Прогностическое значение скорости снижения индивидуального уровня BCR - ABL для достижения большого молекулярного ответа у больных хроническим миелолейкозом

Применение ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) в течение последнего десятилетия позволило значительно повысить выживаемость больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ). По данным исследования IRIS общая восьмилетняя выживаемость на терапии ингибитором ти-розинкиназ первого поколения составляет 85 %, выживаемость без прогрессирования до фазы акселерации (ФА) и бластного криза (БК) — 92 % [1]. Частота прогрессирования в продвинутые фазы при терапии Иматинибом более 5 лет не превышает 0,5 % в год. Больные с ранним молекулярным ответом, то есть с уровнем BCR-ABL по международной шкале (IS) ≤ 10 % через 3 месяца терапии ИТК, достигают 95 % общей выживаемости к 5 годам терапии [2].

Несмотря на высокую эффективность ИТК, у некоторых больных наблюдается первичная или вторичная резистентность к проводимой терапии. Основой развития резистентности могут быть как несоблюдение протокола терапии и необоснованные перерывы в лечении, так и биологически обусловленные механизмы ( BCR-ABL -зависимые или независимые). К сожалению, далеко не все механизмы резистентности при ХМЛ могут быть оценены в реальной клинической практике [3]. Резистентные больные ХМЛ требуют своевременного переключения на терапию ИТК второго поколения (ИТК2), а в некоторых случаях — проведения аллогенной трансплантации костного мозга [4].

С целью раннего выявления больных с высоким риском прогрессирования заболевания, склонных к резистентности к терапии, было введено понятие групп риска, применяемое к больным только в хронической фазе (ХФ) ХМЛ. В настоящее время в клинической практике применяются следующие шкалы: Sokal [5], Hasford [6], EUTOS [7]. В дополнение к перечисленным выше шкалам, согласно рекомендациям по диагностике и лечению ХМЛ European LeukemiaNet и Российского Национального гематологического общества, в качестве прогностических маркеров используется скорость достижения цитогенетического и молекулярно-генетического ответов на определенных этапах терапии. Эффект терапии первой линии может быть расценен как оптимальный, предупреждение и неудача терапии [8, 9, 10]. Неудача терапии предполагает низкую вероятность длительной безрецидивной выживаемости и является показанием к её смене [11]. В данных рекомендациях делается акцент на том, что экспрессия гена BCR-ABL выше 10 % после 3-х месяцев терапии ИТК свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, и после подтверждения данного факта при повторном молекулярном исследовании необходимо решить вопрос о переключении на вторую линию терапии ИТК. В последние годы опубликованы результаты некоторых исследований, направленных на персонализацию терапии с учетом динамики индивидуального ответа на лечение [12, 13].

Целью нашего исследования являлась оценка информативности методики установления индивидуального отношения, определяющего динамику снижения уровня экспресcии BCR-ABL в течение первых 3-х месяцев терапии больных ХМЛ ИТК для прогнозирования ее эффективности.

Пациенты и методы. В исследование было включено 54 больных ХМЛ, соответствующих критериям включения и исключения. Критериями включения были: диагноз ХФ ХМЛ, наличие результатов исследования уровня BCR-ABL в момент диагностики, а также через 3, 6 и 12 месяцев лечения (при возможности — данные через 1 и 2 месяца терапии), наличие результатов цитогенетического исследования костного мозга через 3, 6 и 12 месяцев терапии ИТК, приверженность к терапии. Критерии исключения: продвинутые фазы хронического миелолейкоза (акселерации и бластного криза), наличие атипичных транскриптов гена BCR-ABL.

Медиана возраста пациентов составила 52 года (19–84 года). Выборка состояла из 24 мужчин и 30 женщин (табл. 1). При стратификации по группам риска больные распределялись следующим образом: Sokal — 30 пациентов низкого риска, 14 промежуточного и 10 высокого риска; EUTOS — 48 пациентов низкого и 6 высокого риска. Сорок один пациент получал терапию Иматинибом в дозировке 400 мг в сутки, 12 пациентов получали Нилотиниб в дозировке 600 мг в сутки и 1 пациент лечился Дазатини-бом в дозе 100 мг в сутки. Медиана экспрессии гена BCR-ABL в момент диагностики составила 41,46 % (мин. 3,39, макс. 3185,36 %). Мониторирование уровня экспрессии BCR-ABL проводилось у всех пациентов в момент диагностики и через 3, 6 и 12 месяцев терапии ИТК. У 12 пациентов из этой группы уровень BCR-ABL дополнительно оценивался через 1 месяц терапии. Медиана наблюдения составила 27 месяцев (диапазон 12–59 месяцев).

Для всех пациентов было оценено отношение уровня экспрессии BCR-ABL через 3 месяца к уровню в момент диагностики. У 12 больных дополнительно было оценено отношение уровня BCR-ABL через 3 месяца к уровню на 1 месяц терапии. По результатам ранее проведенного ROC-анализа характеристик чувствительности и специфичности отношения уровня экспрессии BCR-ABL через 3 месяца к уровню в момент диагностики для прогноза достижения БМО к 1-му году терапии ИТК было принято пороговое значение 0,1 [14]. Чувствительность данного порогового уровня (0,1) составляла 83,33 (доверительный интервал (ДИ) 62,6–95,3); специфичность 66,67 (ДИ 34,9–90,1) [15, 16].

Было проведено сравнение предсказательной способности методики индивидуального отношения, определяющего динамику снижения уровня экспреcсии BCR-ABL в течение первых 3-х месяцев терапии ИТК с достижением раннего молекулярного ответа через 3 месяца лечения ( BCR-ABL ≤10 %). Статистический анализ значимости различий проводили с помощью точного критерия Фишера. Зависимость между уровнем BCR-ABL на год терапии и динамикой индивидуального уровня BCR-ABL в течение первых 3-х месяцев терапии оценивали с помощью многофакторного регрессионного анализа. Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05.

Таблица 1.

	N (%)
Возраст (медиана)	52 года (мин. 19 лет, макс. 84 года)
Мужчины	24 (44,4%)
Женщины	30 (55,6%)
Группы риска EUTOS: низкий риск высокий риск	48 (88,9%) 6 (11,1%)
Группы риска Sokal: низкий риск промежуточный высокий риск	30 (55,6%) 14 (25,9%) 10 (18,5%)
Медиана экспрессии гена BCR-ABL на момент диагностики	41,46% (мин. 3,39, макс. 3185,36%)
Терапия: Иматиниб 400 мг/сут Нилотиниб 600 мг/сут Дазатиниб 100 мг/сут	41 (76%) 12 (22,2) 1 (1,8%)
Всего	54

Клинико-лабораторная характеристика пациентов в момент установления диагноза

Результаты. У 26 из 34 пациентов (76,5 %) с отношением уровня BCR-ABL меньше 0,1 был достигнут БМО к 12 месяцам терапии, в то время как только 9 из 20 (45 %) пациентов с отношением больше 0,1 достигли оптимального ответа на 1 год терапии (p = 0,02) (рис. 1). Отношение уровня экспрессии через 3 месяца к уровню через 1 месяц также показало хорошие результаты — 5 из 6 пациентов (83,3 %) с отношением меньше 0,1 достигли БМО на 1 год терапии, при этом только 1 пациент (16,7 %) с отношением больше 0,1 достиг оптимального ответа (p = 0,04) (рис. 2). При сравнении этих данных с группой больных, достигших раннего молекулярного ответа через 3 месяца терапии (BCR-ABL менее 10 % IS), получены следующие результаты: 33 из 46 (71,7 %) пациентов с уровнем BCR-ABL ≤10 % достигли БМО к 12 месяцам лечения, в то время как 2 из 8 (25 %) с уровнем BCR-ABL >10 % достигли БМО через 1 год терапии (p = 0,02) (рис. 3). Таким образом, при использовании для прогнозирования отношения уровня BCR-ABL через 3 месяца терапии к начальному уровню среди больных с ранним молекулярным ответом (BCR-ABL ≤10 % на 3 месяца терапии) дополнительно были выявлены 5 пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания, которые не достигли БМО к 12 месяцам терапии (табл. 2).

Таблица 2.

Группа больных	Число больных	Число больных, достигших БМО к 12 месяцам (%)	p
BCR-ABL на три месяца терапии ≤10%	46	33 (71,7 %)	p = 0,02
BCR-ABL на три месяца терапии >10%	8	2 (25 %)
Отношение уровней BCR-ABL 3 мес к начальному уровню < 0,1	34	26 (76,5 %)	p = 0,02
Отношение уровней BCR-ABL 3 мес к начальному уровню >0,1	20	9 (45 %)
Отношение уровней BCR-ABL 3 мес к 1 мес < 0,1	6	5 (83,3 %)	p = 0,04
Отношение уровней BCR-ABL 3 мес к 1 мес > 0,1	6	1 (16,7 %)

Результаты исследования

Больные с отношением меньше 0,1 Больные с отношением больше 0,1

Рисунок 1.

Частота достижения БМО у больных с отношением уровня BCR-ABL после 3-х месяцев терапии к начальному уровню, (p = 0,02)

0,1                       0,1

Рисунок 2.

Частота достижения БМО у больных с отношением уровня BCR-ABL через 3 месяца к уровню через 1 месяц терапии, (p = 0,04)

Рисунок 3.

Частота достижения БМО к 12 месяцам терапии у больных с ранним молекулярным ответом (BCR-ABL ≤10 % через три месяца терапии), (p = 0,02)

При разделении больных по частоте достижения оптимального ответа на терапию различными ИТК получены следующие данные: 41 пациент получал начальную терапию ИТК 1-го поколения — Иматиниб (в дозе 400 мг в сутки) и 13 пациентов ИТК 2-го поколения (Нилоти-ниб 600 мг в сутки — 12 пациентов, Дазатиниб 100 мг в сутки — 1 пациент). В группе ИТК1 23 пациента из 33 с ранним молекулярным ответом (69,7 %) и 2 из 8 пациентов (25 %) с уровнем BCR-ABL >10 % достигли БМО к 1 году лечения; 17 из 23 пациентов (73,9 %) с отношением уровня BCR-ABL меньше 0,1 и 8 из 18 (44,4 %) пациентов с отношением больше 0,1 достигли оптимального ответа на 1 год терапии. У 15 пациентов из этой группы на различных этапах лечения в течение первого года была проведена смена терапии на ИТК 2-го поколения. В результате смены терапии 4 пациента из 6 (66,7 %) с уровнем BCR-ABL ≤10 % на 3 месяца терапии, и 2 из 8 (25 %) без раннего молекулярного ответа показали оптимальные результаты на 12 месяцев. Десять из 13 пациентов группы ИТК2 (76,9 %) с ранним молекулярным ответов достигли БМО к 1 году лечения, пациентов с уров- нем BCR-ABL >10 % в этой группе не было, при сравнении прогностической значимости отношения уровня BCR-ABL получены следующие данные: 9 из 11 пациентов (81,8 %) с отношением уровня BCR-ABL меньше 0,1 и 1 из 2 пациентов с отношением больше 0,1 достигли оптимального ответа на 1 год терапии. Более подробная информация представлена в табл. 3. Интересным фактом, полученным нами, является то, что в случае неэффективности ИТК1 своевременная смена терапии на ИТК2 у резистентных больных приводила к частоте достижения БМО на 1 год лечения, схожей с общей группой ИТК1.

В результате многофакторного регрессионного анализа оценена значимость взаимосвязи уровня BCR-ABL на 1 год терапии со следующими параметрами: уровнем BCR-ABL на 3 месяца лечения (≤10 % / >10 %) — p = 0,51, индивидуальным отношением уровня экспрессии BCR-ABL на 3 месяца к уровню на момент диагностики ( < 0,1 / >0,1) — p = 0,044, видом терапии пациентов в первой линии (ИТК1 / ИТК2) — p = 0,0002, сменой терапии при недостаточной эффективности ИТК1 на ИТК2 (да/нет) — p < 0,0001.

Таблица 3.

Группа больных	ИТК1 (n = 41)		ИТК1 со сменой на ИТК2 (n = 14)		ИТК2 (n = 13)
	n	БМО 12 м	n	БМО 12 м	n	БМО 12м
BCR-ABL на три месяца терапии ≤ 10 %	33	23 (69,7 %)	6	4 (66,7 %)	13	10 (76,9 %)
BCR-ABL на три месяца терапии >10 %	8	2 (25 %)	8	2 (25 %)	0	0
Отношение уровней BCR-ABL 3 мес к начальному уровню < 0,1	23	17 (73,9 %)	1	1 (100 %)	11	9 (81,8 %)
Отношение уровней BCR-ABL 3 мес к начальному уровню > 0,1	18	8 (44,4 %)	13	5 (38,5 %)	2	1 (50 %)

Частота достижения БМО через 1 год терапии (оптимальный ответ)

в зависимости от использованных препаратов ИТК1 и ИТК2.

Выводы и обсуждение. Поиск суррогатных маркеров для раннего определения больных ХМЛ с высоким риском прогрессирования заболевания — до сих пор актуальная задача. Часть больных остается резистентными к проводимой таргетной терапии. Существующие шкалы определения групп риска, как известно, учитывают только фазу заболевания на момент диагностики и не оценивают дальнейшее течение болезни после начала терапии. Указанные шкалы также не учитывают индивидуальную скорость элиминации опухолевого клона и возможную переносимость проводимой терапии. Некоторая часть больных низкой группы риска по всем прогностическим шкалам может не достигнуть оптимального ответа на определенных этапах терапии по разным причинам — неудовлетворительная переносимость лечения (гематологическая и негематологическая токсичность), первичная резистентность, несоблюдение приверженности к терапии. Токсичность, которая развивается в ходе терапии, очень часто приводит к временной отмене ИТК, что в свою очередь снижает эффективность лечения.

Именно поэтому последние исследования ведущих клинических центров в первую очередь направлены на персонализацию терапии, основанную на индивидуальных характеристиках пациентов. В одном из таких исследований [12] был показан хороший прогностический потенциал скорости снижения отношения уровня экспрессии BCR-ABL через 3 месяца терапии к уровню на момент диагностики. При проведении этого исследования в качестве контрольного гена был использован GUS. Однако в настоящее время повсеместно для количественного определения уровня BCR-ABL в качестве гена-нормализатора применяется ген ABL. Одним из препятствий для применения уровня BCR-ABL/ABL в момент диагностики является искажение (нелинейность) ре- зультатов измерения значений экспрессии гена BCR-ABL выше 10 % [12].

В исследовании S. Branford et al. продемонстрирована возможность применения для прогнозирования эффективности терапии так называемой двукратной скорости снижения экспрессии BCR-ABL . В группе больных, у которых не было достигнуто снижения уровня экспрессии BCR-ABL менее 10 % через 3 месяца терапии, дополнительно проводилась оценка «двукратного снижения». При этом было отмечено, что в группе больных, «двукратная скорость снижения» которых была менее 76 дней, 4-х летняя общая выживаемость значительно выше, чем в группе больных, где этот же показатель был более 76 дней — 95 и 58 %, соответственно, p = 0,0002. Кроме того, у 54 % больных получен БМО в первой группе и только у 5 % — во второй группе, p = 0,008 [13].

Известно, что после начала терапии ИТК у больных ХМЛ происходит быстрое снижение размеров опухолевой массы, что делает возможным оценку отношения уровня экспрессии BCR-ABL через 3 месяца терапии к уровню через 1 месяц терапии и помогает избавиться от «нелинейности».

Учитывая все эти факторы, которые в конечном счете влияют на эффективность лечения, гипотеза о потенциальном прогностическом значении скорости снижения уровня BCR-ABL во время лечения представляется заслуживающей внимания.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что индивидуальная скорость снижения уровня BCR-ABL в течение первых 3-х месяцев терапии по отношению к начальному уровню может быть использована как прогностический маркер — вероятность достижения большого молекулярного ответа через 12 месяцев терапии. При этом отношение индивидуального уровня

BCR-ABL через 3 месяца терапии к начальному уровню, так же как вид терапии первой линии (ИТК1 / ИТК2) и фактор смены терапии при неэффективности ИТК1, оказывает статистически значимое влияние на уровень BCR-ABL к 12 месяцам терапии, тогда как достижение раннего молекулярного ответа ( BCR-ABL ≤10 % через 3 месяца терапии) не показывает данной взаимосвязи.

Учитывая, что в течение первого месяца терапии ИТК у больных ХМЛ происходит ча- стичная элиминация опухолевого клона, тем самым достигается уменьшение риска примеси нормального гена ABL к BCR-ABL, о чем свидетельствуют полученные нами результаты. Отношение уровня BCR-ABL через 3 месяца терапии к уровню через 1 месяц может также применяться как суррогатный прогностический маркер, но требует дальнейшего изучения в последующих исследованиях. Полученные данные позволяют применять ABL как контрольный ген при проведении сравнительного анализа.