Психологические предикторы ускоренного течения ВИЧ-инфекции, ассоциированной с аддиктивным расстройством

Введение . Вопросы возникновения и лечения аддиктивных расстройств, в том числе состояний зависимости, представляют собой актуальную проблему современной медицины, Аддиктивные расстройства отражают проблемы адаптации индивидуума и характеризуются его стремлением к уходу от реальности путём искусственного изменения своего психического состояния с помощью химических или нехимических факторов. В соответствии с одной из современных нейробиологических концепций аддиктивных расстройств, злоупотребление веществами и зависимость от них служат проявлениями нейрохимического дисбаланса в головном мозге, в частности серотонинергической дисфункции, а именно нарушением синтеза или усиленной инактивацией (в том числе путем обратного нейронального захвата) серотонина, что приводит к его функциональному дефициту; последнее, в свою очередь, служит причиной аффективных расстройств, одним из главных проявлений которых является недостаток положительных стимулов, побуждающий индивида к их поиску извне путем употребления наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ. В биологический механизм аддикции могут быть включены также механизмы высвобождения дофамина в прилежащем ядре мезо-лимбической системы головного мозга, который запускается многими наркотическими веществами, что укрепляет зависимость [1, 2, 3, 4]. Данные ряда авторов свидетельствуют о вовлеченности в формирование аддиктивных расстройств стероидных гормонов посредством каскада биохимических реакций «кортизолового шунта» [5, 6, 16, 17].

В настоящее время также не вызывает сомнений тот факт, что в основе развития состояний зависимости лежат нарушения взаиморегу-ляции функций центральной нервной системы и иммунной системы, формирующих «порочный круг» зависимости, в который включены не только нейроиммунорегуляторные процессы, но и поведенческие паттерны зависимости от того или иного ПАВ [4].

Нарушение нейроиммунных взаимодействий, характерное для наркотической зависимости, является также существенным звеном патогенеза синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и может служить фактором, обусловливающим ускоренную прогрессию ВИЧ-инфекции у наркозависимых.

В связи с этим целью настоящего исследования было проведение лонгитюдного исследования, направленного на выявление психоэмоциональных факторов риска ускоренной прогрессии ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.

Материалы и методы . В исследовании принимали участие ВИЧ-инфицированные потребители инъекционных наркотиков (ПИН), находившиеся на плановой госпитализации в стационаре ГБУЗ НСО «Центр СПИД» в 2006– 2008 гг. В психологическом обследовании приняло участие 25 добровольцев, в том числе 15 мужчин и 10 женщин. Возраст испытуемых на момент проведения психологического обследования составлял от 18 до 40 лет (средний возраст 26 лет). Все обследованные пациенты регулярно, с момента постановки диагноза, получали противоретровирусную терапию в полном объёме в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава и соцразвития РФ (Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2006 г. № 7125-РХ «Показания к назначению лечения больных ВИЧ-инфекцией». Москва, 2007). Длительность основного заболевания на момент обследования составляла от 0,5 года до 6 лет; вирусная нагрузка от 102 до 105 молекул вирусной РНК/мл сыворотки крови; уровень CD4-лимфоцитов в периферической крови от 90 клеток/мм³ до 800 клеток/мм³. Критерием отбора служила диагностированная ВИЧ-инфекция, стадии III, IVA, IVB. Вирусную нагрузку и уровень CD4-лимфоцитов определяли в соответствии с общепринятыми клиническими протоколами. Архивные данные клинического катамне-за анализировались за период 2004–2015 гг. В качестве интегральных критериев ускоренного течения ВИЧ-инфекции использовали 10летнюю выживаемость; временной декремент и предэкспоненту падения абсолютной концентрации CD4-лимфоцитов за общий срок наблюдения (2006—2015 гг.), полученные из экспоненциальной регрессии по формуле (1):

Уровень CD4=Предэкспонента•е-Декремент*t (1)

Все испытуемые были проинформированы о поставленном им диагнозе как минимум за 6 месяцев до проведения психологического обследования, таким образом исключается группа острых реактивных психоэмоциональных проявлений.

Все испытуемые на момент обследования находились в стационаре как минимум 4 дня. Перед основным психологическим обследованием с ними проводилось структурированное медико-социальное интервью. Психологическое обследование проведено с использованием методики портретных выборов (МПВ) в адаптации Л. Н. Собчик [7]. Данная психодиагностические методика сравнительно инвариантна относительно таких факторов, как социальный статус, пол, возраст, уровень интеллекта и социокультурные особенности. Кроме того, она является проективной и практически не подвержена сознательному искажению результатов.

Статистический анализ данных. Редукцию полученного массива данных проводили путем факторного анализа, метода главных компонент; в качестве значимых принимали факторы с собственным числом больше 1. В качестве исследуемых параметров для МПВ, с целью линеаризации полученных данных для последующего анализа, были взяты общее число выборов по каждому побуждению (сумма предпочтений и отвержений) и угол отклонения от нейтрального отношения Эго по каждому фактору, рассчитанный по формуле (2):

φ (побуждение)=arctg(побуждение+/побуждение-)-π/4 (2)

Выбор значимых компонент в структуре каждого фактора определяли на основании статистического критерия «каменистой осыпи». Для исследования взаимосвязи выявленных по каждой психодиагностической методике психоэмоциональных факторов и интегральных показателей течения заболевания использовали корреляционный анализ, метод бивариантной корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение. Определены основные интегральные клинико-иммунологические характеристики исследуемой группы пациентов за 2005—2015 гг., отражающие основные показатели течения заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Временной декремент падения концентрации CD4-клеток, предэкспонента концентрации CD4-клеток и 10-летняя выживаемость потребителей инъекционных наркотиков, инфицированных ВИЧ

Параметр	Значение
	Среднее	Максимальное	Минимальное
Временной декремент падения CD4, год-1	0,235	0,795	-0,101
Предэкспонента CD4, клеток/мм3	1180	4987	55
10-летняя выживаемость, %	68

Данные показатели тесно взаимосвязаны между собой (модули коэффициентов ковариации достоверно превышают 0,9) и, таким образом, являются содержательными и достоверными показателями течения заболевания в математической статистической модели.

Статистическое описание массива отдельных психодиагностических показателей выборки дано нами ранее [8], поэтому в данной работе приведены непосредственно данные факторного и корреляционного анализов. Редукция данных, полученных по методике МПВ, привела к выделению из общего массива 16 показателей 6 факторов, обеспечивающих 87 % общей вариабельности. Данные по компонентному составу факторов показаны в таблице 2.

Таблица 2

Компонентный состав шести основных детерминирующих факторов МПВ

Показатель МПВ	Фактор
	1	2	3	4	5	6
h	-0,362	-0,832	0,061	0,053	-0,200	0,314
φ(h)	0,496	0,0386	0,193	0,563	0,255	0,170
s	-0,815	-0,294	0,170	-0,353	-0,166	0,002
φ(s)	-0,436	0,2334	-0,627	-0,140	-0,323	-0,454
e	-0,364	0,4006	-0,555	0,141	0,468	0,114
φ(e)	-0,668	0,3932	0,425	0,020	0,143	-0,121
hy	0,246	0,283	0,783	-0,322	-0,225	0,079
φ(hy)	-0,09	0,4480	-0,092	0,408	-0,347	0,657
k	0,689	0,2268	0,045	-0,347	-0,293	-0,190
φ(k)	0,758	-0,067	0,077	-0,412	0,225	-0,215
p	0,114	-0,023	0,197	0,786	-0,210	-0,451
φ(p)	0,0002	0,6389	0,673	-0,020	0,130	0,128
d	0,259	0,5566	-0,563	-0,230	0,336	0,160
φ(d)	0,610	-0,190	-0,415	-0,189	-0,445	0,363
m	0,446	-0,617	-0,044	0,378	0,253	-0,135
φ(m)	-0,114	-0,576	0,189	-0,352	0,513	0,208

Данные корреляционного анализа выявили статистически значимую связь 10-летней выживаемости (-0,567, p=0,086) и предэкспоненты CD4 (0,701, р=0,035) с МПВ фактором 4, обеспечивающим 12 % вариабельности данных МПВ. Основными компонентами МПВ фактора 4 являются показатели: p, φ (h), -φ (k), φ (hy), m, -s, -φ (m), -k, в порядке убывания значимости. Так, центральную роль в МПВ факторе 4 играет констелляция: p+, φ (h)+, s-, φ (k)-, φ (hy)+ – Эго-диастолические тенденции, совмещённые с недифференцированной сексуальностью и снижением базового уровня агрессии.

На основании анализа полученных по результатам психодиагностической методики данных были выявлены психоэмоциональные корреляты ускоренного течения ВИЧ-инфекции, ассоциированной с наркоманией. Так, ускоренное течение ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков характерно для лиц: 1) с преобладанием черт противоположного пола, в частности и недифференцированной сексуальности в целом (h+, s-, hy+); 2) с повышенной экспансией Эго, очевидно обусловленной первичной проекцией (сверхдавление p, безотносительно направления реакции); 3) с повышенными ангедоническими тенденциями (m-); 4) со слабым, эмоциональнонезрелым инфлятивно-проективным Эго, в отсутствии жёсткого и оформленного Супер-эго, характерными для дуальюниона (h+, s-, hy+).

Полученные данные в полной мере подтверждают выдвинутую нами ранее гипотезу [8] об ассоциации незрелого экспансивного Эго, характерного для отношений жёсткого дуалью-ниона [8], на психическом уровне со снижением иммунологической реактивности на физиологическом уровне; т. е. внутренние психологические ресурсы наркозависимой личности находятся в тесной взаимосвязи с его психофизиологическими системами.

И хотя выявленные нами закономерности ранее непосредственно нигде не описаны, существуют косвенные данные, в полной мере согласующиеся с нашей моделью. Так, среди ВИЧ-серопозитивных мужчин-гомосексуалистов (которые уже демонстрируют h+) внешние проявления констелляции состояний жёсткого ду-альюниона (сокрытие своей сексуальной ориентации, неприятие и эмоционально более тяжёлое переживание смерти сексуального партнёра) положительно ассоциировано с ускоренным течением ВИЧ-инфекции [9, 25, 33]. Антисоциальное расстройство личности (незрелое экспансивное Эго) также положительно ассоциировано с частотой и тяжестью течения ВИЧ-инфекции среди ПИН [10]. С другой стороны, групповая психотерапия, обучение медитации, группы социальной поддержки, а иными словами все процедуры, направленные на усиление, структурирование, создание благоприятных условий для развития и социализации Эго, благоприятно влияют на клинику течения ВИЧ-инфекции [11, 29, 35, 40].

Существует также развёрнутая модель, объясняющая нейроиммуные корреляты, ассоциированные с ускоренным течением ВИЧ-инфекции. Так, предполагаемым механизмом опосредования является протеин киназа A-зависимая супрессия продукции цитокинов в мононуклеарах крови, вызванная повышенным уровнем продукции норадреналина в организме индивида [12, 13].

Данная модель отчасти согласуется с полученными нами данными (норадреналиновый механизм опосредования отражён в показателях D2↑, Pt7↓ s-, m-), однако это никак не объясняет ведущей роли фактора h. Очевидно, ответ кроется в отличиях исследованных групп ВИЧ-инфицированных. Так, норадреналиновая модель была предложена преимущественно в отношении группы мужчин-гомосексуалистов [11, 13], у которых сравнительно сохранны механизмы действия катехоламиновой сигнальной системы, в то время как у ПИН (особенно группы опиоидов) катехоламиновые механизмы сигналинга существенно нарушены [14]; при этом пути сигналинга, опосредованные стероидными половыми гормонами у ПИН, остаются относительно сохранными.

И действительно, имеется достаточный массив литературных данных, указывающий на протективную роль эстрогенов и андрогенов у женщин и мужчин (соответственно) при ВИЧ-инфекции [10, 13, 15]. Вышеизложенное позволяет считать механизм, опосредованный половыми гормонами, существенным звеном психонейроэндокринной иммунопротекции, а также полагать, что ускоренное течение ВИЧ-инфекции среди ПИН ассоциировано, в первую очередь, со сниженным уровнем половых гомо-нов и лишь во вторую – с повышенной продукцией норепинефрина.

Заключение. На основании результатов лонгитюдного исследования установлено, что на психоэмоциональном уровне ускоренное течение ВИЧ-инфекции среди ПИН ассоциировано, с одной стороны, с проявлениями незрелого экспансивного Эго и дефицитарного аморфного Супер-Эго, не обеспечивающего как среднего уровня самоконтроля, так и среднего уровня внутренней поддержки; с другой стороны – с констелляцией жёсткого дуальюниона. Проявления данного феномена на физиологическом уровне, как мы считаем, в первую очередь связаны с системным и локальным иммуномодулирующим действием андрогенов, эстрогенов и катехоламинов.

Таким образом, определённые базальные глубинные свойства личности, выявляемые при помощи проективных психоаналитических методик, являются факторами риска ускоренного течения ВИЧ. Следовательно, в клинической

• 7.

• 8.

• 9.

• 10.

• 11.

практике диагностирование данных паттернов может служить одним из оснований, наравне с клиническими показаниями, для разработки и проведения персонифицированной терапии ВИЧ-инфекции у наркозависимых.