжелой формой течения COVID-19 данный параметр при поступлении в стационар не отличался от нормальных значений. Однако в группе больных с неблагоприятным исходом заболевания отмечено выраженное уменьшение показателя, оце- нивающего состоятельность данного естественного антикоагулянта, что позволяет считать его признаком, обладающим прогностической способностью при обследовании лиц с выявленной новой коронавирусной инфекцией. Важную информацию о состоянии системы гемостаза можно получить, оценивая такой показатель, как уровень D-димера, который свидетельствует как о степени активации процесса фибринолиза, так и о наличии или отсутствии тромбинемии. В настоящее время данный параметр широко используется в клинической практике для диагностики риска развития тромботических осложнений, а также при мониторинге антикоагулянтной терапии. В многочисленных работах, посвященных изучению системы гемостаза у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, исследователи обращают внимание на выраженное повышение концентрации D-димера. При этом ряд авторов рассматривает чрезмерное повышение данного показателя как предиктор неблагоприятного исхода заболевания [14]. Результаты, приведенные в таблице, полностью соответствуют подобным наблюдениям. У пациентов обеих обследованных групп отмечена концентрация D-димера, значимо превышающая контрольные параметры. Однако обращает на себя внимание выявленное отличие данного показателя не только от значений здоровых лиц, но и между выжившими и умершими пациентами. Так, у пациентов с летальным исходом отмечалось более выраженное повышение концентрации D-димера, которая значимо превышала таковую у больных, благополучно завершивших лечение.

Выводы. Таким образом результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с COVID-19 отмечаются признаки гиперкоагуляции независимо от исхода заболевания. При тяжелом и среднетяжелом течении новой коронавирусной инфекции нарушения в системе гемостаза становятся ярко выраженными, появляются разнонаправленные изменения, которые могут быть предикторами неблагополучного исхода заболевания. Такие показатели как ПТ, активность АТ, уровни D-димера и гомоцистеина могут служить лабораторными маркерами неблагоприятного прогноза у пациентов с COVID-19.