Психосоциальные аспекты сахарного диабета 2-го типа: инновации профилактики

Внимание, уделяемое проблеме сахарного диабета (СД), помимо его значительной распространенности во всем мире и на территории России, связано с высоким риском развития поздних осложнений, которые определяют показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. СД – наиболее распространенное из тяжелых метаболических заболеваний. Являясь гетерогенным по своей природе, обусловленный абсолютным или относительным дефицитом инсулина, в конечном итоге СД приводит к нарушению всех видов обмена веществ. Из числа заболевших у 3/4 больных диагностируется СД 2-го типа [3].

Механизмы развития СД отражают влияние как кон- ституционально-органических, так и психогенных факторов [11, 13]. Ситуация стресса является индикатором связи между психической сферой и эндокринной регуляцией [10]. До настоящего времени нет однозначного мнения о том, предрасполагает СД к формированию психических расстройств или, напротив, психические расстройства способствуют появлению СД (1674 г., T. Willis одним из первых указал на связь диабета с душевными переживаниями, отметив, что появлению сахарного диабета предшествует “длительное огорчение”. Цит. по: Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология : практ. рук-во. – М. : МЕДпресс, 1998. – 592 с.). Работы последних лет посвящены изучению психосоциальных аспектов диабета, взаимосвязи стрессорных факторов и уровня гликемии и возможностям управления как стрессом, так и диабетом. Значимость психических и психосоциальных факторов при СД рассматривается в плане их психофизиологического взаимодействия, прямого или опосредованного влияния на обмен веществ как реакций больного на заболевание и необходимость самостоятельного контроля и лечения, психологической поддержки [5, 7, 8, 12, 16]. Частота психических расстройств пограничного уровня при СД выше прогнозируемой в общей популяции. По данным эпидемиологических исследований, среди больных СД депрессии встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции. Риск развития депрессий при диабете увеличивается от 9 до 28,8% [9, 14, 15]. За 12 мес. до появления СД 64% пациентов перенесли депрессивный эпизод [6]. Ряд авторов указывают на развитие у больных СД депрессий в рамках нозогенной реакции, ведущих к резким изменениям привычного образа жизни, определенным ограничениям, опасности осложнений, инвалидизации, а также к снижению уровня качества жизни [2, 4].

Цель: изучить взаимосвязь клинических проявлений СД и психических расстройств невротического, аффективного, астенического спектра и оценить влияние психосоциальных факторов на течение СД 2-го типа.

Материал и методы

В исследование были включены 203 пациента (127 женщин и 76 мужчин, средний возраст – 50,62±8,07 года), госпитализированные в отделение пограничных состояний НИИПЗ СО РАМН, из них 77 больных с СД 2-го типа (средний возраст – 51,34±8,07 года) и 126 с нарушением толерантности к глюкозе (средний возраст – 45,89±8,64 года). Больные СД 2-го типа в 54 случаях получали пероральные сахароснижающие препараты и в 23 – комбинированную терапию (таблетированные сахароснижающие препараты и препараты инсулина). СД 2-го типа, требующий медикаментозной коррекции, был впервые диагностирован у 44 пациентов (21,7% от общего числа больных) в отделении пограничных состояний. Верификация диагноза осуществлялась в соответствии с классификацией и диагностическими критериями СД и других нарушений углеводного обмена с использованием клинико-физикального и лабораторных методов (ВОЗ, 1999) [1]. На момент госпитализации в клинической картине пациентов преобладала психопатологическая симптоматика в связи с перенесенными психотравмирующими событиями. Оценка психического состояния больных проводилась по критериям МКБ-10 с применением клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов исследования. Для изучения взаимосвязи СД и психических расстройств были использованы методы многомерных моделей биостатистики (анализ таблиц сопряженности, многофакторный дисперсионный анализ). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в виде M±SD, где M – среднее выборочное, SD – стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

По данным проведенного исследования, мотивом обращения больных СД к психиатру с целью госпитализации в отделение пограничных состояний являлась субъективная неудовлетворенность своим состоянием, обусловленная предшествующими психотравмирующими событиями и развитием у пациентов симптомов психической дезадаптации. Психическое состояние больных СД характеризовалось наличием в 44,3% случаев невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, в 32,5% – органических расстройств, в 16,3% – аффективных расстройств, в 6,9% – личностных расстройств. Проведенный анализ обнаружил статистически значимые взаимосвязи между СД и непсихотическими психическими расстройствами (рис. 1).

Невротические расстройства были наиболее частыми психопатологическими нарушениями, встречавшимися у больных СД типа 2 и НТГ, а также являлись первыми клиническими проявлениями у пациентов с НТГ. В группе мужчин с СД 2-го типа доля невротических расстройств составила 41,2%, при НТГ – 28,6% (р<0,05), тогда как у женщин с НТГ – 59,5%, при СД типа 2 – 32,6% (p<0,01). НТГ в 46,8% случаев от общего числа больных СД (при проведении перорального глюкозотолерантного теста) впервые диагностировалось у пациентов с психическими расстройствами, перенесших мощный психосоциальный стресс. Необходимо отметить, что у 40% больных сахарным диабетом в структуре психических расстройств выявлялись расстройства депрессивного спектра с ведущим синдромом депрессии. Депрессии относились к различным нозологическим рубрикам и были представлены невротическими, связанными со стрессом, расстройствами (включая расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакции, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс), аффективными расстройствами (депрессивный эпизод, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство), органическим депрессивным расстройством.

Преобладание астенической симптоматики в рамках органического эмоционально-лабильного расстройства наблюдалось в 30% случаев.

Тревожно-фобические расстройства с ведущим синдромом тревоги, фобическими, истеро-фобическими, со-матоформными и вегетативными проявлениями в 30% случаев преимущественно определялись у больных СД с невротическими и личностными расстройствами.

В зависимости от характера течения СД психопатологические синдромы имели сложную структуру. Так, тревожные и депрессивные расстройства сочетались с ипохондрической, астенической, дисфорической симптоматикой у пациентов с СД 2-го типа более тяжелой средней степени, в том числе у больных, нуждающихся в инсули-нотерапии (при СД 2-го типа с потребностью к инсулину). У больных СД 2-го типа менее тяжелого течения и НТГ психопатологическая симптоматика дополнялась сенестопатическими, истерическими, конверсионными проявлениями, фобиями ипохондрического содержания, включая нозофобии (канцерофобии, кардиофобии) ( χ ²=29,505; p=0,043), рисунок 1.

Результаты дисперсионного анализа с включением количественного показателя глюкозы крови продемонстрировали явные изменения концентрации уровня гликемии у больных СД в зависимости от характера течения и выраженности психических расстройств. Было установлено, что депрессивные расстройства оказывают наиболее неблагоприятное влияние на течение СД.

Выявлена взаимосвязь между уровнем гликемии натощак и психическим расстройством на момент обследования больных СД 2-го типа и НТГ при достигнутых уровнях значимости соответственно (df1=23; р=0,0001; df=7; р=0,0001), таблица.

Максимальный уровень глюкозы натощак наблюдался у больных СД 2-го типа средней степени тяжести, текущее психическое состояние которых квалифицирова- лось симптомами депрессии (подавленное настроение, ангедония – утрата интереса к жизни, к работе, снижение энергии, идеи самообвинения, пессимистическое видение будущего, общие симптомы – инсомния, агрип-ния, отсутствие аппетита, симптомы вегетативных расстройств).

Неустойчивость уровня глюкозы крови, что проявлялась в колебаниях средних показателей (от 4,63 до 11,58 ммоль/л), была характерна для аффективных расстройств, расстройств адаптации, нозогенных и других реакций на тяжелый стресс с ведущей и доминирующей депрессивной симптоматикой в сравнении с пациентами без СД и другими психическими расстройствами.

В более тяжелых случаях, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена, у больных СД 2-го типа средней степени тяжести и развитием потребности к

F4 - Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F06 - Органическое (астеническое, депрессивное) расстройство

F3 - Аффективные расстройства

F60 - Расстройства личности

Рис. 1. Непсихотические психические расстройства у пациентов с сахарным диабетом (n=203)

инсулину текущее психическое состояние соответствовало критериям органического депрессивного расстройства и аффективных расстройств. У больных СД 2-го типа с потребностью к инсулину уровень гликемии натощак колебался в пределах 6,27–14,53 ммоль/л, достигая максимальной концентрации 19,3 ммоль/л. Так, показатели уровня глюкозы крови в среднем составили 9,43 ммоль/л при органическом депрессивном расстройстве и 10,30 ммоль/л при рекуррентном депрессивном расстройстве. У мужчин чаще выявлялись органическое депрессивное расстройство и депрессивный эпизод, тогда как у женщин – рекуррентное депрессивное расстройство и дистимии (p=0,014). При других расстройствах колебания среднего уровня глюкозы были не так значительны (от 4,65 до 6,80 ммоль/л).

Таблица

Взаимосвязь уровня глюкозы крови натощак у больных сахарным диабетом и текущего психического расстройства

Психические расстройства, МКБ-10	Показатели гликемии натощак (ммоль/л), M±SD
	Сахарный диабет		Контрольная группа, (без СД) (n=1147)
	НТГ (n=126)	СД 2-го типа (n=77)
Все группы (F3, F06, F4, F60)	5,74±0,54	7,83±3,07	4,75±0,54
(F3) Аффективные расстройства:	5,77±0,52	9,30±4,96	4,63±0,60
Депрессивный эпизод	5,72±0,53	9,53±5,95
Рекуррентное депрессивное расстройство	6,20±0,20	10,30±2,00
Дистимия (хроническое депрессивное расстройство)	5,71±0,49	8,73±2,95
(F06) Органические расстройства:	5,86±0,45	7,73±3,07	4,84±0,51
Органическое депрессивное расстройство	6,00±0,21	9,43±1,34
Органическое астеническое расстройство	5,86±0,47	7,49±2,24
(F4) Невротические, связанные со стрессом, расстройства:	5,74±0,58	7,74±2,63	4,76±0,53
Расстройства адаптации и другие реакции
на тяжелый стресс (депрессивные реакции,
смешанная тревожная и депрессивная реакция)	5,80±0,49	8,50±3,37
Нозогенные реакции	5,61±0,81	10,68±2,73
Тревожно-фобические расстройства (паническое
расстройство, генерализованное тревожное расстройство)	5,68±0,76	7,46±1,60
Соматоформное расстройство	5,54±0,52	6,27±0,56
Неврастения	5,98±0,13	7,66±2,74
(F60) Расстройства зрелой личности	5,38±0,56	6,80±0,99	4,65±0,56

Примечание: в таблице приведены результаты по наиболее часто встречающимся психическим расстройствам.

Многофакторным дисперсионным анализом установлена связь между уровнем гликемии натощак и текущими психическими расстройствами в зависимости от наличия или отсутствия СД при достигнутых уровнях значимости (df1=11; р=0,0001 и df=3; р=0,0071), а также обнаружено влияние эффекта взаимодействия психического расстройства и степени тяжести СД 2-го типа на показатели уровня глюкозы крови (df=6; р=0,0026) (рис. 2).

Наличие депрессивных, тревожно-депрессивных и других расстройств приводит к утяжелению клинической картины и ухудшению прогноза, в частности, к декомпенсации СД. В случаях, соответствующих критериям декомпенсации углеводного обмена, больным проводилась дополнительная консультация эндокринолога с целью определения показаний для назначения комбинированной терапии и достижения индивидуального целевого уровня гликемии (выбор схемы инсулинотерапии наряду с пероральными сахароснижающими препаратами). Случаи СД 2-го типа с потребностью в инсулине наблюдались при коморбидном течении с нозогенными и другими депрессивными, тревожно-депрессивными реакциями на тяжелый стресс, паническим расстройством, депрессивным эпизодом легкой и средней степени тяжести, дистимией (хроническим депрессивным расстройством), рекуррентным депрессивным расстройством, а также при органическом депрессивном расстройстве. После выписки из отделения пограничных состояний эти больные нуждались в систематическом контроле уровня глюкозы крови и диспансерном наблюдении эндокринолога и терапевта в поликлинике, а также контролировании своего психического и психологического состояния.

Установлена взаимосвязь между возрастом начала развития психических расстройств, обусловленных психосоциальным стрессом, манифестация которых во всех случаях предшествовала выявлению СД типа 2 и НТГ, и

Рис. 2. Эффекты взаимосвязи уровня глюкозы крови натощак и текущего психического расстройства (по результатам многофакторного дисперсионного анализа)

степенью тяжести сахарного диабета (p=0,00135; p=0,0046). Стрессорные факторы и связанные с ними расстройства, преимущественно депрессивного спектра, способствовали более быстрому развитию диабета или декомпенсации СД 2-го типа с потребностью в инсулине. Случаи выявления СД 2-го типа с потребностью к инсулину у женщин отмечены в течение первого месяца, у мужчин – первых шести месяцев от начала развития расстройства, связанного со стрессом. Среди психосоциальных стрессорных факторов наиболее значимыми и актуальными для мужчин были факторы производственного плана, переживания утраты близкого, серьезные медицинские проблемы у самого пациента или близких (p=0,001), тогда как для женщин – факторы семейно-бытового плана, негативные межличностные отношения, главные жизненные события (p=0,001).

По данным литературы, психогенные стрессовые воздействия непосредственно влияют на уровень гликемии через систему стрессовых гормонов, глюкагона и другие гуморальные механизмы [10]. Нейроэндокринные составляющие реакции организма на стресс регулируются: гиперактивностью симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной систем, а также подавлением активности серотонинергической системы, участвующей в патогенетических механизмах развития депрессии [14]. Так, в результате многоцентрового исследования по изучению влияния психосоциального стресса и психосоциальной поддержки на течение СД было установлено, что уровень гликемии ассоциируется с выраженностью психосоциального стресса и потребностью в инсулине, но не с типом СД [12].

В связи с этим психоэмоциональный стресс представляет собой совокупность психологических, физиологических и поведенческих реакций человека.

Опосредованное воздействие осуществляется через аффективные и связанные с ними поведенческие реакции, приводящие к нарушению лечебного режима и, в итоге, нестабильному течению заболевания и быстрому развитию осложнений у больных СД.

Изучение копинг-поведения больных СД показало, что большинство пациентов, особенно мужчины, отличались отрицанием реально существующих соматических проблем. Анозог-нозия по отношению к явным признакам СД сочеталась у них с чрезмерной, недифференцированной тревожностью в отношении своего здоровья в целом, опасениями или страхом смерти, неудовлетворенностью своим состоянием и существующим положением, снижением активности, неадекватной оценкой собственных возможностей, низкой комплайент-ностью и низкой приверженностью к лечению.

Психосоциальные стрессорные факторы и связанные с ними расстройства, прежде всего тревожно-депрессивного спектра, явившиеся причиной госпитализации больных в психиатрический стационар, способствовали более быстрой декомпенсации углеводного обмена и развитию СД.

Заключение

Результаты изученных взаимосвязей не исключают возможности опосредованного участия расстройств депрессивного и тревожного спектра в прогрессировании СД 2-го типа, при этом непсихотические психические, связанные со стрессом, расстройства следует рассматривать как факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови, клиническое течение сахарного диабета, способствующие прогрессированию и развитию стойких метаболических нарушений углеводного обмена. Перспективным в этом отношении являются регулирование центральной симпатической активности и контролирование стресса как ключевые подходы к коррекции углеводного обмена. Взаимосвязь между конституционально-биологическими и социально-психологическими (внешними) факторами при СД остается недостаточно исследованной. Психосоматические отношения определяются выраженностью и значимостью клинических проявлений СД, длительностью течения, степенью тяжести, возрастом больных, личностными особенностями и характером психосоциального стресса.

Таким образом, группу высокого риска развития диабета составляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых повышенный уровень гликемии ассоциирован с влиянием стрессорных факторов, обусловивших развитие психической дезадаптации и формирование психических расстройств преимущественно невротического и аффективного уровня.

Таким образом, группу высокого риска развития диабета составляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых повышенный уровень гликемии ассоциирован с непсихотическими психическими, связанными со стрессом расстройствами, преимущественно невротическими и аффективными, связанными со стрессом расстройствами, связанным со стрессом влиянием стрес-сорных факторов, обусловивших развитие психической дезадаптации и формирование психических расстройств преимущественно невротического и аффективного уровня.

Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психических расстройств указывает на возможное опосредованное влияние факторов психического воздействия на метаболические нарушения углеводного обмена, способствующие стойкому повышению уровня глюкозы крови, прогрессированию СД типа 2, а также раннему развитию диабета у пациентов с предшествующим нарушением толерантности к глюкозе.

Эффективность терапии СД определяется и высокими требованиями к поведению больных, что невозможно реализовать без участия психотерапевта или психиатра. При разработке программ лечения и профилактики СД в общей клинической практике должны учитываться психосоциальные факторы как дополнительные критерии в оценке прогноза диабета и стратификации риска осложнений. В схемы комплексного лечения пациентов с коморбидной патологией необходимо включать, наряду с препаратами коррекции углеводного обмена, психотропные средства (по показаниям антидепрессанты сбалансированного действия и другие). Наиболее перспективной в этом отношении представляется интегративная модель взаимодействия специалистов: эндокринолога, терапевта, психиатра (психотерапевта) – на всех этапах преемственного наблюдения и лечения больных СД.