Пути стандартизации оказания этапной помощи пациентам раком предстательной железы в Российской Федерации

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №2-3 2011

• •    требуют повторного обследования из-за низкого качества предыдущего – 30-45% пациентов;

• •    имеют ошибочный или неполный направительный диагноз – 1520% пациентов.

Одной из основных причин необоснованного роста расходов на лечение РПЖ является ситуация связанная с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Так как этот вид медицинской помощи является самым затратным вариантом лечения, необоснованное включение в ВМП многих методов привело к диспропорции между числом вмешательств и затратами на них. Например, в ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2009 г. 36,1% всех расходов пришлись на ВМП, тогда как доля пациентов, получивших ВМП, составила лишь 2,6% от всех пациентов.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 1248н от 31 декабря 2010 г. к ВМП отнесены различные методы лечения локализованного РПЖ. Согласно данному Приказу, эти методы лечения существенно различаются между собой по нормативам финансовых затрат (таблица 1), при том, что все они преследуют одну и ту же цель – лечение РПЖ на ранних стадиях.

National Cancer Institute, 201 0

Рисунок 1. Высокая частота распространенных форм РПЖ в России

■ I-II стадии

■ III стадия

■ IV стадия

Чиссов В.И. и соавт., 2010

Такой же пример разницы в расходах при различных видах лечения РПЖ, направленных на лечение основного заболевания, представлен в исследовании С. Bolenz et al. (2010). Авторы выявили, что медиана прямых медицинских расходов на лечение 1 больного при открытой радикальной простатэктомии (РПЭ) составляет 4437 долларов США, лапароскопической РПЭ – 5687 долларов и роботизированной РПЭ – 9450 долларов (рисунок 3).

Согласно нашим данным, полученным при анализе материалов пациентов поступивших в НИИ урологии по программе ВМП, частота осложнений после лечения проведенного по месту жительства превышает 20% (Аполихин О.И., 2011). Насколько сильно влияют на рост расходов различного рода ос- ложнения предыдущего этапа лечения РПЖ, можно понять из данных таблицы 2, составленной на основании работы S.A. Grover et al. (1999).

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РПЖ

В условиях современной России оптимальная организация медицинской помощи больным РПЖ и ее экономическое обеспечение достижимы только на основе стандартизации диагностических и лечебных подходов. Существенной проблемой является отсутствие документов, регламентирующих единые требования по обследованию и лечению больных, что влечет за собой возникновение существенных различий в уровне оказания уро- в

Радикальная простатэктомия

■ Радикальная простатэктомия+наружная лучевая терапия

■ Адъювантная гормональная терапия

Рисунок 2. Рост затрат по мере нарастания стадии РПЖ

■ Открытая радикальная простатэктомия

■ Лапароскопическая радикальная простатэктомия

■ Роботизированная радикальная простатэктомия

Рисунок 3. Стоимость различных методов оперативного лечения РПЖ

Bolenz C. et al., 2010

Таблица 1. Нормативы финансовых затрат на оказание ВМП больным РПЖ

Метод лечения больных РПЖ	Нормативы финансовых затрат на 1 больного, руб.
Открытая радикальная простатэктомия (РПЭ)	109 800
Лапароскопическая РПЭ	109 800
Криодеструкция	109 800
Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия (HIFU)	109 800
Робот-ассистированная РПЭ	200 200
Брахитерапия	459 000

Таблица 2. Госпитальные расходы на РПЭ и лечение осложнений

Вид лечения	Затраты на 1 больного (долл. США)
Первичное лечение – радикальная простатэктомия	8267
Лечение осложнений:
прямокишечные свищи	10 788
стриктура уретры	2842
имплантация сфинктера мочевого пузыря	5179
фаллопротезирование	5041
сердечно-легочные осложнения	5941
сосудистые осложнения	4396

логической помощи в центре и регионах. С учетом этого необходимо официально регламентировать этапы оказания медицинской помощи при РПЖ с позиций доказательной медицины.

Согласно принципам доказательной медицины существуют 3 вида профилактики. К первичной профилактике относят мероприятия, направленные на предупреждение возникновения болезни, т.е. на устранение факторов риска. При РПЖ к первичной профилактике можно отнести пропаганду здорового образа жизни, выявление факторов риска и борьбу с ними.

Под вторичной профилактикой подразумевают систему раннего обнаружения и лечения заболевания. По отношению к РПЖ вторичная профилактика включает в себя раннее выявление заболевания и его лечение на начальных стадиях, т.е. проведение скрининга, стадирова-ние и радикальное лечение.

Третичная профилактика представляет собой действия, которые осуществляются для предотвращения ухудшения течения заболевания или его осложнений (Флетчер Р. и соавт., 2011). Третичная профилактика РПЖ будет заключаться в выполнении мероприятий по снижению вероятности прогрессии основного заболевания (метастазирования или рецидива опухоли) и уменьшению проявлений негативных последствий предыдущего лечения (эректильной дисфункции, недержания мочи, стриктуры уретры и др.). Согласно указанным принципам, все вышеперечисленные методы лечения локализованного РПЖ (лечение основного заболевания) следует рассматривать как мероприятия вторичной профилактики. Это дает основание отнести данные варианты лечения к категории специализированной помощи.

Таким образом, на основе принципов доказательной медицины этапы оказания медицинской помощи больным РПЖ могут быть представлены следующим образом.

I этап: неспециализированная помощь

IА этап. Мероприятия данного этапа относятся к первичной профилактике. Осуществляется фельдшером фельдшерско-акушерского пункта или участковым терапевтом районной (городской) поликлиники (сельским врачом, врачом общей практики, семейным врачом).

Задачи:

• •    информационное обеспечение;

• •    учет и контроль мужчин старше 45 лет;

• •    своевременное направление пациентов с нарушениями мочеиспускания к хирургу или урологу районной (городской) поликлиники.

IБ этап. Мероприятия этапа относятся к начальным действиям вторичной профилактики – скринингу РПЖ. Осуществляется хирургом районной (городской) поликлиники.

Задачи:

• •    профилактические осмотры мужчин старше 45 лет;

• •    проведение диспансеризации;

• •    прием пациентов, имеющих повышенный уровень ПСА, нарушения мочеиспускания или онкологический анамнез;

• •    установление предварительного диагноза РПЖ и направление пациентов к урологу межрайонного урологического центра (МУЦ).

II этап: специализированная урологическая помощь

Главная задача данного этапа – ранняя диагностика – является мерой вторичной профилактики.

IIА этап. Специализированная амбулаторная урологическая помощь.

Осуществляется урологами МУЦ, районной (городской) поликлиники.

Задачи:

• •    консультации и амбулаторная помощь;

• •    направление на госпитализацию.

IIБ этап. Специализированная стационарная урологическая помощь.

Осуществляется специалистами урологического отделения районной (городской) больницы.

Задачи:

• •    диагностика РПЖ, в т.ч. выполнение биопсии простаты;

• •    ургентная помощь;

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №2-3 2011

• •    плановые оперативные вмешательства.

• III    этап: высокоспециализированная урологическая помощь

Все мероприятия данного этапа относятся к вторичной профилактике, главным из них является лечение основного заболевания. Осуществляется на базе областной (республиканской) больницы и/или онкологического диспансера.

IIIA. Высокоспециализированная амбулаторная урологическая помощь.

Задачи:

• •    дообследование, стадирование;

• •    определение тактики лечения.

IIIБ. Высокоспециализированная стационарная урологическая помощь.

Задачи:

• •    лечение основного заболевания (открытая РПЭ, лапароскопическая РПЭ, роботизированная РПЭ, брахитерапия, HIFU, криоабляция, лучевая терапия);

• •    ранняя реабилитация.

• IV    этап: высокотехнологичная урологическая помощь

Мероприятия высокотехнологичной помощи относятся к третичной профилактике. Осуществляется на базе центров, имеющих необходимую подготовку и оборудование, специалистов соответствующей аттестационной категории.

Задачи: контроль и анализ специализированной медицинской помощи через систему лечения осложнений, возникших на предыдущем уровне.

Всех пациентов с осложнениями после оказания специализированной помощи необходимо направлять по квотам регионов в федеральные специализированные центры. Например, к вариантам лечения осложнений предшествующего этапа могут быть отнесены имплантация искусственного сфин- ктера мочевого пузыря или сетчатого протеза при недержании мочи, фаллопротезирование при эректильной дисфункции, внутренняя уретротомия или пластические операции при стриктуре уретры, трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря при ее склерозе и различные реконструктивно-пластические операции. Местом оказания такого характера медицинской помощи реально может быть только уровень высокотехнологичной помощи, где будет осуществляться исправление возникших осложнений, что требует наиболее современного оснащения, высокой квалификации специалистов и достаточного финансирования. Только медицинская помощь такого содержания должна быть предоставлена по квотам ВМП. Остальные мероприятия по своевременному выявлению заболеваний и лечению в полном объеме ложатся на специализированную медицинскую помощь на местах.

Этап ВМП – это, в том числе, этап осуществления контроля качества лечения на предыдущих этапах. При этом, частота и характер осложнений играют роль показателя для последующего анализа качества медицинской помощи на местах. В результате появляется возможность осуществления контроля качества лечения в зависимости от числа осложнений по каждому региону. Более того, это позволит дать аналитическую оценку перспективных затрат и будет влиять на систематизацию работы по специализированной помощи. В конечном итоге такая система должна привести к уменьшению затрат на ВМП.

Реализация указанных принципов этапного оказания медицинской помощи позволит коренным образом изменить сложившуюся ситуацию профилактики РПЖ с позиций доказательной медицины. Это приведет к уменьшению доли пациентов, которые будут нуждаться в проведении действий третичной профилактики, т.е. в оказании ВМП, и, следовательно, снижению расходов на лечение РПЖ в целом. Для внедрения этого механизма в практику необходимо создать нормативную базу, регламентирующую стандарты оказания медицинской помощи, с указанием этапов осуществления различных видов медицинской помощи и источников финансирования этих стандартов. Ожидается, что утверждение единых требований по оказанию медицинской помощи больным РПЖ, обязательных для всех учреждений здравоохранения, независимо от их ведомственной подчиненности, формы собственности и места проживания пациентов, позволит повысить качество лечения, приблизить его к лучшим мировым стандартам и добиться существенной экономии финансовых средств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ