Психологическая помощь лицам, пережившим травму функциональной утраты

Функциональная потеря из-за физического нарушения и связанной с этим инвалидности может произойти в любой момент на протяжении жизни, и во многих случаях она связана с проблемами, которые кардинально меняют жизнь человека. Ампутация – это операция, при которой врач отсекает пораженную конечность (всю или ее часть) для спасения жизни человека. C одной стороны, это выбор в пользу жизни, с другой – это переживание функциональной потери, которое сопряжено с проявлением тревоги, депрессии, потерей смысла жизни.

Ампутация нижних конечностей (АНК) нередко оказывается единственным шансом, позволяющим сохранить жизнь пациентов с выраженными изменениями в сосудах нижних конечностей [1, 2]. В США ежегодно выполняется 60–70 тысяч АНК [3]. В Скандинавских странах большие по объему АНК проводятся в течение года почти у 250 человек на один миллион населения [4–6]. В Москве ежегодно частота высоких АНК составляет около 500 операций на 1 миллион населения [7]. Согласно исследованию C.A. Kalbaugh et al. (2020), с 2000 по 2016 год доля ампутаций, выполненных только по поводу хронической ишемии, снизилась с 60 до 40 % (p < 0,001), в то время как доля ампутаций, которые включали инфекцию при наличии хронической ишемии, почти удвоилась с 20 до 40 %

(р < 0,001). Ампутации, обусловленные онкологическими заболеваниями или травмой, были стабильны на протяжении всего периода исследования [8].

Тяжелая травма, например приобретенная инвалидность, может рассматриваться как травмирующий фактор стресса и может привести к серьезным нарушениям в жизни и психологическом благополучии [9]. Впоследствии человек должен иметь дело с изменениями в функциональности своего физического «я» или даже с потерей части (частей) тела, что может привести к изменениям в его теле и самооценке, также могут произойти различные другие телесные изменения, такие как потеря физического комфорта, изменения подвижности и недостаток жизненных сил. Кроме того, способность выполнять различные действия может быть поставлена под сомнение или стать невозможной [10].

Поскольку такого рода ампутации могут иметь изнурительные и изменяющие жизнь результаты, крайне важно, чтобы был известен масштаб исходов и объяснены любые вариации в распространенности, чтобы можно было принять подходящие и целенаправленные профилактические меры [11], хотя в реальности это возможно в ограниченном количестве случаев, а в остальных – ампутации случаются внезапно, не позволяя психологически подготовить пациента к оперативному жизнеизменяющему вмешательству.

Ампутация конечности ставит перед пациентом ряд физических, психических и социальных проблем:

• –    в жизни человека происходят изменения, обусловленные нарушением соматических и телесных функций;

• –    появляется боль, протезирование становится проблемой для человека;

• –    перемены ждут его на работе и/или в семье;

• –    возникает необходимость адаптации к изменениям в образе тела, самооценке [12].

Эти факторы стресса представляют собой серьезную проблему для человека, есть большая разница в том, кто в процессе адаптации после ампутации может восстановить свое эмоциональное, душевное равновесие, а кто демонстрирует просто неадаптивный ответ или более низкое качество адаптации, которые существенным образом зависят от особенностей устойчивости жизненного мира, сформированной еще до ампутации.

Современное состояние проблемы и степень разработанности проблемы исследования . Теоретический анализ проблемы функциональной утраты позволяет выделить несколько направлений исследований в психологической науке.

Первое направление – исследования идентичности. В ходе функциональной утраты, обусловленной ампутацией конечности, человек теряет идентичность (жизнь его «расслаивается» на до и после, утрачивая непрерывность и целостность) и базовое доверие к миру, поскольку ампутация представляет собой необратимый хирургический вариант, который приводит к потере восприятия целостности, физическим недостаткам и даже физическому уродству, многие из которых обычно приравниваются к потере супруга [13].

Второе направление – исследование психоэмоционального состояния после ампутации. В исследованиях указывается, что потеря конечности может вызвать дистресс не только из-за потери части тела, но также из-за ограничения ролей и необходимости адаптации к изменившимся вариантам образа жизни. Человек, перенесший ампутацию, может подвергаться риску развития депрессивного расстройства из-за множества факторов, таких как чувство потери, самостигма и трудности с преодолением нарушения [12]. Так, в исследовании A. Sahu et al. (2016) показано, что в выборке мужчин с ампутацией нижних конечностей, вызванной в первую очередь травматическим фактором (автомобильные, железнодорожные аварии взрывы и т. п.), распространенность психических расстройств находится в диапазоне от 32 до 84 %, включая уровень депрессии от 10,4 до 63 %, посттравматические стрессовое расстройство 3,3– 56,3 % и феномен фантомной конечности 14– 92 %. Хотя исследования показали, что симптомы тревожности и депрессии со временем улучшаются, тем не менее специалистам по хирургическому лечению необходимо поддерживать связь с психиатрами и психологами для совместных реабилитационных действий [14].

Сообщается также, что ампутация конечностей является серьезным стрессовым событием для человека: депрессия и тревожность относительно высоки в течение двух лет после ампутации, после этого они имеют тенденцию к снижению до обычных популяционных норм. Тем не менее социальный дис- комфорт и беспокойство по поводу образа тела также были обнаружены у некоторых людей с ампутациями, и они были связаны с повышенным ограничением активности, депрессией и тревогой.

Факторы, связанные с положительной адаптацией к потере конечности, включали более длительное время с момента ампутации, большую социальную поддержку, большее удовлетворение протезом, активные попытки выживания, оптимистичный настрой личности [15]. Это подтверждается исследованиями, в которых отмечается, что более высокий уровень тревожных симптомов и функциональных возможностей перед операцией был связан с более низкой социальной адаптацией к ампутации и с более высокой адаптацией к ограничениям соответственно; симптомы травматического стресса были отрицательно связаны с общей и социальной адаптацией, а также с приспособлением к ограничениям [16].

Третье направление – исследования качества жизни. Известно, что ампутация может привести к ухудшению качества жизни пациента [17]. В исследовании P.St.L. Cox et al. (2011) проведено сравнение качества жизни пациентов в зависимости от высоты ампутации [18]. Так, пациенты с ампутированными конечностями ниже колена имели более высокие баллы по качеству жизни (p < 0,05) и функциональной независимости (p < 0,0001) по сравнению с лицами с ампутированными конечностями выше колена. Результат также показал, что женщины имели значительно более высокий средний балл, чем мужчины, по четырем областям качества жизни (p < 0,0001). Большинство женщин во всех возрастных группах сообщили о среднем или высоком КЖ (p < 0,0001) по сравнению с мужчинами. Положительная корреляция (r = 0,5999, p < 0,0001) была обнаружена между функциональной независимостью и качеством жизни всех участников [18].

Известны случаи, когда пациенты достигали по истечении 2 месяцев после операции значительного функционального улучшения и уменьшения боли, несмотря на их социальную дисфункцию, отсутствие социальномедицинской поддержки в виде специальных реабилитационных мероприятий [19].

В целом, анализ ситуации, сложившейся вокруг проблемы функциональной утраты человеком, указывает на необходимость учета особенностей личности пациента в плане его способности/неспособности противостоять стрессовым факторам, принять жизненный вызов и адаптироваться к произошедшим изменениям, наличия/отсутствия устойчивости жизненного мира, готовности/неготовности принять психологическую помощь ради поддержания качества жизни.

Целью настоящего исследования стало выявление специфики оказания психологической помощи с учетом особенностей переживания травмы функциональной утраты лицами с различным характером устойчивости жизненного мира.

Методы и материалы. В основу данной статьи положены материалы психологического сопровождения пациентов на этапе переживания травмы функциональной утраты в период с 2018 по 2021 годы. Исследование соответствовало этическим стандартам био-этического комитета Красноярского государственного медицинсого университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с поправками 2013 г. и Приказом Минздрава РФ от 01.04.2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики». У всех лиц, участвующих в исследовании, получено информированное согласие на участие в нем.

В выборку исследования включены три пациентки, переживающие травму функциональной утраты и обратившиеся за психологической помощью в период с 2018 по 2021 г. Проведенный анализ опыта оказания психологической помощи вышеуказанным пациентам носит описательный характер и выполнен в жанре научного описания клинического случая, реализованного в реальных условиях клинической практики. Известно, что публикации такого рода «вносят заметный вклад в медицинскую науку и практику, формируют опыт и структурируют знания медицинских специалистов» [20].

Для реализации поставленной цели были использованы следующие методы :

• 1)    аналитический метод: анализ ситуации переживания травмы функциональной утраты пациентом;

• 2)    клинико-психологические методы: наблюдение, структурированное клиническое интервью;

• 3)    психодиагностическое тестирование с использованием авторской методики И.О. Логиновой «Изучение устойчивости жизненного мира человека» [21].

Результаты и их обсуждение

На первом этапе были проанализированы ситуации переживания травмы функциональной утраты пациентом.

Пациент 1: Женщина, возраст 43 года, была проведена ампутация на уровне верхней трети голени вследствие перенесенного краш-синдрома в результате автомобильной аварии. На момент встречи с психологом находилась на первой стадии переживания горя с отрицанием факта потери конечности. Состояние ее можно охарактеризовать как «онемение», распространившееся на весь организм и психику: пациентка утратила аппетит, были искажены вкусовые ощущения, тактильные ощущения, восприятие времени и реально происходящих событий.

Пациент 2: Женщина, возраст 41 год, утрата конечности на уровне нижней трети бедра произошла вследствие возникших осложнений в ходе планового лечения (синдром Байуотер-са). На момент встречи с психологом находилась на переходе от первой стадии переживания горя ко второй, который характеризовался «размораживанием» эмоций, возникновением острых переживаний злости, тревоги, сомнения в собственной нужности близким, переживанием беспомощности и одиночества, разочарований, связанных с ожиданием от лечения.

Пациент 3: Женщина, возраст 45 лет, утрата конечности на уровне верхней трети бедра вследствие ампутации (критическая ишемия нижней конечности). На момент встречи с психологом находилась на второй стадии переживания горя, с характерным для этого периода высоким уровнем тревоги и депрессии, обусловленными восприятием болезни как «краха» жизни, с тенденцией к «застреванию» в роли жертвы.

На втором этапе были проведены клинические интервью с пациентками и наблюдение за их реакциями, в ходе которого было выяснено их отношение к случившимся в их жизни событиям и особенностям переживаний.

Общими (инвариантными) для пациенток явились следующие переживания, возникшие в раннем послеоперационном периоде (на третьи сутки) и длящиеся до 14-го дня после операции:

• –    ожидание негативных последствий ампутации, пессимистический взгляд на будущее;

• –    ощущение неопределенности;

• –    сниженное настроение, негативное суждение по поводу происходящего, безрадостность;

• –    бессонница;

  – снижение аппетита.

Пациентки отмечали, что не удовлетворены своим эмоциональным состоянием, но не находят ресурса «взять себя в руки». В этот же период отмечалось резкое падение факторов физической активности, ролевого функционирования, болевого, эмоционального, жизненной активности, что свидетельствовало о кризисе качества жизни.

Вариативные переживания проявлялись с зависимости от стадии переживания горя, связанного с функциональной утратой, и выглядели следующим образом:

Пациент 1: переживание времени как остановившегося, замершего; происходящие события воспринимались как наблюдаемые со стороны, как не имеющие отношения к самой пациентке; производимые с ней медицинские манипуляции (перевязки, осмотры и т. д.) были сюрреалистичны («это не может быть со мной», «это не мое тело»), вызывали состояние фрустрации.

Пациент 2: переживание беспомощности («я сама не могу…» что-то сделать); переживание амбивалентного чувств – с одной стороны, стремление к одиночеству («побыть одной», «осмыслить произошедшее»), а с другой, – невозможность самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию («я без помощи другого даже до туалета доехать не могу: пересесть на каталку, с каталки на унитаз…», «не могу с каталки привстать, чтоб достать зубную щетку и почистить зубы»), собственной ненужности близким («как другие воспримут известие об утрате конечности»; «они все своим делом заняты – учатся, работают, а надо будет мною заниматься»).

Пациент 3: переживание ситуации как окончания жизни («жизнь в таком виде жизнью и назвать нельзя»; «моя жизнь на этом и закончится…»), переживание «я – жертва» («почему это со мной?», «как я теперь буду?», «я теперь могу быть только смиренной, молчать, выслушивать упреки, я ведь буду в тягость»).

Третьим этапом исследовательской программы была произведена оценка устойчиво- сти жизненного мира пациенток. Результаты представлены в табл. 1.

У Пациентки 1 (30 баллов) и Пациентки 3 (28 баллов) выявлена стагнационная устойчивость, которая характеризует таким образом организованный человеком процесс жизнедеятельности, который ориентирован на использование ранее сформированных форм взаимодействия с окружающим миром, зачастую неадекватных условиям настоящей жизненной ситуации. Обычно при стагнационной устойчивости жизненного мира наблюдается снижение рефлексивной способности, доминирование стереотипных продуктов жизнедеятельности, неспособность к решению творческих задач, невозможность адекватно оценить собственные жизненные дефициты.

Пациентка 2 (51 балл) демонстрирует неконструктивную устойчивость, которая характеризует таким образом организованный человеком процесс жизнедеятельности, который не способствует сохранению здоровья, личностному росту и творчеству. Неконструктивный характер проявления устойчивости жизненного мира снижает продуктивность и оптимальность жизнедеятельности человека за счет потери самотождественности, недостатка ресурса (собственного потенциала, условий среды) для разрешения противоречия между образом мира и образом жизни, нарушения непрерывности личностной истории, утраты целей и смыслов жизнедеятельности, отсутствия равновесия между реальностью и желаемой гармонией.

На основе совокупности данных были выделены мишени психологической помощи (табл. 2).

Выделение мишеней психологической помощи и ее организация для пациентов данного профиля важно потому, что травматиче-

Таблица 1

Table 1

Результаты сравнительного анализа устойчивости жизненного мира пациенток

Comparative analysis of human life-world stability assessment

Исследуемый параметр Parameter	Первая пациентка First patient	Вторая пациентка Second patient	Третья пациентка Third patient
Временной модус событий Time perception	Прошлое / past	Прошлое / past Настоящее / resent Будущее / future	Прошлое / past Настоящее / present
Соотношение глаголов Verb tenses and their ratio	Настоящее / present – 10 % прошлое / past – 90 %	Прошлое / past – настоящее / present – будущее / future – в равных долях / equally	Настоящее / present – 30 % прошлое / past – 70 %
Критерий выбора содержания описываемых событий Choice of content for described events	Топологический Topological	Биографический Biographical	Биографический Biographical
Общий эмоциональный фон событий Emotional background	Нейтральный Neutral	Отрицательный Negative	Отрицательный Negative
Значение описываемых событий в жизни Significance of described events	Завершение линии развития Finishing the development line	Удержание общей направленности линии развития Maintaining the general line	Завершение линии развития Finishing the development line
Отношение к событиям Event perception	Рациональное Rational	Ответственное Responsible	Рациональное Rational
Непрерывность личностной истории Continuity of a personal history	Отсутствует Absent	Проявляется на отдельных этапах Present at certain stages	Отсутствует Absent
Рефлексивная позиция автора Reflective thinking	Отсутствие рефлексивного отношения Absent	Рефлексивное отношение ситуативно Present in certain situations	Отсутствие рефлексивного отношения Absent

Таблица 2

Table 2

Мишени психологической помощи пациенткам

Targets of psychological care

Мишени психологической помощи Target Первая пациентка First patient Вторая пациентка Second patient Третья пациентка Third patient Рефлексивная позиция Reflective thinking + + Эмоциональный фон Emotional background + + + Восстановление самотождественно-сти Self-identity reintegration + Адекватная оценка собственных жизненных дефицитов Adequate perception of deficiency + + Восполнение ресурсов Resource replenishment + + + Восстановление непрерывности личностной истории Continuity of a personal history + Способность к решению творческих задач Creative problem solving + + + ское событие может не только спровоцировать формирование длительных неблагоприятных изменений в структуре личности, но также способствовать личностному росту и переходу на иной, качественно новый уровень развития. В своем формировании психологические последствия негативного опыта проходят ряд последовательных стадий, характер которых определяется особенностями деятельности комплекса психологических факторов и механизмов разной степени обобщенности, характеризующихся неоднородностью и разноуровневостью.

В наших случаях в зависимости от тех или иных мишеней психологической помощи, включенных последовательно в работу с пациентками, жизнеизменение произошло как в оценке сложившейся ситуации, влекущей изменение (благоприятное или неблагоприятное), так и в возможности включать его в собственный жизненный сценарий. При этом информативным показателем явился не сам факт обнаружения мишеней психологической помощи, а его жизнеизменяющий потенциал, определяющий способность модифицировать свои возможности в условии функциональной утраты.

Ранее в проведенных под нашим руководством исследованиях была выделена факторная структура, описывающая специфиче- ские психологические характеристики пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Наиболее значимыми в системе жизнеизменяющих процессов являются жизненная активность, снижение которой происходит под влиянием тяжести протекания заболевания, жизнестойкость как показатель способности пациента противостоять стрессовой ситуации, обусловленной болезнью. Значительную роль в жизнеизменяющих процессах играют ролевое, социальное и возрастное функционирование, которые осложняют течение болезни, выделенное в отдельный фактор [22].

В процессе работы с психологом пациентки осознавали свой способ жизни, степень вовлеченности в процесс излечения или уменьшения влияния клинической симптоматики на жизнь, сопровождающуюся переживанием принятия ограничений и потерь.

Задача, которую для себя решала каждая пациентка, – ответить на экзистенциальные вопросы своей жизни и пересмотреть некоторые из ответов таким образом, чтобы сделать жизнь более аутентичной и полноценной.

Замечено, что в интересах адаптации к жизни после ампутации пациенты должны справляться с возникающими изменениями и трудностями, а также с проблемами психологического функционирования. Для них важно принять изменения в своем теле и личности и интегрировать их в новую самооценку, в которой мотивация процесса является фундаментальной проблемой [13]. Отмечается, что пациенты с более высокой устойчивостью к адаптации более успешны, чем пациенты, которые используют негативные стратегии адаптации.

Путь, который проходили данные пациентки, по переоценке роли тела в своей идентичности был различным. У Пациентки 1 это заняло шесть месяцев, у Пациентки 2 – 3,5 месяца, у Пациентки 3 – 8,5 месяца. На этом пути было много разочарований, они касались несовершенства тела и той функциональной утраты, которую они пережили. Все пациентки сходились в одном – до ампутации их тело было более совершенным, однако в процессе адаптации после ампутации они открыли в себе больше психологических возможностей в обмен на функциональную утрату.

Несмотря на довольно подробное описание работы с данными пациентками, наше исследование имеет несколько ограничений, в основном относящихся к вопросам выборки, которые заслуживают упоминания:

• 1)    описательный характер представленных клинических случаев, невозможность доказательности выводов;

• 2)    трудность получения информации о психологических особенностях пациенток до оперативного вмешательства, что затрудняет оценку динамических изменений, обусловленных ампутацией нижних конечностей. Тем не менее полученные данные позволяют обозначить перспективы и возможности психологической работы с пациентами данного профиля.

Заключение

В целом, обобщая результаты исследования, связанные с организацией и реализацией психологической помощи с учетом особенностей переживания травмы функциональной утраты лицами с различным характером устойчивости жизненного мира, можно сделать следующие выводы.

Функциональная утрата из-за физического нарушения и связанной с этим инвалидности существенно меняет жизнь человека, представляя собой серьезную проблему для человека, справиться с которой он может в зависимости от особенностей устойчивости жизненного мира.

Динамика жизнеизменяющих процессов пациентов с функциональной утратой зависит от учета особенностей личности пациента в плане его способности/неспособности противостоять стрессовым факторам, принять жизненный вызов и адаптироваться к произошедшим изменениям, наличия/отсутствия устойчивости жизненного мира, готовности/ неготовности принять психологическую помощь ради поддержания качества жизни.

Выделение мишеней психологической помощи и ее организация для пациенток данного профиля с различной устойчивостью жизненного мира позволило повысить степень вовлеченности в процесс излечения, уменьшения влияния клинической симптоматики на жизнь, сопровождающуюся переживанием принятия ограничений и потерь.

Отмечается различная динамика восстановления идентичности после перенесенной ампутации с учетом специфики устойчивости жизненного мира, позволяющая адаптироваться в условиях болезни, справляться с возможными проблемами в будущем и предотвращать их.