Прогнозирование риска и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка у детей с внепеченочной формой портальной гипертензии

Эндоскопическую ультразвуковую сонографию выполняем по стандартным принципам данного метода эхоэндоскопом «Olympus UM 160». Миниатюрный ультразвуковой радиально сканирующий зонд под визуальным контролем устанавливаем в зоне варикозно расширенных вен пищевода. Исследование выполняем как с помощью мини-датчика, погруженного в просвет пищевода, заполненного деаэрированной водой, так и через заполненный деаэрированной водой баллон, по- крывающий датчик. При отсутствии изменений эпителиального слоя над незначительно расширенной веной пищевода и толщине слизистой более 0,9 мм определяем отсутствие риска геморрагии. При расширении вен, когда варикозные узлы не суживают просвет пищевода, и при толщине слизистой 0,5–0,7 мм диагностируем умеренную степень риска кровотечения. При наличии прола-бированных в просвет пищевода и суживающих его просвет варикозно расширенных вен, толщине слоя слизистой менее 0,5 мм и наличии множественных ангиоэктазий диагностируем высокую степень риска кровотечения.

Для количественной оценки течения синдрома портальной гипертензии нами разработан новый неинвазивный способ определения давления в венах пищевода с помощью эндоскопической ультразвуковой сонографии (ЭУС).

В предлагаемом способе измерение давления производится с помощью эндоскопического ультразвукового датчика и аппарата Вальдмана (рис. 1).

Способ измерения кровяного давления в венах пищевода, заключается в следующем: первоначально проводится ЭФГДС. Выявляются расширенные вены пищевода, проводится их качественный анализ, измеряется расстояние от резцов до наиболее расширенных венозных узлов. В последующем на это же расстояние устанавливается зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком, установленным в просвете последнего, и проводится качественная и количественная оценка состояния вен и венозной стенки (диаметр вен, толщина стенки вены и стенки пищевода). В баллончик нагнетается жидкость. Под действием нарастающего давления происходит сдавливание вен пищевода и прекращение кровотока по ним, которое визуально определяется на экране монитора по данным УЗ-картины и доплерометрии. В этот момент с помощью аппарата Вальдмана, соединенного через Т-образный переходник с баллоном, определяем давление, которое соответствует венозному давлению в венах пищевода (рис. 2).

Рис. 1. Способ измерения кровяного давления в венах пищевода: 1 – баллон; 2 – желудочный зонд; 3 – ультразвуковой зонд; 4 – шприц

Котляров А.Н., Махалов А.А., Ростовцев Н.М. и др.

Рис. 2. Аппарат Вальдмана

Анализ результатов допплерографии и МСКТ с ангиографией в послеоперационном периоде показал проходимость шунтов во всех случаях. Сопоставление данных объемного кровотока с диаметром шунта позволил нам прийти к заключению, что адекватную декомпрессию обеспечивали анастомозы, имеющие диаметр 8–10 мм. У двух пациентов после выполнения спленоренального анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде, несмотря на сохранную функцию шунта, по данным УЗ-допплерографии давление в венах пищевода оставалось на дооперационном уровне (510–520 мм вод. ст.). Сохраняющаяся угроза возникновения кровотечения из ВРВ 3 степени ликвидирована проведением курса склеротерапии у 4 пациентов.

Повторные исследования, проведенные в динамике от 6 месяцев до 5 лет после операции, выявили снижение кровотока по селезеночным артериям и через шунт. Хорошая функция шунта наблюдалась у 90,3 %, недостаточная – у 7,7 (проведено эндосклерозирование вен пищевода), тромбоз шунта в отдаленном периоде отмечен в 2 % случаев. Больные повторно оперированы. Рецидив кровотечения наблюдали у 9,3% детей. Всем проведено эндосклерозирование.

Выводы. Новый метод оценки риска кровотечения путем измерения давления в венах пищевода в сочетании с данными ЭФГДС, эндоскопической ультразвуковой сонографиии, многоспиральной компьютерной томографии позволяет расширить возможности прогноза, дифференцированно подойти к выбору лечебно-профилактических мероприятий, осуществить объективный контроль как эндоскопической склеротерапии, так и хирургических вмешательств.