Психопатологические механизмы агрессивных общественно опасных деяний, совершенных больными шизофренией

Томск, Областная клиническая психиатрическая больница

Р е з ю м е : Сопоставление различных клиникосоциальных особенностей больных с совершаемыми ими общественно опасными деяниями позволяет считать, что из клинических факторов наибольшее влияние на вероятность совершения и характер ООД оказывает психопатологический синдром. Нами было проведено клиническое обследование 70 мужчин, страдающих шизофренией, находившихся на стационарном принудительном лечении в Томской клинической психиатрической больнице после совершения убийств, покушений на убийство или нанесения тяжких либо легких телесных повреждений. Исследование показало, что ведущим психопатологическим механизмом ООД явился продуктивнопсихотический (78,6 %).

A b s t r a c t : comparison of various clinical-social peculiarities of patients with committed by them socially dangerous acts allow to regard that from clinical factors the greatest influence on probability of committing and character of SDA is exerted by psychopathological syndrome. We have conducted a clinical examination of 70 men with schizophrenia under hospital compulsory treatment in Tomsk Clinical Mental Hospital after committing homicides, murderous assault or assault of severe or mild bodily injury. The investigation has shown that leading psychopathological mechanism of socialy dangerous acts appeared to be a productive-psychotic one (78,6 %).

Проблемы, связанные с совершением больными шизофренией агрессивных общественно опасных действий (ООД), остаются одними из самых актуальных в судебной психиатрии, несмотря на многочисленные исследования в этой области. Все более острыми становятся вопросы, направленные на изучение психопатологических переживаний у больных шизофренией в сочетании с характером и тяжестью ООД (Коцюбинский А. П., Бажин Е. Ф., 1991; Дресвянников В. Л., 1998; Шостакович Б. В., 2001; Котов В. П., Мальцева М. М., 2001). Многие судебные психиатры, рассматривая вопросы прогонозирования общественной опасности различных контингентов психически больных, отмечают значение не столько нозологического диагноза, сколько структуры психопатологического расстройства (Халецкий А. М., 1962; Котов В. П., 1977; Морозов Г. В., Шостакович Б. В., 1987; Мальцева М. М., 1988; Witter Y., 1976; Singer L. et al., 1978; Labrielsen J. et al., 1981; Wyss R., 1984; Benezech M. et al., 1987; Webster C., Menzies R., 1987; Bieber S. et al., 1988; Kay St. R., 1988; Monahan J., 1988). Изменение характера и соотношения различных форм ООД связывают с патоморфозом психических заболеваний, т. е. таким изменением их клинических проявлений, когда в рамках известных нозологических форм частота и выраженность одних синдромов уменьшается, а в других возрастает (Снежневский А. В., 1972; Жариков Н. М., 1977; Иванов В., 1983; Кондратьев Ф. В., 1989; Gerard K., 1983).

Для решения поставленных задач рациональным представлялся анализ шизофрении по МКБ 9-го пересмотра. Наибольший процент составляет параноидный тип психоза, его удельный вес равен 80,14 %. Наиболее высока частота типичного варианта (295.32) – 60 %. Второе место по частоте занимает параноидный психоз с приступообразно-прогредиентным течением (295.33) – 17,14 %. Практически поровну распределились острые приступы приступообразно-прогредиентной шизофрении (295.41) и малопрогредиентная шизофрения (295.5) – 8,6 и 10 %. В единичных случаях отмечались гебефренический тип шизофрении (295.1) и неблагоприятный вариант параноидной формы (295.31).

Наиболее типичным для нашей когорты обследованных является постепенное начало шизофрении, отмеченное в 61 % случаев (табл.).

Таблица

Темп манифестации психоза

По темпу прогредиентности болезненного процесса исследуемые были условно разделены на три группы. 1-ю группу составили пациенты со злокачественным течением простой, частично параноидной формами шизофрении, при этом заболевание носило непрерывный характер, ремиссии отличались малой глубиной и продолжительностью. Быстро нарастающие специфические изменения личности приводили к выраженным явлениям социально-трудовой дезадаптации, инвалидизации. 2-я группа представлена пациентами с умеренным течением заболевания, в большинстве случаев вариантами приступообразно протекающего процесса, с более мягким, по сравнению с первой группой, нарастанием явлений дезадаптации. Основу 3-й группы составили больные, для которых было характерно длительное течение заболевания со слабо выраженными явлениями дезадаптации, что отмечается при рекуррентных и шубообразных типах болезни, таких как острый шизофренический эпизод, транзитор-ные приступы со стойкими ремиссиями высокого качества.

В исследуемой когорте больных преобладает умеренное течение заболевания (80 %), при этом благоприятное встречается с частотой 18,6 %. Злокачественный вариант течения заболевания представлен самой малой величиной (1,4 %).

В комплексе характеристик, определяющих течение и исход заболевания, большое значение имеет ведущий психопатологический синдром. Определна частота максимально достигнутого ранга позитивных расстройств по совокупности синдромов. Позитивные расстройства проанализированы в динамике, исходной точкой которых являлось состояние на момент совершения настоящего ООД, а конечной – момент проведения исследования.

Таблица

Сравнительная характеристика удельного веса ранга позитивных расстройств шизофрении на момент ООД и на момент обследования

На момент совершения ООД ведущим был параноидный синдром (53 %), удельный вес которого увеличивается до 61 % ко времени обследования, по видимому, за счет уменьшения удельного веса галлюцинаторнопараноидного (16 и 2 %) с упрощением психопатологической картины за счет менее сложных клинических проявлений. В том числе происходит увеличение более простого по структуре персикуторного бреда, уходит аффективная заряженность переживаний. В единичных случаях (4,3 %) после совершения правонарушения появлялись позитивные расстройства аффективного ранга за счет гипопатического (1,3 %) и апатического (3 %) синдромов. Доля психопатоподобных проявлений относительно стабильна в течение времени (30 и 27 %).

Рассмотрим теперь характер ООД, совершенных в анализируемой группе. Большая часть ООД приходится всего на две группы – убийство (33 %) и нанесение легких телесных повреждений (41 %). Тяжкие телесные повреждения были совершены в 24 % случаев, покушение на убийство совершили 2 % обследуемых.

Ф. В. Кондратьев (1985) предлагает рассматривать ООД как результат взаимодействия комплекса факторов, который в качестве обязательных включает в себя личностные (премор-бидные) особенности, характер психопатологического расстройства, ситуацию. Все встретившиеся на практике психопатологические механизмы ООД мы разделили на две большие группы по характеру лежащих в их основе психических нарушений (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995): в одних случаях деяние было обусловлено продуктивными психотическими расстройствами (продуктивно-психотический механизм), в других – было связано преимущественно с негативными проявлениями, а также изменениями личности (негативно-личностный механизм).

Группа лиц с продуктивно-психотическими механизмами ООД в нашем исследовании составила 78,6 %. Более ½ обследуемых составляет подгруппа с бредовой мотивацией ООД (60 %). Под бредовой защитой (35,73 %) мы рассматривали опасные действия больных с различными вариантами бреда преследования в широком смысле. Агрессивные действия этих больных были направлены на защиту от мнимых преследователей. ООД были совершены больными с активным вариантом бредовой защиты. Правонарушения по мотивам бредовой мести составили 17,14 %. Следующий вариант бредовой мотивировки (7,14 %), обозначенный как реализация бредовых проектов, был связан с религиозным бредом. Вторую группу больных составили пациенты с другими психотическими механизмами ООД (18,57 %): под влиянием императивных галлюцинаций и автоматизмов было совершено незначительное количество правонарушений (7,14 % от общего числа наблюдений) и как следствие импульсивных действий (11,43 %).

Негативно-личностные механизмы ООД, не связанные с психотическими расстройствами, составили 21,4 % и были разделены на два вида: действия, совершаемые под влиянием реальной побуждающей ситуации, и активные действия по инициативе больного. В подгруппе больных с ситуационно спровоцированными действиями деликты были связаны с эмоциональной бесконтрольностью (10 %), а вариантом инициативных действий был психопатоло- гический механизм, связанный с извращенностью и расторможенностью влечений (11,4 %).

Приводятся данные по соотношению механизмов и видов ООД. При продуктивнопсихотических механизмах ООД отмечается преобладание всех рассматриваемых правонарушений в данной когорте больных, состоящих из 70 человек (100 %): убийства – 31,6 % против 1,43 % при негативно-личностных механизмах, легкие телесное повреждения – 23 % против 14,3 %, тяжкие телесное повреждения –

20,4 % против 5,27 %. Обращает на себя внимание отсутствие покушений на убийство при негативно-личностных механизмах ООД.

Таблица

Механизмы и виды ООД, совершенные больными исследуемой группы

Комплексный подход к изучению типов течения шизофрении и механизмов ООД показал, что наибольшее количество правонарушений совершено лицами с параноидной умереннопрогредиентной шизофренией и преобладанием продуктивно-психотического механизма ООД. Наиболее тяжкие правонарушения совершались больными чаще в дебюте заболевания. Знание механизмов ООД больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, может являться косвенным показателем глубины ремиссии, а это необходимо при определении дальнейшей тактики реабилитации данной когорты больных. Небольшая глубина ремиссий, их нестойкость в ряде случаев могут являться показателем первичной или формирующейся терапевтической резистентности к традиционным нейролептическим препаратам, что требует назначения препаратов нового поколения. Использование в 30 % случаев рисперидона показало субъективное улучшение состояния за счет смягчения побоч- ных эффектов, обратное развитие психотической симптоматики с появлением критики к совершенным правонарушениям и возможности включения этих пациентов в психотерапевтическую программу.