Психические расстройства и социальная адаптация у детей с врожденными пороками сердца

Благодаря достижениям кардиохирургии число успешно оперированных пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) возрастает ежегодно на 5%, однако в их последующей жизни доминируют социально-психологические проблемы, связанные с особенностями психического здоровья [2, 6, 14]. Пациенты с ВПС, оперированные в раннем возрасте, при отсутствии нарушений гемодинамики слабее учатся в школе, менее устойчивы эмоционально и имеют больше сложностей в межличностных взаимоотношениях, чем их здоровые сверстники [1, 8, 9, 13]. Наиболее полно психические нарушения у больных с врожденными пороками сердца были изучены и подробно описаны В.В. Ковалевым в 1974 г. Он выделял астенические состояния, неврозоподобные и невротические расстройства, патологические формирования личности и состояния интеллектуальной недостаточности. В более поздних работах основное внимание уделялось состоянию интеллектуальной сферы, в том числе было установлено, что при пороках “синего” типа когнитивные нарушения более выражены [8, 10, 12]. Однако это не может полностью объяснить значимость влияния особенностей психического состояния детей на их социальную адаптацию, о чем свидетельствуют единичные исследования [4, 5].

Широкое внедрение разнообразных методов хирур- гической коррекции врожденных пороков сердца требует комплексного полипрофильного сопровождения детей как на этапе подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде. Знание распространенности психической патологии, особенностей ее течения и оптимальных методов реабилитации данной когорты больных определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: изучить распространенность и клинико-динамические особенности психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца, определить влияние психических нарушений на социальную адаптацию больных, факторы риска развития психических заболеваний.

Материал и методы

Обследовано 179 больных с врожденными пороками сердца в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст составил 5,9±3,8 лет), отобранных методом случайной выборки перед оперативным лечением порока в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (Томск). Всем детям проведено стандартное клинико-функциональное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, рентгенографию органов грудной клетки; проведены консультации ЛОР-врача, окулиста и невропатолога. В результате комплексного обследования у 155 больных диагностированы ВПС “бледного типа”, у 24 – ВПС “синего типа”. Наиболее часто диагностировались дефект межпредсердной перегородки (18,4%), дефект межжелудочковой перегородки (11,7%), открытый артериальный проток (8,9%), тетрада Фалло (8,9%). Степень нарушения кровообращения (НК) оценивалась по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в модификации Н.М. Мухарлямова (1978). Признаки сердечной недостаточности отсутствовали у 32 (17,8%) больных, недостаточность кровообращения (НК) I стадии диагностирована у 98 (54,7%), II стадии – у 49 (27,3%) больных. Степень легочной гипертензии (ЛГ) оценивали по классификации В.И. Бураковского (1975). Легочная гипертензия I степени выявлена у 67 (37,4%) больных, II – у 16 (8,9%), III – у 20 (11,1%), IV – у 5 (2,8%) больных. На повторную операцию коррекции врожденного порока сердца поступили 38 (21,2%) пациентов.

При анализе неврологического состояния пациентов использовалась схема их группирования по тяжести выявленной патологической неврологической симптоматики со стороны черепно-мозговой иннервации, мышечного тонуса, состояния сухожильных рефлексов и коор-динаторной сферы, а также по наличию остаточных явлений гипертензионного синдрома [3]. Выделялись группы пациентов без отклонений в неврологическом статусе, имеющих 1–4 патологических неврологических знака, 5 и более патологических неврологических знаков. Нейропсихологическое обследование проводилось детям до 6 лет по методике Ж.М. Глозман (2006) [7], с 6 лет – по методике Э.Г. Симерницкой (1998).

Психическое состояние изучалось с клинико-онтогенетических позиций клинико-анамнестическими и клинико-психопатологическими методами с оценкой состояния развития детей в возрасте до 4 лет по шкалам Гезел-ла [4]. При наличии показаний обследование дополнялось консультацией клинического психолога и логопеда.

Статистическая обработка результатов включала: для нормально распределенных значений – дисперсионный анализ, сравнение средних (t-критерий Стьюдента); непараметрические методы – метод сравнения долей (угловое преобразование Фишера). Для определения факторов риска развития психической патологии у детей с ВПС применялся метод оценки доли, силы и степени влияния факторов риска на заболеваемость и болезненность, предложенный Б.Д. Петраковым с соавт. (1996).

Результаты и обсуждение

По результатам обследования у 46 (25,6%) пациентов психические нарушения не выявлены, их поведение, психическое и речевое развитие соответствовали возрастным нормам. У 9 (5%) детей констатированы нарушения донозологического уровня в виде проявлений минимальной мозговой дисфункции и невротических реакций. У 15 (8,3%) детей диагностирована умственная отсталость, обусловленная в 12 случаях генетическими нарушениями (синдромы Дауна, Прадера-Вилли). У 109 (60,9%) пациентов выявлены пограничные (непсихотические) психические расстройства. Среди пограничных психических расстройств наиболее часто (n=43) диагностировались нарушения познавательной деятельности, соответствующие диагностическим рубрикам МКБ-10 F83 (“Смешанные специфические расстройства психологического развития”) и F06.78 (“Легкие органические когнитивные расстройства”). На втором месте по частоте выявления стояли поведенческие и эмоциональные расстройства детского возраста (F90), чаще представленные синдромом гиперактивности с нарушением внимания (n=31). Несколько реже (n=19) отмечались расстройства развития речи и учебных навыков (F80, F81), а также органические астенические и эмоционально лабильные расстройства (n=16), соответствующие диагностической рубрике F06.68. У 62% детей и подростков с пограничными психическими расстройствами выявлялось сочетание двух и более симптомокомплексов, соответствующих диагностическим рубрикам МКБ-10.

Выявленные психические нарушения достоверно чаще встречались у мальчиков, чем у девочек (83,3 и 63,8% соответственно, р<0,01). В структуре психической патологии органические психические расстройства с выраженными церебрастеническими нарушениями в виде психической и физической слабости, быстрой утомляемости и эмоциональной лабильности (F06.68) чаще диагностировались у пациентов школьного возраста, чем у дошкольников (43,7 и 10%, р<0,001), при пороках “синего” типа, чем при пороках “бледного” типа (21,5 и 4,7% соответственно, p<0,05), при недостаточности кровообращения II–III стадии, чем при НК I стадии (17,7 и 2,8% соответственно, p<0,01). Умственная отсталость достоверно чаще регистрировалась при пороках “синего” типа, чем при пороках “бледного” типа (14,3 и 0,8% соответственно, p<0,001), при НК II–III стадии, чем при НК I стадии (8,8 и 0% соответственно, p<0,01), при ЛГ II–III степени, чем при ЛГ I степени (6,9 и 0,9% соответственно, p<0,05).

Полученные результаты подтверждают литературные данные о влиянии тяжелых и длительно существующих нарушений кровообращения на формирование мозговой дисфункции с астеническими, эмоциональными и когнитивными нарушениями [7], о более глубоких повреждениях познавательной сферы у пациентов с пороками “синего” типа, связанных с гипоксией уже во внутриутробном периоде [7, 11, 13].

У трети детей школьного возраста с нормальным уровнем интеллектуального развития регистрировались проявления психофизического инфантилизма в виде задержки физического развития и незрелости эмоциональноволевой сферы, наличия в поведении и интересах черт, присущих детям младшего возраста, позднего формирования школьной мотивации, чувства долга и ответственности.

Не выявлены достоверные различия в частоте психических нарушений у пациентов, поступивших на повторную операцию, и ранее не оперированных (71,4 и 68,9% соответственно). Сравнение структуры психических нарушений у ранее оперированных и не оперированных пациентов показало различие по рубрике расстройств, обусловленных органической дисфункцией мозга, которые достоверно чаще диагностировались у поступивших на повторную операцию (25 и 6,0% соответственно, p<0,01). Эти различия могут быть обусловлены как более тяжелыми нарушениями кровообращения при ВПС, требующих повторной хирургической коррекции, так и влиянием перенесенных операций.

Социальная адаптация была оценена нами у 40 больных с ВПС школьного возраста в соответствии с 6-й осью Многоосевой классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте (2003) по характеру функционирования детей в школе, в контактах с ровесниками и по особенностям проведения свободного времени. Выполнен сравнительный анализ состояния социального функционирования у пациентов школьного возраста с ВПС и пограничными психическими расстройствами (n=29) и без психических расстройств (n=11), с недостаточностью кровообращения I стадии (n=30) и НК II–III стадии (n=10).

Дети с ВПС без психических расстройств в большем проценте случаев охотно посещали школу и хорошо адаптировались в школьном коллективе, чем дети с пограничными психическими расстройствами (100 и 69,0% соответственно, p<0,05); чаще усваивали учебный материал на “хорошо” и “отлично” (81,8 и 27,6%, p<0,01). Пациенты с пограничными психическими расстройствами чаще имели снижение школьной успеваемости с 3, 4, 5-го классов (37,9 и 0% соответственно, p<0,05) и обучались на дому (13,8 и 0% соответственно).

У пациентов с НК I стадии и с НК II–III стадии не выявлено достоверных различий в частоте хорошей школьной адаптации (76,1 и 80,0% соответственно) и хорошей школьной успеваемости (46,7 и 30,0%). У школьников, имеющих НК II–III стадии, чаще, чем у детей с НК I стадии с 3–5-го классов происходило снижение школьной успеваемости (60,0 и 16,7% соответственно, p<0,05), чаще использовалась домашняя форма обучения (20,0и 6,7% соответственно).

Пациенты с ВПС с пограничными психическими расстройствами гораздо реже, чем дети без психических расстройств имели разнообразные интересы, посещали кружки и секции (10,3 и 72,7% соответственно, p<0,001), они чаще проводили свободное от учебы время в кругу семьи (37,9 и 0% соответственно, p<0,05). Между группами пациентов с НК I стадии и НК II–III стадии не выявлены существенные различия в частоте посещения кружков и секций (30 и 20% соответственно). Дети с НК II–III стадии чаще проводили свободное время в пределах семьи (40 и 23,3%).

Пациенты без психических нарушений в большем проценте случаев, чем дети с пограничными психическими расстройствами, имели гармоничные взаимоотношения со сверстниками в школе (90,9 и 62,1% соответственно), реже вступали в конфликтные отношения (0 и 10,3% соответственно). Пациенты с НК I стадии и НК II– III стадии в равной степени имели гармоничные отношения со сверстниками в школе (70 и 70%), у детей с НК I стадии чаще регистрировались конфликтные отношения (6,9 и 0% соответственно).

Для определения факторов, способствующих формированию пограничных психических расстройств у больных с ВПС, мы провели сравнительный анализ конститу- ционально-биологических и социально-психологических характеристик пациентов с пограничными психическими расстройствами (первая группа, n=91) и детей без психических нарушений (вторая группа, n=40). Из анализа были исключены больные с генетическими заболеваниями и поступившие на повторную операцию коррекции ВПС.

Сравнительное изучение наследственной отягощен-ности показало высокий риск развития психических расстройств у детей с ВПС при наличии у родителей алкоголизма, нарушений поведения, умственной отсталости, позднего развития речи (31,8 и 7,5% соответственно, p<0,01). При этом наследственная отягощенность патологией сердца у пациентов первой и второй групп выявлялась в равных долях (23,1 и 22,5% соответственно).

В обеих группах отмечен высокий удельный вес патологии пренатального периода, без достоверных различий. Пациенты с пограничными психическими расстройствами чаще (p<0,05), чем дети второй группы, рождались недоношенными или переношенными, от патологически протекавших родов, с тугим обвитием пуповины вокруг шеи или асфиксией. Патология периода новорож-денности диагностировалась у пациентов первой группы достоверно чаще, чем у детей и подростков второй группы (p<0,001), в том числе перинатальное поражение центральной нервной системы диагностировалось в 50,5 и 27,5% случаев соответственно (p<0,05).

На первом году жизни у детей с пограничными психическими расстройствами достоверно чаще, чем у детей второй группы наблюдалось отставание в развитии моторных навыков (38,5 и 12,5% соответственно, р<0,01) и в физическом развитии (38,5 и 7,5% соответственно, р<0,001), чаще имели место отклонения в поведении. Задержка развития речи отмечена у 62,6% детей с пограничными психическими расстройствами и не регистрировалась у детей без психических нарушений (р<0,001). Довольно высокий уровень сопутствующих врожденных аномалий развития (35,1 и 17,5%, p<0,05) регистрировался в первой группе, с наибольшей частотой при нарушениях познавательной деятельности.

При исследовании неврологического статуса у детей с пограничными психическими расстройствами достоверно чаще выявлялось 5 и более патологических неврологических знаков, чем у пациентов без психических нарушений (78,0 и 2,5% соответственно, p<0,001). Среди пациентов с ВПС без психических нарушений было больше детей и подростков без отклонений в неврологическом статусе (52,5 и 5,5% соответственно, p<0,001).

При нейропсихологическом обследовании наиболее показательными были результаты исследования динамического и кинестетического праксиса: нарушения достоверно чаще регистрировались у детей с пограничными психическими расстройствами, чем у психически здоровых (80,2 и 5% соответственно, p<0,001). Социально-психологические характеристики были более благополучны у психически здоровых пациентов с ВПС.

При ранжировании выделенных факторов риска развития психических расстройств наибольшая степень влияния отмечена для неврологической патологии с наличием 5 и более патологических неврологических знаков.

Далее в порядке убывания расположены психопатологически отягощенная наследственность, патология периода новорожденности, диагностирование перинатального поражения центральной нервной системы при рождении, недоношенность или переношенность, наличие стигм дизэмбриогенеза

Заключение

Таким образом, у пациентов с врожденными пороками сердца констатирована высокая распространенность психических нарушений, более выраженных у детей с тяжелыми и длительно существующими гемодинамическими расстройствами В структуре психической патологии основное место занимают пограничные психические расстройства Сниженный уровень школьной и социальной адаптации у обследованных больных с врожденными пороками сердца определяется не только тяжелыми гемодинамическими нарушениями, но в большей степени он зависит от присутствия пограничных психических расстройств Проведенный анализ позволил выделить среди многообразия изучаемых характеристик у пациентов с ВПС группу конституционально-биологических и социальных факторов риска развития психических заболеваний, вызывающих раннюю органическую церебральную недостаточность Первые признаки психических расстройств находят отражение в ранних проявлениях психического дизонтогенеза в виде нарушений поведения и задержек речевого развития на первом-втором году жизни Для предупреждения социальной дизадаптации детей с врожденными пороками сердца необходимо осуществлять своевременное выявление и лечение неврологических нарушений и возможно более раннюю комплексную коррекцию отклонений в поведении, речевом и психологическом развитии