Pulmonary embolism. 4th message: clinical symptoms and syndromes

Ўпка артерияси тромбоэмболияси (ЎАТЭ) турли – туман клиник симптомлар ва синдромлар билан ифодаланади. Энг кўп 10 турли симптомлар (тахикардия, кўкрак қафаси оғриқи, хансираш, қон туфлаш, тана хароратини кўтарилиши, намли хириллашлар, цианоз, йўтал, плевра ишқаланиши шовқини ва коллапс) ва 5 хил илгари келтириб ўтганимиз – синдромлар кузатилади: 1) ўпка-плевраль синдроми; 2) кардиал синдром; 3) абдоминал синдром; 4) церебраль синдром; 5) буйрак синдроми.

Маълумот учун: 1. ЎАТЭ учун ўта хос бўлган анъанавий синдром 5 турда ифодаланади: коллапс, тўш орти оғриғи, гавданинг юқори ярмини цианози, тахипноэ ва бўйин веналарини бўртиб чиқиши. 2) Анъанавий синдром фақат беморларнинг 1517 фоизидагина учрайди холос. 3) Кўпинча битта ёки иккита ЎАТЭ учун характерли аломатлар аниқланилади. 3) Деярли беморларнинг ярмида касаллик қисқа муддатга хушни йўқотиш ёки обморок, кўкрак қафаси дискомфорти ва нафас қисиш билан бошланади.     4) Тери қопламасини цианозли рангпарлиги 60 фоизгача беморда кузатилади. 5) Фақат клиник маълумотлар бўйича ЎАТЭни ишончли тарзда тасдиқлаб хам, инкор этиб хам бўлмайди. 6) Ўпка инфаркти ва рентгенограммада топиладиган анъанавий учбурчакли сояланишлар доимо хам кузатилмайди. Улар ЎАТЭ кечки кўринишлари сифатида баҳоланишади (инфаркт шаклланиши учун вақт керак бўлади, хаттоки бир неча кунлар!). 7) Хансираш ЎАТЭда гавда вазиятига боғлиқ бўлмайди, ва беморлар биттагина ёстиқда хам ёта олишликлари мумкин (юрак астмасида фақат бир неча ёстиқ билангина ёта олиш хос бўлади); юрак етишмовчилиги негизида ўпка эмболияси келиб чиққан тақдирда эса – уни юрак астмасидан фарқлаб олиш учун нитроглицерин ва фуросемидни самараси бўлмаслигини эътиборга олиш керак бўлади.

.........ЎАТЭ билан беморлар учун хос шикоятлар – бирданига бошланган хансираш, қўрқув, кучли бехоллик, бош айланиши, ўпка инфаркти ривожланганда эса – йўтал, тўш оғриғи (кўпроқ нафас билан боғланган бўлади) ва қон туфлаш кабилар хисобланадилар.

ЎАТЭнинг энг эрта пайдо бўладиган аломатларини частотаси қуйидагича кузатилади: тахипноэ (20 / дақ.дан ортиқ) – 92 фоиз, тўш оғриғи – 88 фоиз, кўрқув хиссиёти – 59 фоиз, йўталь – 50 фоиз (обструктив ўпка касаллиги бўлмаган тақдирда нопродуктивли), тахикардия 100/дақ. ошиқ бўлиб – 44 фоиз, 37,80С дан юқори (одатда доимий тусли) иситма – 43 фоиз, қон туфлаш – 30 фоиз, тромбофлебит – 32 фоиз, альвеоляр – артериаль тафовутланишни (рО2) ортиши – 80 фоиз, ўпка артерияси устида 2-чи тоннинг ўпка компонентини кучайиши – 53 фоиз, ўпкаларда намли хириллашлар – 48 фоиз ва плевра ишқаланиш шовқини – 20 фоиз.

Барча клиник симптомлар ва синдромларни ЎАТЭда деярли доимо тартиб билан ва кетма – кет келиб чиқиш тенденцияси характерли бўлади. Аксарият бу жараён қуйидагича тасвирланади ёки ЎАТЭнинг асосий симптомларини келиб чиқиш тартиби шундай жойлаштирилиши мумкин:

• -    тусатдан осойишталикда бошланган хансираш (ортопноэ характерли эмас);

• -    кулсимон, оцимтир цианоз; бош упка артериялари ва тутами (ствол) эмболиясида тери қопламасини кучли ифодаланган кўкариши кузатилади ва бу, хаттоки чугунли (қорамтир) товланишгача етиб аниқланади;

• -    тахикардия, баъзан экстрасистолия, булмачалар фибриляцияси;

• -    тана хароратини кутарилиши (хаттоки коллапс булган чоFда хам), у упка ва плеврадаги яллиғланиш жараёнлари билан асосан боғланган бўлади;

• -    цон туфлаш (% беморларда кузатилади), упка инфаркти оцибатида;

• -    OFриц синдроми цуйидаги шаклларда: а) ангинозсимон, OFрицни туш ортида жойлашуви билан; б) ўпкали – плевралли (кўкрак қафасидаги ўткир оғриқ, нафас олганда ва йўталганда кучаювчи); в) абдоминалли (ўнг қобурға остида ўткир оғриқ, ичак фалажланиши ва тинкани қуритувчи ҳиқичоқ билан), жигарни ўткир шишиши ва диафрагмал плеврани яллиғланиши туфайли келиб чиқади;

• -    упка аускультациясида чегараланган худудлар буйлаб (купинча унг паст-ки бўлакчаларда) сусайган нафас, плевра ишқаланиш шовқини эшитиладилар;

• -    артериал гипотензия (ёки коллапс) венозли босимни кутарилиши билан қўшилишиб қайд қилинади;

• -    уткир упкали юрак синдроми: патологик пульсация, тушдан чапда иккинчи қобурға ораси бўйлаб II тон акценти ва систолик шовқин, тўш чап қирғоғи бўйлаб прессистолик ва протодиастолик (кўпроқ) “галоп”, бўйин веналарини бўртиб чиқиши, жигар – бўйинтуриқли рефлюкс (Плеша симптоми);

• -       церебраль бузилишлар, бош мия цонсизланиши сабаб булиб келиб

чиқадилар: уйқучанлик, тормозланиш, бош айланиши, қисқа муддатли ёки давомли хуш йўқотиш, кучли қўзғалиш ёки адинамия, оёқларни тиришиши, ихтиёрсиз дефекация ва сийдик ажралиши;

• –     буйрак ички гемодинамикасини бузилиши оқибати (коллапсда) бў-либ

келиб чиқувчи ўткир буйрак етишмовчилиги.

Физикаль кўздан кечириш ва текширувда оёқларга ЎАТЭ учун “нишон аъзолар” сифатида алохида синчковлик билан эътибор қаратилиши лозим. Чунки ЎАТЭда кўпинча оёқлар флеботромбози бир вақтда аниқланилади. Унинг аломатлари қуйидагича жиҳатларга эга бўлади:

• •    оғриқ, маҳаллий қаттиқланиш, қизариш, махаллий хароратни кўтарилиши, шишиш ва тери ости веналари чизгисини кучайиши;

• •    болдир мушакларини оғриқлилиги ва қаттиқлашувлари, товон ва болдирни асимметрик шишиши;

• •    болдир айланмасини 1 см дан ошиққа ва сон айланмасини 1,5 см дан зиёдга етиб

асимметрияси;

• •    Ловенбергнинг ижобий синамаси (сфигмоманометр манжетаси билан 150-160 мм сим. уст. диапозонида босим қилинганда болдир мушакларида оғриқ пайдо бўлиши; нормада 180 мм. сим. уст.дан юқори босимда пайдо бўлади);

• •    Товонни орқа томонга букилганда болдир мушакларида оғриқни пайдо бўлиши (Хоманс симптоми);

• •    Мозесни ижобий синови (болдирни олдинги орқанги йўналишда босилганда оғриқ пайдо бўлади, болдир ёнбошдан босилганда оғриқ бўлмайди);

• •    Лувел аломати (йўталганда ва чучкурганда оёқда оғриқларни пайдо бўлиши);

• •    флеботромбоз 30 фоиз ЎАТЭ билан беморларда асимптомли ўтади.

Эслаб қолиш керак. ЎАТЭга аниқ ташхис қўйиш учун босқичма – босқич “мўлжалли тезкор” тиббий амалиёт белгиланади ва амалга оширилади: 1) эмболия борлигини тасдиқлаш; 2) ўпка томирларида тромбэмболларнинг жойлашувини аниқлаш ва тасдиқлаш; 3) ўпка томир шожарасини эмболик шикастланиш хажмини аниқлаш; 4) кичик ва катта қон айланиш доирасида гемодинамика холатини баҳолаш; 5) эмболия манбасини топиш ва уни рецидивирланиш эҳтимолини баҳолаш; 6) мажбурий текширувларни барча ЎАТЭ гумони бўлган беморларда ўтказиш (артериаль қон газларини текшириш, ЭКГ қайд этиш, кўкрак қафаси рентгенографияси, эхокардиография, ўпкани перфузияли – вентиляцияли сцинтиграфияси, оёқлар магистраль веналарини ультратовушли допплерографияси); 7) кўрсатмалар бўйича махсус текширувларни ўтказиш (ангиопульмонография, юрак ўнг томони бўшлиқларида босимни ўлчаш, флебография).

Шифохона шароитида ўпка артерияси тромбоэмболиясининг асосий симптомлари ва синдромларини баҳолашда, ташхисининг шубҳасиз верификациясини таъминлашда махсус диагностика усулларидан фойдаланилади.

• 1.    ЎАТЭнинг рентгенологик аломатлари: диафрагмани юқорилаб жойлашуви, дискотусли ателектаз, ўпканинг бирон – бир илдизининг тўлақонлилиги ёки “чопилган” илдиз, ўпканинг қонсизланган худуди устида ўпка манзараланишини нимсизланиши, четки яллиғланишни учбурчакли сояси ёки плеврада суюқликни тўпланиши. Хар учинчи беморда ЎАТЭнинг ушбу рентгенологик белгилари деярли бўлмайдилар.

• 2.    Эхокардиографияда ЎАТЭ учун хос бўлган қуйидаги аломатлар аниқланилади: 1) ўнг қоринчани гипокинезияси ва дилатацияси; 2) қоринчалараро тўсиқнинг парадоксаль харакатланиши; 3) трикуспидаль регургитация; 4) қуйи ковак венасининг инспираторли тушувини камайиши ёки бўлмаслиги; 5) ўпка артериясини дилатацияси; 6) ўпка гипертензияси аломатлари; 7) ўнг бўлмача ва қоринча бўшлиқларини тромбози. Бундан ташқари, перикардиал тўпланма, оваль тешик аро ўнгдан чап томон қонни шунтирланишиши топилиши

мумкин; 8) мазкур симптомларни бўлмаслиги ўпка эмболияси ташхисини инкор эта олмайди ёки ЭхоКТ комплекс таҳлил таркибидагина “ташхисий аниқ қурол” вазифасини ўтай олади, ЎАТЭга ташхис қўйишда аҳамият касб этади.

Оёқлар веналарини ультратовушли ангиосканирлаш эмболизация-ланиш манбасини топиш имкониятини беради. Бунда тромботик окклюзияланиш характери, давомийлиги ва жойлашуви, такрорий эмболия таҳдидини борлиги ёки йўқлиги ҳақида шубҳага ўрин қолдирмайдиган маълумотлар олишга эришилади.

Ўпкани перфузияли сканирлаш – ўпка артерияси тромбоэмболияси скринингини энг мувофиқ усули сифатида тан олинади, альбумин макросферини ва Тс 99ни вена ичига киритилганидан кейин бажарилади.

Компьютерли (спиралли) томография усули тромбоэмболияни сегментар артериялар даражасида аниқлаш имкониятини беради ва ундан аксарият мижозларда ЎАТЭ ташхисининг верификациясини етарли даражада аниқ таъминлаб берувчи усул сифатида фойдаланишлилик мумкин бўлади.

Комплексли рентгентконтрастли текширув, ўзининг таркибига юрак ўнг бўлимларини зондлашни, ангиопульмонографияни ва ретроградли илиокавографияни киритувчи, “олтин стандарт” бўлиб қолмоқда ва ЎАТЭ шубҳа қилинганда хар қандай ташхисий муаммоларни мутлоқ ечиб бера олади ёки ана шундай имкониятга эга бўлади. Ангиография ўпка томирларини массивли эмболик шикастланиши истисно қилина олинмаётган вазиятларда (жумладан, сканирлаш маълумотлари шубҳа туғдирган холларда хам) бажарилади ва даволаш усулини танлаш масаласи хам бир вақтда ечиб берилади.

.........Ўпка артерияси тромбоэмболиясини ташхислашда ЭКГ алохида ўрин тутади: 70-91 фоизга етиб ЎАТЭни аниқ тасдиқлаб берувчи ЭКГ ўзгаришлар кузатилади

ЎАТЭ да ЭКГ қуйидагича аломат -ўзгаришлар билан ифодаланади:

• •    юрак электрик уцини унга бурилиши (МакДжина-Уайта синдроми: I стандарт уланишда чуқурлашган S, III –чи уланишда чуқур Q тишчаси ва манфий Т тишчаси);

• •    утиш худудини чапга силжиши;

• •    унг булмачани зурициши;

• •    Гис тутами унг шохини тулиц цамалини уткир ривожи;

• •    инфарктсимон узгаришлар: II, III ва aVF уланишларида ST элевацияси ёки V 1 -V 4 кўкрак уланишларида STни кўтарилиши (миокард инфарктидан фарқи – ЎАТЭ учун реципрокли ўзгаришлар характерли эмас);

• •    унг кукрак уланишларида (V 1 -V 3 ) Т инверсияси;

• •   20 фоиз холатларда УАТЭ ЭКГда узгаришлар чацирмайди.

ЎАТЭда лаборатор кўрсаткичлар носпецифик бўлади. Кузатилишлари мумкин – лейкоцитоз, эритроцитлар чўкиш тезлигини ортиши, АЛТ ва АСТ хамда ишқорий фосфатазани ортиши, гипербилирубинемия. Қонда Д-димер даражаси ортади (50 ёшгача бўлганларда нормаси 500 мкг/л; ундан катта ёшдаги одамларда уни қуйидаги формула бўйича хисоблаб чиқиш тавсия қилинади: ёш Х 10 мкг/л) ва у эндоген фибринолиздан дарак беради. Мазкур экспресс – диагностика усулини шифохонагача босқичда ўтказиш мумкин. Усулни сезувчанлиги 90 фоизни ташкил қилади, спецификлиги эса – фақат 50 фоиз атрофида холос. Шундай қилиб, ушбу кўрсаткични меъёрий даражаси анча катта ишонч билан беморда ЎАТЭ ва чуқур веналар тромбози мавжудлигини инкор қила олади ёки кун тартибидан ушбу ташхисни олиб ташлайди. Шу билан бирга ЎАТЭ юқори эҳтимоли бўлган беморларда (клиник маълумотлар бўйича) мазкур синамани ўтказиш тавсия этилмайди. Боиси, синамани манфийлиги ЎАТЭни тўлиқ истисно қила олмайди (тавсия даражаси III - С).

Халқаро миқёсда ЎАТЭни юқори ва юқори бўлмаган эҳтимоли хавфи бўлган беморларда икки хил, тафовутланувчи ташхисий алгоритмларни қўллаш тавсия этилади. Унга амал қилиш ЎАТЭ ташхисини ва тезкор давосининг натижавийлигини кескин оширади (чизгиларда ифодаланган).

Ўпка артерияси тромбоэмболиясини ривожи

ЎАТЭ да ЭКГ динамикаси

Қиёсий ташхис. ЎАТЭни кўпроқ ўткир коронар синдромдан (ОКС) тафовутлаш керак бўлади. Кўпчилик вазиятларда қиёсий ташхис лобар (крупозли эски ибора бўйича) пневмония ва спонтанли пневмоторакс билан ўтказилади. Безгак тутиб ўткир ва терлаш билан бошланиш, бир вақтда интоксикация симптомларини юзага чиқиб авжланиши, касаллик бошидан плеврага алоқадорли характерга эга бўлган оғриқни аниқ ифодаланганлиги, “зангли” балғамни ажралиши – крупозли пневмонияни ЎАТЭдан ажратади. Кўкракда ўткир оғриқ, цианозни пайдо бўлиши, хансираш ва коллапсни келиб чиқиши, яъни ўткир нафас ва томир етишмовчилиги симптомларини пайдо бўлиши, ЎАТЭда хам ва, яна – спонтан пневмотораксда хам кузатилишлари мумкин. Хасталаниш томонида ўпка перкуссиясида қутичасимон ёки тимпаник товушни аниқланиши, оёқларнинг чуқур веналари тромбозини объектив аломатларини ва мувофиқ анамнез маълумотларини бўлмаслиги спонтан пневмоторакс тахминини тасдиқлаб беради ва улар ЎАТЭ учун характерли бўлмайдилар. ЎАТЭга аниқ ташхис қўйилгандан сўнггина “қутқарувчи” шошилинч даволаш дастури ўтказилади ва таъкидлаб ўтиш керак бўлади, бу борада хам замонавий тиббиёт имкониятлари кенгайган ва ошган. Бу ҳақда келгуси ахборотимизда сўз юритилади.