Психотические расстройства вследствие употребления синтетических каннабиноидов (спайсов)

Последние несколько лет в Российской Федерации на фоне устойчивой тенденции к уменьшению числа наркопотребителей и снижению большинства показателей наркологической заболеваемости [1] наблюдается рост числа лиц, потребляющих так называемые новые психоактивные вещества (далее – ПАВ) [7]. Это связано не только с масштабным поступлением на рынок новых ПАВ, но и с отставанием законодательства в вопросах установления контроля над оборотом новых ПАВ, что создает условия для их временного и не подпадающего под запрет легального оборота. В такой ситуации вещества, внесенные в Перечень наркотических средств и психотропных веществ (Постановление Правительств Российской Федерации от 30 июня 1998 года № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации), уходят с рынка, а на их место поступают новые ПАВ, оборот которых пока еще взят под контроль отечественным законодательством.

Фиксируемый силовыми структурами рост числа потребителей новых ПАВ и их структура не соответствуют структуре ПАВ, регистрируемой медицинскими наркологическими организациями, где по-прежнему преобладают пациенты с пагубным потреблением и с зависимостью от опиоидов [1]. Это позволяет предположить наличие большого «скрытого контингента» потребителей новых ПАВ, нуж- дающихся в специализированной медицинской наркологической помощи [2, 3, 4]. Высокая латентность наркологической заболеваемости, обусловленной потреблением новых ПАВ, подтверждается ростом числа госпитализаций пациентов с психозами вследствие употребления новых ПАВ [5, 6].

Правоохранительными структурами и медицинскими наркологическими организациями при химико-токсикологическом исследовании биологического материала (мочи) от потребителей новых ПАВ чаще обнаруживаются синтетические каннабиноиды (СК), среди них преобладают JWH-018, JWH-073, JWH-122, CP-47,497 и JWH-250.

Спектр психопатологических расстройств, развивающихся после употребления СК, достаточно широк и многообразен. Но наиболее часто потребители СК госпитализируются в медицинские наркологические организации по поводу психотических расстройств, психопатологическая структура которых обычно описывается бессистемно и достаточно отрывочно: расстройство сознания от оглушения [8, 9] до растерянности и спутанности [10, 11], дезорганизация мыслительной деятельности, ажитация, тревога, панические атаки, двигательное беспокойство [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Также описаны острые психотические состояния [18, 19, 21, 22, 23, 25].

Цель исследования . Провести изучение клинико-динамических характеристик психотических расстройств вследствие употребления синтетических каннабиноидов (спайсов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике Национального научного центра наркологии – филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (далее – ННЦ наркологии) обследовано 80 пациентов, злоупотребляющих СК. Также были проанализированы медицинская документация и медицинские отчеты по 93 пациентам, находившиеся на лечении по поводу отравления спайсами в медицинских организациях г. Сургута, Кировской и Воронежской области (наркологический диспансер, центральные районные и городские больницы), где в сентябре–ноябре 2014 г. наблюдалось массовое отравление спайсами. Всего обследовано 173 больных.

В соответствии с клинической диагностикой все обследованные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные, эпизодически или систематически употребляющие СК без признаков зависимости к ним (61; 35,3 %). Во вторую группу включены больные с зависимостью от СК (112; 64,7 %). Диагностика синдрома зависимости от ПАВ, в том числе от СК, осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10.

Всем пациентам проводили химико-токсикологическое исследование проб мочи (лаборатория аналитической токсикологии ННЦ наркологии – 146 образцов; криминалистическая лаборатория ФГБОУ ВО «Всероссийский государственный университет юстиции» Минюста России – 27 образцов). Достоверной разницы по группам исследования по виду идентифицированных СК получено не было. Наиболее часто в анализированных образцах встречались такие СК как JWH, AB-PINACA, TMCP.

Среди обследованных большинство были лицами мужского пола (154; 89,0 %). Возраст больных находился в пределах от 18 до 45 лет, средний возраст составил 25±0,1 года.

В преобладающем большинстве в нисходящих поколениях обнаружены психопатологические девиации, чаще имела место наследственная отяго-щенность по алкоголизму (154; 89,0 %). Пре- и перинатальный периоды раннего развития у большинства обследованных характеризовались различными экзогенно-органическими стигмами (164; 94,8 %). До начала употребления ПАВ у большинства обследованных наблюдалась патохарактерологическая структура личности, чаще выявлялось развитие по эмоционально неустойчивому типу (109; 63,0 %).

Во всех группах исследования наркотиком первой пробы чаще являлись каннабиноиды (131; 75,7 %), достоверно реже таковыми были СК (22; 12,7 %). В единичных случаях наркотиком первой пробы были опиоиды (17; 9,8 %) и психостимуляторы (3; 1,7 %).У больных второй группы синдром зависимости был сформирован в среднем спустя 4±0,9 года после начала первых проб ПАВ. К периоду настоящего обследования большинство больных обеих групп наряду с СК употребляли другие ПАВ: алкоголь (121; 69,9 %), опиоиды (18; 10,4 %), психо- стимуляторы (9; 5,2 %), при этом СК был предпочтительным ПАВ, а другие виды ПАВ употреблялись с викарной целью.

Основными методами исследования были клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, лабораторно-инструментальный и статистический. Для квантификации состояния пациентов использовались психометрических шкалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Психотические состояния у больных без зависимости от ПАВ развивались в состоянии интоксикации СК. У больных с зависимостью от ПАВ психозы начинались как в состоянии интоксикации СК (63; 56,3 %), так и на фоне абстинентных расстройств (35; 31,3 %). В отдельных случаях (14; 12,5 %) возникновение психотического состояния имело отсроченный дебют вплоть до 20 дней после последнего употребления СК.

В большинстве случаев в развитии психоза вследствие употребления СК наблюдалось несколько последовательных стадий.

При развитии психоза с отсроченным дебютом наблюдался продромальный период продолжительностью от нескольких часов до 2 дней, который характеризовался расстройствами сна (поверхностный сон с частыми пробуждениями, кошмарные, устрашающие сновидения), изменчивым аффектом с преобладающим аффектом тревоги, астеническими жалобами. У 3 больных за несколько часов до развития психоза наблюдались большие судорожные припадки, у 4 больных отмечались абортивные эпилептические припадки. При развитии психоза на фоне интоксикации и синдрома отмены СК продромальный период не фиксировался.

Психотическое состояние манифестировало развитием неустойчивого аффекта, когда эмоциональная подавленность легко сменялась состоянием эйфории, беспричинным весельем, чрезмерной говорливостью, непоседливостью, неусидчивостью, что сопровождалось ускоренной речью с элементами непоследовательности и даже бессвязности, живой и изменчивой мимикой, дезориентировкой в месте и времени, явлениями психической гиперстезии с усилением восприимчивости внешних и даже индифферентных (звук шагов, неяркий свет) раздражителей.

Корреляции между манифестацией психоза и временем суток не обнаружено, но при развитии психоза в вечерне-ночное время отсутствовал сон. Продолжительность первой фазы психоза варьировала от 1–2 до 6–8 часов (в среднем 4±0,5 часа).

В отличие от классического делириозного синдрома последующее развитие психотических расстройств происходило стремительно и начиналось быстрым нарастанием тревоги, развитием красочно окрашенных и динамичных парейдолий, которые сменялись множественными комбинированными галлюцинациями, когда на фоне преобладающих устрашающего содержания зрительных галлюцинаций наблюдались слуховые, обонятельные, терми- ческие, тактильные галлюцинации и галлюцинации общего чувства. Сохранялись лабильность аффекта, гиперестезия к слуховым и тактическим раздражителям. Изменялось чувство времени, которое укорачивалось или удлинялось. Речь была отрывистой, состояла из коротких фраз или отдельных слов. Внимание становилось сверхотвлекаемым, настроение было крайне изменчиво, мимика – экспрессивной. Преобладающим аффектом был аффект страха, который на короткое время сменялся на аффект недоумения, удивления. Бред был отрывочным, отражал галлюцинаторные расстройства. По содержанию преобладал бред преследования, физического уничтожения. Бредовые расстройства были аффективно насыщены, конкретны, нестойки, полностью зависели от галлюцинаторных переживаний. Больные были суетливы, на месте удерживались с трудом, в соответствии с аффектом страха пытались бежать, спрятаться. Поведение, аффект, бредовые высказывания соответствовали содержанию галлюцинаций. Также наблюдались повторяющиеся с непродолжительным интервалом кратковременные люцидные промежутки, после которых вновь сначала появлялись красочные парейдолии, а затем множественные с явным преобладанием зрительных истинные обманы восприятия. Продолжительность второй иллюзорно-галлюцинаторной фазы психоза варьировала от 6 до 12 часов.

Дальнейшее развитие психоза шло по пути нарастания двигательной заторможенности с развитием в течение нескольких часов полной отрешенности больного от окружающей действительности. При этом в одних случаях (26; 15,0 %) развивалось аментивное помрачение сознание – однообразное, ограниченное пределами постели возбуждение со стереотипными подергиваниями, вздрагиваниями, бессвязным образным бредом, отрывочными галлюцинациями.

В других случаях (74; 42,8 %) развивалось оней-роидное помрачение сознания со сновидными фан-тастически-бредовыми переживаниями. Больные полностью погружались в переживаемые образы, воспринимали себя живущими на других планетах, ощущали себя «супергероями», «избранными», общались с Богом, участвовали в атомных войнах, присутствовали при гибели Вселенной. Ощущение реальности полностью утрачивалось. Самосознание изменялось и глубоко расстраивалось. Больные воспринимали себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении. Наблюдались кататонические расстройства в виде ступора и отдельных кратковременных эпизодов возбуждения в пределах постели. Больные были загружены, окружающее не привлекало их внимания. На лице отражалось выражение удивления или ужаса, тревоги, страха, что находится в прямой зависимости от содержания онейроида. Амнезия после выхода из психотического состояния не возникала. Пациенты достаточно подробно воспроизводили содержание онейроида и не помнили реальную ситуацию.

Зависимости между клинико-динамическими особенностями психоза вследствие употребления ПАВ и суточными ритмами не выявлено.

Проведенное сравнительное изучение синдро-мальной структуры психозов вследствие употребления СК выявило его клиническую неоднородность. В зависимости от клинико-динамических особенностей психотического состояния нами было выделено три его клинических варианта: иллюзорно-делириозный (73; 42,2 %), делириозно-аментивный (26; 15,0 %), делириозно-онейроидный (74; 42,8 %).

Иллюзорно-делириозный вариант психоза чаще развивался в состоянии интоксикации (54; 74,0 %) у лиц без клинических признаков зависимости от ПАВ (41; 67,2 %) при условии своевременной госпитализации и начала адекватной терапии (р<0,05).

Развитие психоза по делириозно-аментивному типу коррелировало с развитием/обострением соматического заболевания (14; 53,8 %), полученными травмами головы (12; 46,2 %) и чаще наблюдалось в состоянии синдрома отмены СК у больных с синдромом зависимости от СК (24; 92,3 %; р<0,05).

Психотическое состояние по делириозно-онейроидному типу развивалось с отсроченным дебютом (52; 70,3 %) у лиц с сочетанным употреблением СК с другими ПАВ (61; 83,6 %; р<0,05).

Выход из психотических состояний у всех больных был литическим, через продолжительный глубокий сон. Терапевтическая динамика всех клинических вариантов психоза характеризовалась хорошей курабельностью. По результатам адекватной терапии в течение нескольких часов (в среднем 6±0,3 часа) после медикаментозного сна и пробуждения больных симптоматика психоза полностью купировалась.

Продолжительность психоза также была различной в зависимости от фазы возникновения состояния: на фоне интоксикации СК – от 12 до 24 часов, на фоне абстинентного синдрома – до 36 часов, при возникновении с отсроченным дебютом – до 72 часов. Средняя продолжительность психоза составила 1±0,42 суток.

В некоторых случаях (31; 17,9 %) по выходе из психоза отмечалась астеническая симптоматика. Постпсихотическая астения наблюдалась в течение 5±1,7 суток и проявлялась в виде сонливости, вялости, рассеянности, снижения когнитивных функций. Амнезии психотического периода не наблюдалось.

Летальности среди госпитализированных и подвергнутых лечению больных не отмечалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психозы вследствие употребления СК развиваются как на донозологическом этапе их употребления, так и на всех этапах клинической динамики синдрома зависимости от СК в состоянии интоксикации СК, в структуре синдрома отмены СК и с отсроченным дебютом. Психоз характеризуется скоротечной последовательной динамикой формирования психопатологических расстройств, среди которых наблюдаются иллюзорно-делириозный, делири- озно-аментивный и делириозно-онейроидный клинико-динамические варианты психоза. Терапевтическая динамика психозов положительная, через медикаментозный сон полностью купируется психотическая симптоматика, в единичных случаях наблюдается непродолжительное состояние постпсихотической астении.