Прогностическое значение показателей гемограммы у больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии

Цирроз печени (ЦП) в России находится на 10-м месте среди всех причин смерти и ответствен за 37,4 тыс. всех смертей в год [1], а в США занимает 12-е место среди всех причин смерти [2]. Основными этиологическими факторами ЦП в России являются алкоголь и гепатотропные вирусы В и С [3, 4].

Прогноз ЦП определяется двумя основными событиями – развитием осложнений и наступлением летального исхода в течение заданного периода наблюдения. Эти события называются конечными твердыми точками и являются единственными достоверными, с позиций доказательной медицины, показателями в оценке факторов, влияющих на прогноз. Важность изучения прогностических факторов и моделей ЦП обусловлена следующими моментами. Во-первых, прогностические модели позволяют определить самые значимые факторы, влияющие на прогноз, то есть изучать патогенез заболевания. Это важно для разработки и применения лекарственных препаратов, влияющих на выявленные факторы или параметры с целью планирования патогенетической терапии ЦП, поскольку современный арсенал терапевтических мероприятий хоть и увеличивает выживаемость больных, но не вполне убедительно (данные литературы противоречивы). Во-вторых, с целью рационального использования донорской печени создается лист ожидания на трансплантацию, по которому в первую очередь оперируются больные с наихудшим ближайшим прогнозом. В-третьих, наблюдение за динамикой прогностических факторов позволяет делать объективные выводы о скорости прогрессирования заболевания и оценивать эффективность лечебных мероприятий (как терапевтических, так и хирургических). Все 41

вышесказанное подчеркивает особую актуальность изучения прогностических факторов и моделей ЦП.

Прогностические факторы при ЦП условно можно разделить на специфические, то есть отражающие непосредственно состояние печени, и неспецифические, которые не отражают непосредственно состояние печени. К первой группе можно отнести показатели, входящие в прогностическую модель Чайлда-Пью (уровень альбуминов и билирубина сыворотки крови, протромбиновый индекс, асцит и печеночная энцефалопатия) [5, 6] и показавшие высокую прогностическую ценность. Ко второй группе можно отнести возрастные, генетические факторы, показатели гемограммы, иммунного статуса. У модели Чайлда-Пью, наиболее широко применяющейся в мире для прогноза ЦП, есть предел прогностической точности [7, 8]. Одной из причин этого может быть недоучет других (неспецифических) прогностических факторов, поскольку организм функционирует как единое целое и на разных уровнях существует взаимосвязь всех процессов. Изучение дополнительных прогностических факторов позволит более точно прогнозировать течение ЦП. В литературе имеются данные о развитии анемии и тромбоцитопении при прогрессировании ЦП [5, 6], однако не были разработаны пороговые прогностические параметры.

Цель исследования – изучить значение показателей гемограммы в оценке 6-месячной выживаемости у больных ЦП вирусной и алкогольной этиологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

(норма 110-165 г/л), тромбоциты (норма 150-390 х 10⁹/л), гематокрит (норма 35-50%), тромбокрит (норма 0,1-0,5%), средний объем эритроцитов (норма 8097 фл) и тромбоцитов (норма 6,5-11 фл), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (норма 26,533,5 пг), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (норма 315-350 г/л), ширина распределения эритроцитов по объему (норма 10-15%), ширина распределения тромбоцитов по объему (норма 10-18%); подсчет лейкоцитарной формулы в камере Горяева; определение СОЭ (микрометод Панченкова).

Из исследования исключены больные с тяжелой сопутствующей патологией: правожелудочковой хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом тяжелого течения, онкопатологией, туберкулезом, болезнями почек с почечной недостаточностью, болезнями легких с дыхательной недостаточностью. Период наблюдения – 6 месяцев. Все больные ЦП были разделены на 2 группы: умершие – 1-я группа (63 человека) и выжившие – 2-я группа (183 человека).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica v6.0 (StatSoft, США). Сопоставимость групп по полу и возрасту, а также сравнение показателей между группами проводились при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05. Группы умерших и выживших больных ЦП по указанным периодам были сопоставимы по полу и возрасту (р>0,05 для критерия Манна-Уитни). Определение пороговых прогностических точек проводилось при помощи анализа 95%-ных доверительных интервалов значений показателей в сравниваемых группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из показателей гемограммы и данных, полученных на гематологическом анализаторе, прогностическая значимость в оценке риска 6-месячной летальности при ЦП выявлена для следующих показателей: абсолютное содержание лейкоцитов и эритроцитов, концентрация гемоглобина, ширина распределения эритроцитов по объему, средний объем тромбоцитов, относительное количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, относительное количество лимфоцитов. Прогностические показатели для 6 месяцев представлены в таблице 1.

Полученные прогностические показатели являются патогенетически обоснованными. Так, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и, как следствие, относительная лимфопения характеризуют высокую активность ЦП и являются проявлением наслоения на ЦП острого алкогольного гепатита (алкогольная этиология доминировала среди причин ЦП) [5]. А высокая активность процесса приводит к более быстрой гибели гепатоцитов с развитием летального исхода.

Наличие анемии характеризует прогрессирование

Таблица 1

Показатели гемограммы у больных ЦП