Психологические, нейровегетативные особенности и качество жизни больных сахарным диабетом

Одним из направлений взаимодействия психологии и медицины является определение роли психологических факторов в возникновении соматических заболеваний. Исследование только соматических сдвигов при хронической патологии является недостаточным для понимания всей сложности симптомов заболевания. Это обстоятельство возродило интерес к психосоматическому подходу в клинической медицине. Любое заболевание ведет к ухудшению самочувствия, ограничению контактов, необходимости изменения жизненного стереотипа (режима, питания, общения). Особенности психологического состояния, поведенческие расстройства через заинтересованные физиологические механизмы влияют на функционирование эндокринной, иммунной систем, что способствует углублению и усложнению возникшей соматической патологии. Качество здоровья личности зависит и от качества ее психического функционирования и поведенческих особенностей. Поэтому возникает необходимость в выработке общих диагностических критериев и выделении клинических симптомов однозначно понимаемыми терапевтами и психиатрами. Формирование нового интегрального направления в медицине названного «психонейроэндокринология» призвано определиться с комплексным взаимодействием отдельных факторов. При колебаниях «психонейроэндокринного контура» играют роль психологические, социальные, гормональные факторы, а также нейропептиды как периферической, так и центральной нервной системы [1, с. 12–32, 218–220; 2, с. 11–87, 264–316]. Еще в начале XX в. M. Bleuler был описан эндокринный психосиндром – общее название изменений психики, обусловленных эндокринными нарушениями и проявляющихся снижением психической и физической активности, по-776

вышенной утомляемостью, расстройствами настроения и влечений. Среди эндокринных заболеваний проблема сахарного диабета (СД) особенно актуальна, т.к. число таких больных неуклонно растет. Сахарный диабет – это то заболевание, которое меняет не только образ жизни пациента, но и может быть причиной эмоциональных расстройств, среди которых часто встречается депрессия. В свою очередь, наличие депрессия на 60 % увеличивает шанс развития сахарного диабета 2 типа [3]. Сахарный диабет – многофакторное заболевание, а связь его с депрессиями обусловлена генетическими, метаболическими, нейроэндокринными и психологическими процессами. Наличие диабета у больного изменяет не только его эмоциональное состояния, но и качество жизни. По определению ВОЗ, качество жизни – «восприятие положения индивидуума в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых он живет в соответствии с его собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Качество жизни – это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на субъективном восприятии человека. Это тот критерий, который отражает состояние здоровья пациента. Можно выделить объективные и субъективные критерии качества жизни. Объективная оценка качества жизни осуществляется врачом, обращается внимание на биомедицинские аспекты заболевания (биомедицинская модель здоровья). Субьективная оценка качества жизни осуществляется самим пациентом, его психический и социальный статус выдвигается на первый план и на смену биомедицинской модели здоровья приходит биопсихосоциальная. Критериями качества жизни выступают психологические, социальные и функциональные аспекты жизни, связанные с заболеванием. У больных диабетом изменяются многие аспекты качества жизни. Изучение качества жизни больных диабетом должно быть параллельно с исследованиями медицинских параметров, ведь диабет – это, прежде всего, «образ жизни». Перед пациентом стоит задача социально-трудовой адаптации. Терапевтическое обучение предоставляет пациенту возможность овладеть знаниями и умениями, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием [4, с. 121– 132; 5]. Создание «диалога» между врачом и больным диабетом, 777

правильная тактика обучения – один из эффективных путей к повышению качества жизни больных диабетом.

Цель: изучение психохарактериологических особенностей больных СД 1 и 2 типа, их нейровегетативных характеристик, качества жизни и возможностей обучения по программе школы сахарного диабета.

Материалы и методы

Нами проведено клиническое и психологическое обследование 200 больным женщин сахарным диабетом, которых мы разделили на 2 группы – по типу диабета. Первая группа – 99 пациенток с СД-1, средним возрастом 35,7 ± 5,4 года, длительностью болезни 13,34 ± 1,1 лет. Вторая группа – 101 пациентка, средний возраст 58,6 ± 6,7 года и длительностью заболевания 16,9 ± 4,1 года. Контрольные группы составили 75 здоровых женщины, которых также разделили на 2 группы. 3-я группа: 35 женщин (средний возраст – 33,8 ± 6,2 года) и 4-я группа – 20 здоровых (средний возраст – 57,3 ± 8,5 лет). Пациенткам проводилось общеклиническое обследование, исследовалась вариабельность ритма сердца (ВСР) методом временного и частотного анализа на коротких участках записи по стандартной методике на диагностической системе «Валента» [6, 7]. Методикой Г. Айзенка определяли структуру личности: экстраверсия – интроверсия, нейротизм (эмоциональная устойчивость). Оценка депрессивных нарушений оценивалась по анкете Бека и шкале Цунга. Больным проводили обучение по 2-недельной программе школы диабета, рекомендованной РЭНЦ РАМН [8, 9]. Использовался метод определения качества жизни (КЖ) пациентов на основе анкетирования с помощью опросника SF-36 (The MOS 36-Item Shot-Form Health Survey – русскоязычная версия, разработанная Межнациональным центром исследования качества жизни), методика качества жизни больного (КЖБ) Д.М. Аронова и В.П. Зайцева [2002], методика САНТ [ВКНЦ, 1987]. Результаты подвергались статистической обработке. Достоверность различий между выборками оценивали с применением t-критерия Стьюдента.

Результаты

Проведенное исследование показало, что 57 % больных 1 группы (СД 1 типа) относятся к промежуточному типу, когда невозможно отличить интроверта от экстраверта, отмечено увеличение по шкале нейротизма (14,35 ± 0,45 балла при контроле 12,50 ± 0,56). Среди больных СД 2 (2-я группа) выявлен неуров-новешанный высший тип нервной деятельности у 38,6 % (холерик-экстраверт) и у 50,1 % – слабый тип (меланхолик-интроверт), 6,8 % были отнесены к сангвиникам и 4,5 % – к флегматикам. При длительном, хроническом течении соматических заболеваний происходят стабилизация невротической симптоматики, формирование невротических реакций личности. В группе наблюдения отмечено увеличение по шкале нейротиз-ма (14,35 ± 0,45 балла при контроле 12,50 ± 0,56). Больше половины обследованных пациенток с СД 1 и СД 2 – это нестабильные личности, склонные к тревожности.

Согласно данным частотного и временного анализа вариабельности ритма в покое у больных СД 2 типа отмечалось снижение вариабельности ритма сердца, что сочеталось со снижением общей мощности спектра (ТР): 233 мс². Cнижение вариабельности ритма сердца наблюдается при депрессивных и тревожных состояниях [10]. По нашим данным в соотношении частотных диапазонов отмечалось снижение мощности волн в спектре VLF – 108,4 мс². Известно, что мощность колебаний в волновом диапазоне очень низких частот (VLF) отражает активность эрготрофных механизмов центральной нервной системы и коррелирует с уровнем эмоционального напряжения [11, 12]. В нашем исследовании в соотношении частотных диапазонов отмечалось снижение мощности волн в спектре VLF – 108,4 мс2. Волновой диапазон низкой частоты (LF) отражает барорефлекторную активность

Проанализировав данные, полученные по шкале Цунга у больных СД 2 типа, была обнаружена депрессия легкой степени у 31,8 % больных. Средний балл по шкале Бека среди больных СД 1 составил 13,69 ± 7,3, а среди больных СД 2 – 13,56 ± 5,6. Клинически значимые депрессивные синдромы (более 19 баллов по шкале Бека) выявлены у 23 % мужчин и 21 % женщин больных СД 1 типа.

Интерес представлял анализ влияния типа нервной деятельности на обучаемость пациентов с СД 1 и 2 типа. Перед проведением обучения, непосредственно после «школы», и через 1 год после обучения в школе диабета, у больных проверяли уровень знаний по практическим вопросам сахарного диабета. Пациент считался компетентным, усвоившим программу обучения, если он отвечал на 70 % и более вопросов стандартного опросника. До обучения в школе диабета пациентов справившихся с опросником на 70 % и более зафиксировано не было. После обучения ориентировались в проблеме диабета и соблюдали рекомендованные нормы 92 % больных с СД 1 и 65 % с СД 2. Через 1 год после обучения ориентировались в вопросах СД 1 – 33 % больных и 22 % с СД 2. Причина снижения уровня компетенции через 1 год, вероятно, связано с недостаточной мотивацией и недоучетом психологических, возрастных и социальных факторов, компенсацией углеводного обмена. Так, уровень знаний достоверно (r = 0,73) коррелировал с уровнем компенсации углеводного обмена, определяемого по гликированному гемоглобину. Пациенты СД, оцененные как интроверты с низким уровнем нейротизма, успешнее усваивали обучающую программу сахарного диабета и активно использовали полученные знания в последующие годы. Аффективные нарушения являлись фактором снижающим эффективность обучения. Реализация программы «школы сахарного диабета» может явиться инструментом коррекции эмоциональных нарушений, способствующим формированию адекватного поведения больного и более осознанно подходящего к проведению лечебных мероприятий.

Исследование качества жизни у больных СД 2 типа показало, что среднее количество баллов по критериям, относящимся к блоку «физическое здоровье» у пациентов в 2,1 раза ниже, чем в контрольной группе (37,6 ± 3,8 балла и 78,7 ± 3,8 балла соответственно, р < 0,001). Невысокий показатель по шкале физического функционирования (RF) указывал на то, что респонденты не могли выполнять значительную физическую нагрузку. У больных сахарным диабетом интенсивность проявлений клинических симптомов (прежде всего болевого) в 1,9 раза ниже по сравнению с контрольной группой, что объясняется развитием таких осложнений диабета, как невропатия (BP = 41,2 ± 4,3 и 780

78,9 ± 3,0 балла соответственно, р < 0,001). Низкие показатели RP (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) свидетельствовали об ограничении повседневной деятельности из-за физического состояния пациента. Респонденты группы наблюдения обладали меньшей физической силой и у них была ниже работоспособность, чем группе сравнения. Так показатели по шкалам «физическое» и «ролевое физическое функционирование» оказались ниже в 1,9 раза и 3,1 раза по сравнению с аналогичными уровнями у здоровых (р < 0,001). Немаловажное значение имеет оценка больным своего состояния здоровья. Невысокий балл GH – 37,4 ± 3,1 показал оценку состояния здоровья пациентами. Показатель по шкале «общее состояние здоровья» у пациентов в 1,7 раза ниже, чем у здоровых лиц. Существенное снижение также отмечено по шкалам «ролевое эмоциональное функционирование» и «психическое неблагополучие» по сравнению с группой здоровых лиц (RE = 34,1 ± 7,5 и 84,6 ± 3,7 балла; MH = 49,8 ± 2,9 и 69,8 ± 2,1 балла соответственно, р < 0,001). Показатель ролевого функционирования (RE), обусловленного эмоциональным состоянием можно интерпретировать как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального фона. Психологические факторы часто оказывают влияние на течение заболевания. По нашим данным в группе наблюдения среднее количество баллов, относящееся к блоку «психическое здоровье» в 1,7 раза ниже, чем в контрольной группе (45,5 ± 5,3 и 76,5 ± 4,3 балла, р < 0,001). У респондентов группы наблюдения показатели шкал «жизненная» и «социальная активность» меньше в 1,7 раз и 1,4 раза соответственно по сравнению с контрольной группой (VT = 40,3 ± 4,3 и 68,4 ± 2,2 балла; SF = 58,0 ± 4,6 и 83,3 ± 2,4 балла, р < 0,001). Психическое здоровье (МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии человека. Снижение показателей по шкале «собственная оценка жизнеспособности» говорит не только о снижении роли больных в социальной жизни, но и значимости этой сферы жизнедеятельности для самих пациентов.

Исследование качества жизни у больных (КЖБ) СД 1 типа показало, что достоверных отличий в качестве жизни между мужской (КЖБ = -7,48 ± 0,87 балла) и женской группами (КЖБ = -7,30 + 0,41 балла) найдено не было. Различие в 1-й группе по КЖБ составило от 0 до -24 баллов (измерение с отрицательным знаком), во 2-й группе от -1 до -17 баллов. В обеих группах СД 1 сравнили пациентов с более низким качеством жизни (КЖБ от -11 до -24 баллов, их оказалось 31,25 % в мужской группе и 15 % в женской группе) с более высоким (КЖБ от 0 до -10 б.) Больший процент больных с низким качеством жизни в 1-й группе объясняется субъективно более значимым для мужчин фактом снижения социального статуса. У подавляющего большинства больных СД 1 в обеих группах (91 %) выявляется параллелизм между снижением качества жизни, ухудшением показателей самочувствия, настроения, тревожности (САНТ), уровня депрессии и нарастанием тяжести СД 1 и его осложнений. Отсутствие параллелизма между этими параметрами нами наблюдалось при двух вариантах развития клинических ситуаций. Низкий уровень качества жизни, чаще с депрессивным синдромом при нетяжелом СД 1 наблюдался у пациентов с впервые выявленном диабетом. Это можно объяснить реактивным состоянием и наблюдалось нами у 3 % пациентов как мужской, так и женской группах. Незначительное снижение качества жизни (КЖБ от -1 до -10 б.), при тяжелом СД 1 выявлено у пациентов с психоорганическим синдромом на фоне частых гипогликемических состояний и ком, реже при формировании дисциркуляторной энцефалопатии. В этих ситуациях, в обеих группах в 6–7 %, больные неадекватно оценивает свое состояние и жизненные перспективы. При оценке САНТ нами не найдено отличий между мужской (САН = 26,31 ± 0,79 б., Т = 26,61 ± 0,62 б.) и женской (САН = 28,04 ± 0,64 б., Т = 26,46 ± 0,75 б.) группами СД 1, но указанные параметры достоверно отличаются от здоровых как в мужской (САН = 21,1 ± 1,0 б, Т = 24,1 ± 1,0 б.), так и женской группах (САН = 24,6 ± 1,3 б., Т = 26,0 ± 1,2 б.). Оценку качества жизни больных СД 1 важно проводить при проведении лечебных мероприятий. Введение «жесткого» гликемического контроля при интенсивной инсулинотерапии уменьшает распространенность 782

сосудистых и полиневральных осложнений СД 1 и не снижает качества жизни [13, 14]. На качество жизни положительно влияет предоставление больному возможности самостоятельного управления заболеванием. Врачи, прислушиваясь к «голосу больного» могут помочь выработать правильную тактику в лечении, питании, образе жизни. Представленные данные подтверждают взаимодействие психологической и соматической сторон болезни.

Выводы

• 1.    Большинство больных СД 2 типа обладали интроверти-рованными характерологическими особенностями с повышенной эмоциональной лабильностью и склонностью к нейротизму. Половина больных СД 1 типа относилась к промежуточному типу.

• 2.    Больше половины обследованных пациенток с СД 1 и СД 2 – это нестабильные личности, склонные к тревожности (отмечено увеличение по шкале нейротизма).

• 3.    У каждого третьего больного диабетом обнаружена депрессия легкой степени. Степень тяжести депрессивного состояния у больных СД 1 и СД 2 находилася на одном уровне.

• 4.    Одним из факторов, влияющих на результаты обучения в «школе СД» является структура личности. Пациенты СД, оцененные как интроверты с низким уровнем нейротизма, успешнее усваивали обучающую программу сахарного диабета.

• 5.    Все основные составляющие качества жизни, были снижены, выявлено снижение общей вариабельности ритма сердца и общей спектральной мощности, что указывало на наличие депрессивных и тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

• 6.    Качество жизни при СД 1 у 91 % больных СД-1 закономерно снижалось при нарастании тяжести и осложнений диабета, сопровождаясь эмоциональными нарушениями, депрессивными состояниями.

• 7.    Качество жизни, оцениваемое субъективно, снижалось при впервые выявленном, нетяжелом диабете за счет аффективных нарушений, депрессивного синдрома и являлось реакцией личности на факт возникновения заболевания.

PSYCHOLOGICAL, NEUROVEGETATIVE FEATURES AND QUALITY OF LIFE