Противовоспалительная терапия инфекций нижних мочевых путей у пациенток с заболеваниями дистальной уретры. Клиническое исследование

Пациентки с жалобами надизурию различного харак-тера,начиная с учащенного болезненного мочеиспускания, императивных позывов на мочеиспускание и вплоть до ин-континенции – сложный контингент больных, обращающихся за помощью как к урологам, так и к гинекологам. Именно эта категорияпациентоксоставляет большой процент амбулаторного приема уролога. Лечение таких пациенток весьма сложно, длительно и не всегда эффективно [1-4]. С диагнозом рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей (РИНМП), или хронический цистит, больные, в буквальном смысле, регулярно курсируют между урологом и гинекологом, получая традиционную противовоспалительную антибиотикотерапию, как правило, направленную на лечение грамотрицательной патогенной микрофлоры в мочевых путях. Важным моментом обследования такихпациентокявляется тщательный осмотр парауретральной области и дистального отдела уретры, потому что такие заболевания как женская гипоспадия и гипермобильность уретры нередко являются причинами РИНМП и как ее следствие, хронический дизурии [5-10].

Острые и хронические воспалительные заболевания парауретральной области и преддверия влагалища часто проявляются нагноившимися парауретральными кистами и вульвовагинитами [11]. Они также нередко являются причиной хронического цистита и дизурии. Эти аномалии создают дополнительные условия для миграции патогенной микрофлоры из влагалища в уретру. Особенно активно хронический воспалительный процесс протекает в случае сочетания нескольких из вышеуказанных состояний у одной пациентки [1214]. У женщин фертильного возраста провоцирующим фактором является активная половая жизнь, смена полового партнера, роды [15]. Ау пациенток перименопау-зального периода жизни отрицательным фактором, активизирующим РИНМП, является возрастное снижение уровня эстрогенов, вызывающее снижение местных иммунных процессов в репродуктивных органах и в организме в целом.

Цель исследования : изучить эффективность применения гидролитических ферментов с учетом их имунномоду-лирующих свойств, как компонента противовоспалительной терапии РИНМП, обусловленной заболеваниями дистальной уретры и парауретральной области у женщин, а также их влияние на результаты хирургического лечения у пациенток с женской гипоспадией и парауретральной кистой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Авторы наблюдали 96 пациенток в возрасте от 15 до 74лет,страдающиххроническими циститомврезультате патологии дистальной уретры (женская гипоспадия – 46 чел., гипермобильность уретры – 22 чел.) и аномалии парауретральной области (парауретральная киста –28 чел.). Длительность заболеванияуэтихпациентокварьировалаот 5месяцевдо 18лет. Дляуточнениядиагноза послестандарт-ного рутинногоисследования крови,мочииурологического обследования всем пациентками выполнялосьультразвуко-вое исследование (УЗИ) уретры, осмотр уретры на буже, определениесимптомаХиршхорна-О’Доннела(положитель-ный тест – наружное отверстие уретры смещается кзади и зияет). Также всем пациенткам выполнялись соскоб слизистой влагалища и исследование мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие инфекций, передаваемых половым путем(ИППП), в томчислевнутри-клеточных,протозойных, вирусныхмикроорганизмови грибов. Характерно, что в посеве мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам бактериурия была выявлена лишь у 56 пациенток. Но при исследовании мочи методом ПЦР увсех 96пациенток вмоче присутствовалипатогенные возбудителиИППП.Увсех больных патогенныемикроорга-низмы, выявленные во влагалищном соскобе и в анализе мочи методом ПЦР, как правило, были одни и те же. Ониже и были возбудителями РИНМП (табл. 1).

Таблица 1. Возбудители ИППП, выявленные методом ПЦР в моче пациенток с хронической инфекцией нижних мочевых путей (n=96)

Table 1. STI pathogens detected by PCR in the urine of patients with chronic lower urinary tract infection (n=96)

Возбудители ИППП STI pathogens	Количество больных Number of patients
E.coli	86
Mycoplasma hominis	54
Ureaplasma urealyticum	62
Chlamydia trachomatis	47
Gardnerella vaginalis.	71
Trichomonas vaginalis	11
Candida albicans	79
Human papillomavirus 16-18 типов	18
Herpes simplex virus 1 и 2 типа	36

Неоднократно проводимые курсы лечения антибиотиками и уроантисептиками у данных пациенток не давали стойкого клинического эффекта. Из 96 пациенток 74 больным было выполнено хирургическое лечение соответственноустановленному диагнозу. 22 пациентки от операции воздержались и получали консервативную противовоспалительную терапию по спектру выявленных патогенных возбудителей инфекции. В основном это были женщины старше 45 лет с гипермобильностью уретры или женской гипоспадией. В процессе наблюдения за пациентками было выявлено снижение показателей местного иммунитета, проявившееся в возрастании уровня IgG в 2 раза и понижении показателя IgA почти в 5 раз, а также sIgA в 2 раза при стабильно неизменном уровне IgM у всех больных. Эти данные подтверждали, чтоу данных пациенток процесс воспаления носит хро-ническийхарактер, а дисбаланс иммуноглобулинов подтверждал иммунодефицит в организме.

Выявленные нами нарушения иммунного состояния пациенток и явились показанием для применения в комплексе с противовоспалительной этиотропной терапией препаратов, влияющих на общий и местный иммунитет. Мы применили комбинацию гидролитических энзимов, оказывающих иммуномодулирующее, дезин-токсикационное, противоотечное, мембранопротекторное и потенцирующее антибиотикотерапию действие. Была использована комбинация энзимов животного и растительного происхождения (трипсин 360 F.i.R.- ЕД (24мг) и химотрипсин 300 F.i.R. – ЕД (1 мг) в сочетании с другими энзимами 3 раза в сутки per os 21 день).

Мы разделили всех наблюдаемых пациенток на 2 группы. В I (контрольную) группу вошли 40 пациенток, получавших только противовоспалительную этиотропную антибиотикотерапию и хирургическое лечение. Во II (основную) группу вошли 56 пациенток, получавших про- тивовоспалительную антибиотикотерапию в сочетании с энзимотерапией и хирургическое лечение. Сюда же вошли и 22 больные, получавшиетолько консервативную терапию без оперативного лечения. Оценка эффективности энзимотерапии основывалась на субъективном восприятии пациентками выраженности дизурического синдрома и объективных микробиологических показателях анализовмочи. Также проводился контроль клиникогематологической картины в динамике.

Частота возбудителей ИППП, выявленная методом ПЦР, у больных с РИНМП после медикаментозной терапии и хирургического лечения представлена в таблице 2.

У 46 (96,8%) пациенток основной II группыуже на 3-и сутки купировалась дизурия, а на 5 – 7 сутки – лейко-цитурия и в общем анализе крови было отмечено более активное снижение лейкоцитоза и уменьшение палочкоя-дерногосдвига, а также повышениеколичествамоноцитов и нормализациянейтрофилов, чему пациентов контрольной I группы. Также у них отмечалось повышениеуровня СD3+ и CD4+ лимфоцитов, что было расценено нами как тенденция к повышению общего иммунитета. Результаты оперативноголеченияу пациентокосновной группы были лучше, чем в контрольной группе. Послеоперационные раны зажилиу всех на 7 – 8 сутки. Таким образом, полное клиническое выздоровление наступило у 46 (96,8%) пациенток основной группы. Дизурический синдром у пациенток I контрольной группы купировался в среднем на 5 – 6 сутки, а лейкоцитурия купировалась на 12-13 сутки. Заживление послеоперационных ран происходило у них на 9 – 10 сутки. Полное исчезновение дизурического синдрома и клиническое выздоровление наступило у 31 (77,5%) пациентки контрольной группы.

У пациенток, получавших противовоспалительную терапию в сочетании с энзимотерапией,не возникло нежелательных реакций организма.

Таблица 2. Возбудители ИППП, выявленные методом ПЦР в моче пациенток с хронической инфекцией нижних мочевых путей (n=96) после медикаментозной терапии и хирургической коррекции

Table 2. STI pathogens detected by PCR in the urine of patients with chronic lower urinary tract infection (n=96) after surgical correction and drug therapy

Возбудители ИППП STI pathogens	Количество больных Number of patients
	I группа I group (n=40)	II группа II group (n=56)
Candida albicans	6	2
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium	0	0
Ureaplasma urealiticum	0	0
Chlamydia trachomatis	1	1
Candida	4	1
Gardnerella vaginalis	0	0
Trichomonas vaginalis	0	0
Herpes simplex virus 1 и 2 типа	3	1
Human papillomavirus 16-18 типов	3	0

Все пациентки основной группы находились под наблюдением еще 6 месяцев и лишьу 1-й из них возник рецидив ИНМП.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сложность лечения пациенток с РИНМП на фоне аномалии уретры заключается в том, что нередко рецидивы ИМП совпадают с эпизодами воспаления наружных и внутренних гениталий, а также со временем menses, что обязательно требует дополнительного осмотра пациентки гинекологом и тщательной дифференциальной диагностики с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов женской репродуктивной системы. Возбудителями РИНМП в этих случаях, как правило, бывает не типичная грамотрица-тельная патологическая микрофлора, а возбудители урогенитальных инфекций: бактериальные, грибковые, внутриклеточные и вирусные микроорганизмы, колонизирующие гениталии, преддверие влагалища и парауретральную область пациентки [16]. Дебют инфекционного процесса в мочевых путях и дизурии, как правило, совпадает с началом половой жизни [17-18].

Пациентки с данной проблемой, как правило, получают многочисленные курсы антибиотикотерапии без стойкого клинического эффекта, что создает мощную антибиотикорезистентность для возбудителей этого инфекционного процесса. Подобная клиническая ситуация диктует необходимость оптимизации стандартных подходов к их терапии [19-20].

Ранее Т.И. Деревянко и соавт. в статье «Роль энзи-мотерапии в лечении хронических инфекционных процессов нижних мочевых путей и урогенитальной области у женщин» подчеркивают, что РИНМП у женщин является одним из самых частых поводов для обращения к урологу. Изнурительные дизурические симптомы острой и хронической инфекции нижних мочевых путей значительно снижают качество жизни этих пациенток и весьма часто становятся причиной диспареунии и неврозоподобных состояний. Этот факт доказывает необходимость тщательного комплексного лабораторного и клинико-инструментального обследования всех категорий больных инфекцией нижних мочевых путей, а также оптимизации комплексной терапии, воздействующей не только непосредственно на инфекционный агент, но и на все звенья иммунитета у таких пациенток. Энзимотерапия способствует оптимизации традиционной этиотропной противовоспалительной терапии у пациенток с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних отделов мочевых путей и урогенитальной области [21].

По мнению В.А. Ланиной с соавт. так же одним из перспективных направлений в лечении ИМП является системная энзимотерапия, которая показала свою эффективность при лечении ряда заболеваний.

А.В. Кузьменко, В.В. Кузьменко, Т.А. Гяургиев в 2020 году опубликовали статью «Системная энзимоте-рапия в лечении женщин схроническим рецидивирующим бактериальным циститом» [22]. Авторы подчеркивают, что одним из перспективных направлений в лечении РИНМП является системная энзимотерапия, показавшая свою эффективность в лечении ряда заболеваний. Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность системной энзимотера-пии, применение которой в составе комплексного лечения, позволяет ускорять купирование дизурической симптоматики и болевых ощущений, а также уменьшать количество рецидивов заболевания у женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом.

Результаты настоящего исследования подтвердили проведенные ранее исследования других специалистов и продемонстрировали высокую эффективность системной энзимотерапии,применение которой в составе комплексного лечения позволяет ускорять купирование дизурической симптоматики и болевых ощущений, а также уменьшать количество рецидивов заболевания у женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом. Таким образом, преимущества противовоспалительной комплексной терапии РИНМП с использованием гидролитических ферментов очевидны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания дистальной уретры и парауретральной области часто являются причиной рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин. Включение в схему противовоспалительной терапии гидролитических энзимов повышает эффективность этиотропной терапии и улучшает результаты оперативного лечения заболеваний дистальной уретры и парауретральной области.

ЛИТЕ РАТУPA/REFEREN CE S