Психические расстройства у пациентов с онкопатологией определенной локализации (рак легких, желудка, кишечника)

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным интерактивной веб-платформы о статистике рака Globocan (Global Cancer Observatory), 8,2 млн людей в мире ежегодно умирает от рака [2]. В 2016 г. в Российской Федерации было выявлено 599 348 случаев злокачественных новообразований, прирост данного показателя по сравнению с 2015 г. составил 1,7% [5].

Смертность от рака среди всех причин смертности населения занимает второе место. В Томской области, согласно данным Томск-стата, в 2010 г. зарегистрировано 15 202 пациента с диагнозом новообразования, установленным впервые в жизни, а в 2015 г. данный показатель возрос до 18 413 [4].

При онкологической патологии чаще всего наблюдаются расстройство адаптации (до 68% среди опрошенных) и клиническая депрессия (до 13%) [8]. Тревожные и депрессивные расстройства в целом встречаются чаще у пациентов с диагнозом рака, чем у их сверстников, не имеющих онкологической патологии [9].

Этиология и патогенез злокачественных новообразований изучены недостаточно. Гипотеза о том, что могут быть выявлены психосоциальные, иммунные или эндокринные механизмы, через которые эмоциональные факторы могут влиять на рост или редукцию опухоли, неоднократно обсуждалась в литературе. Кроме того, многими авторами высказывалась точка зрения, что и психические расстройства, в свою очередь, влияют на развитие рака [7, 12, 13, 14, 15].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы методы: клиникопсихопатологическое обследование, клиникопсихологическое исследование с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HDRS-21) [18]. Для обработки полученных данных использовался статистический пакет «Statistica v.6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение пациентов с расстройством адаптации, аффективными расстройствами, органическими психическими расстройствами и донозологическими расстройствами в зависимости от локализации онкопатологии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение психических расстройств по нозологической структуре у пациентов с различной онкологической патологией

Наибольшее число в исследовательской выборке приходилось на пациентов с донозологи-ческими расстройствами, их объемная доля составила 54,35% (n=25). Пациенты с аффективными расстройствами по частоте встречаемости составили самую минимальную по численности группу (11% - n=5). Далее приводится краткая характеристика психических расстройств у пациентов с онкопатологией.

Донозологические расстройства

Донозологические расстройства выявлялись клинически, проявлялись более мягкими симптомами, чем у пациентов с диагностированной психопатологией. К данной группе были отнесены 25 человек (18 мужчин и 7 женщин) с до-нозологическими расстройствами (астениче ский вариант с преобладанием психической слабости выявлен у 15 человек, астенический вариант с преобладанием физической слабости - у 8 человек, соматовегетативный вариант -у 2 человек).

При астеническом варианте донозологиче-ского расстройства с преобладанием психической слабости пациенты, как правило, предъявляли жалобы на рассеянность и утомляемость, слезливость, эмоциональную неустойчивость. Астенический вариант с преобладанием физической слабости характеризовался трудностями при засыпании, утомляемостью, желанием передохнуть, присесть или прилечь в течение дня. Соматовегетативный вариант выражался в периодических головных болях, неожиданно воз- никающем чувстве тревоги, беспокойства, сопровождающимися общей тяжестью в теле. Донозологические состояния возникали на фоне установления онкологического диагноза и редуцировались в течение 2-4 недель.

Расстройство адаптации

Диагноз злокачественного новообразования, действительно, становится психотравмирующей ситуацией. Пациенты тревожатся о последующем неизбежном изменении своего социального статуса, необходимости оформления группы инвалидности, материальных трудностях, которые при этом возникнут. Кроме того, актуализируются семейные и личные конфликты и даже появляются суицидальные мысли. Тем не менее расстройство адаптации не всегда связано именно с диагнозом рака, у некоторых пациентов в анамнезе прослеживается несколько психотравмирующих ситуаций либо одна значимая психотравмирующая ситуация (потеря близкого человека, нежелательный выход на пенсию, переезд в другой населенный пункт и др.).

Аффективные расстройства

Депрессивные проявления у пациентов данной группы развивались с углублением и утяжелением течения онкологического заболевания. Тревога была более характерна для остро возникающих заболеваний, а депрессия - для пациентов, имеющих длительный стаж онкологического заболевания. Диагностированы следующие аффективные расстройства: депрес- сивный эпизод легкой и средней степени тяжести, без психотических симптомов (2 человека), дистимия (2 человека), гипомания (1 человек).

Дистимия характеризовалась длительно сниженным настроением, утомляемостью, периодическими нарушениями сна, рассеянностью, некоторой раздражительностью, общей слабостью. При этом пациенты старались скрыть свое настроение и произвести хорошее впечатление на окружающих.

Гипомания была диагностирована у мужчины 30 лет с диагнозом рака прямой кишки. Пациент был многоречив, активно жестикулировал, говорил быстро, высказывал уверенность в том, что у него «все замечательно», беспорядочно перескакивая с одной темы на другую, настроение было приподнятым, плохо спал ночью, поздно засыпал и рано просыпался.

Одной из причин грустно-подавленного настроения после операции по поводу онкологической патологии может быть то обстоятель -ство, что мучительные переживания, связанные, например, с обезображивающим увечьем, удалением пораженного органа или неудачным исходом операции, еще не переработаны психологически. Неспособность переработать актуальную негативную информацию может приводить к формированию психопатологических симптомов, таких как безнадежность, апатия, бессонница, потеря аппетита, возврат к детским защитным реакциям, актуализация суицидального поведения. При перечисленных нарушениях показана кризисная психотерапия. Обсуждается, что комплексная психотерапия в раннем послеоперационном периоде улучшает эффективность лечения [10].

Органические расстройства

В обследованной выборке пациентов были выявлены следующие органические расстройства: органическое депрессивное расстройство (n=3) и органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (n=4), которые возникали как следствие острого нарушения мозгового кровообращения (n=3), травмы головного мозга (n=2). Кроме того, нужно учитывать, что у онкологических пациентов органические расстройства развиваются или усугубляются на фоне токсического воздействия химио- и лучевой терапии (n=2).

При органическом депрессивном расстройстве наблюдались типичные проявления для депрессивного расстройства в виде устойчивого снижения настроения, чувства вины, потери интересов, чувства усталости и слабости, нарушения сна и аппетита. В одном случае пациент высказывал суицидальные мысли и намерения. Для органического астенического расстройства характерны эмоциональная лабильность, раздражительность и даже некоторая грубость, уплощенность в суждениях, при этом легкое истощение аффекта и физическая утомляемость. Пациенты с органическими расстройствами нуждались в уменьшении выра- женности астенической и алгической симптоматики и когнитивных нарушений [11].

В обследованной выборке пациентов был проведен сравнительный анализ показателей тяжести депрессии по 21-пунктовой шкале депрессии Гамильтона (в том числе с выделением наиболее значимых показателей по отдельным подпунктам данной шкалы) в зависимости от варианта психического расстройства (табл. 2).

Таблица 2

Показатели по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21) у пациентов с различной психопатологией

Баллы по шкале Гамильтона	Расстройство адаптации	Аффективные расстройства	Органические расстройства	Донозологические расстройства
Средний суммарный балл	13,3±1,1	12,8±2,2	11,3±1,5	6,3±0,4
Сниженное настроение	1,3±0,2	2,0±0,5	1,0±0,4	0,6±0,1
Чувство вины	0,9±0,4	1,4±0,4	1,0±0,4	0,4±0,1
Ранняя бессонница	0,9±0,1	0,6±0,3	0,7±0,2	0,7±0,1
Тревога психическая	1,1±0,3	1,0±0,0	0,9±0,1	0,6±0,1

При сопоставлении данных по шкале HDRS-21 у пациентов с различной психической патологией статистически значимые данные были получены только при сопоставлении донозоло-гических расстройств с психическими расстройствами (р<0,05). Внутри группы психических расстройств статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05). В то же время отмечается тенденция к более высоким показателям тяжести текущих депрессивных симпто- мов при расстройстве адаптации за счет нарушения сна и психической тревоги.

Таблица 3

Характеристика симптомов депрессии по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21) у пациентов с онкопатологией определенной локализации

Помимо патологических реакций в ответ на сообщение о диагнозе онкологического заболевания мы наблюдали нормальную эмоциональную реакцию: отрицание, раздражение, принятие. Такие симптомы, как чувство безнадёжности, приступы тревоги, паники и всепоглоща- ющее чувство вины, мы рассматривали как симптомы психического расстройства. Кроме того, пациенты предъявляют жалобы на тревогу перед будущим, испытывают страх смерти, разочарование, беспокойство по поводу предстоящей операции, её исхода, возможные послеоперационные осложнения, нарушение сна, дискомфорт из-за невозможности продолжать прежний образ жизни. Лечение пациентов проводилось в соответствии с ведущим синдромом в рамках выявленной психопатологии. В остром периоде при выраженной тревоге и бессоннице назначались анксиолитики и снотвор- ные. В случае расстройств адаптации и депрессивных расстройств, в том числе органического происхождения, назначали антидепрессант из группы СИОЗС - флувоксамин, обладающий выраженным противотревожным и снотворным эффектами, который отменялся за 2 дня перед оперативным вмешательством и вновь назначался после возвращения пациента из реанимационного отделения. В обследованной выборке пациентов не применялись бензодиазепиновые транквилизаторы, так как случаев тяжелой тревоги не выявлялось. Пациенты с органической патологией дополнительно наблюдались у невролога и получали сосудистую и ноотропную терапию.

При наличии психических расстройств, ассоциированных с онкопатологией, сочетание медикаментозного лечения и психотерапии имеет положительные эффекты в виде сокращения периода восстановления, а также в долгосрочной перспективе, способствуя росту адаптивных возможностей пациентов и приводя к уменьшению суицидального риска [11].

При выполнении данного исследования психотерапевтическое консультирование носило индивидуальный характер в связи с тем, что на первых этапах госпитализации в отделение пациенты проходили большое количество медицинских обследований, в связи с чем им было бы трудно включиться в психотерапевтическую группу. Пациенты с донозологическими расстройствами и пациенты без психических расстройств (нормальная эмоциональная реакция), как правило, обращались с конкретным запросом к врачу-психотерапевту (проблемноориентированная терапия). В отношении пациентов с расстройством адаптации делался акцент на снижение тревоги, чувства вины, адаптацию к ситуации (не всегда это была адаптация к диагнозу), нормализацию сна и настроения в рамках поддерживающей и экзистенциальной психотерапии. При аффективных расстройствах в психотерапевтической работе использовались элементы когнитивно-поведенческой терапии для нормализации настроения, сна и снижения психической тревоги. При органических психических расстройствах большое значение также имеет нормализация настроения, снижение психического напряжения за счет поддерживающей психотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при онкологических заболеваниях встречается широкий спектр психической патологии: донозологические расстройства, расстройство адаптации, аффективные расстройства, органические расстройства вне зависимости от локализации рака (кишечник, желудок, лёгкие). Значимыми факторами для усугубления психического состояния у соот-ветствующих пациентов становится онкологический диагноз и последствия обширного операционного лечения, а также дальнейшая химио- и лучевая терапия. Психопатологические проявления при различной онкопатологии требуют индивидуальных психофармакологических и психотерапевтических программ в рамках персонализированной терапии, что будет являться дальнейшим направлением исследований.