Раннее выявление, профилактика и лечение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических пациентов

Кардиохирургические вмешательства, выполняемые c искусственным кровообращением (ИК), нередко сопровождаются нарушением функции жизненно важных органов и развитием в послеоперационном периоде различных осложнений [1–6].

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при кардиохирургических вмешательствах с применением ИК составляют, по данным авторов, 0,8– 43,0%, но отличаются высокой летальностью, достигающей 17–63% [5, 7]. В структуре абдоминальных осложнений, по мнению большинства исследователей, первенство принадлежит острому язвообразованию и кровотечениям в ЖКТ [8–11]. Причинами этих осложнений при операциях с ИК являются стресс и ишемия вследствие неадекватной перфузии или эмболизации мезентериальных сосудов. Стресс и ишемия приводят к увеличению продукции адренокортикотропного гормона, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, которые, в свою очередь, повышают активность кислотно-пептического фактора, вызывают сдвиг рН гастродуоденального содержимого в кислую сторону и снижают защитные свойства слизистой оболочки [6, 12–14]. В последние годы для объективизации диагноза используется множество дополнительных методов обследования, однако они, играя несомненную роль в диагностике уже имеющихся осложнений, не могут дать информации для прогнозирования риска возникновения осложнений возможных [15]. Очевидная актуальность вопросов профилактики интраабдоминаль-ных осложнений требует разработки более эффективных методов прогнозирования течения послеоперационного периода и принятия рациональной тактики.

В связи с вышесказанным следует особо отметить необходимость разработки индивидуального подхода к профилактике и лечению осложнений со стороны ЖКТ у кардиохирургических пациентов на основании объективных данных, полученных в периоперационном периоде.

Цель исследования: определение эффективности применения общей гипоксической пробы, мониторирования интрагастрального рН и гипоксического прекондиционирования для раннего выявления, профилактики и лечения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических пациентов.

Материал и методы

Обследованы 40 пациентов с ИБС, которым выполнены операции АКШ в условиях ИК. Основную группу (I) составили 20 пациентов (17 мужчин и 3 женщины, средний возраст составил 58±4 года), которым профилактическая антисекреторная терапия назначалась в соответствии с результатами общей гипоксической пробы. Перед основным этапом операции 8 пациентам (подгруппа IA) проводилось гипоксическое прекондиционирование, 12 пациентам гипоксическое прекондиционирование не проводилось (подгруппа IБ). Контрольная группа (II) представлена 20 пациентами (15 мужчин и 5 женщин, средний возраст составил 56±5 лет), которые получали рутинную профилактическую антисекреторную терапию вне зависимости от результатов гипоксической пробы. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, степени операционного риска, длительности ИК и длительности операции. По классификации операционного риска EuroSCORE [18] больные относились к категориям среднего и высокого риска (3,3±1,96 балла).

Всем пациентам до операции проведена фиброгаст-родуоденоскопия (ФГДС).

Общая гипоксическая проба представляла собой сеанс дыхания гипоксической газовой смесью с 10%-м (ГГС-10) содержанием кислорода в течение 40 мин [19]. В исходном состоянии и на 40-й минуте гипоксической пробы пациентам измеряли интрагастральный рН. Также контролировали артериальное давление, частоту пульса, частоту дыхания, оценивали жалобы пациента.

• 1)    после вводной анестезии и интубации трахеи (исходные показатели);

• 2)    после кожного разреза;

• 3)    перед началом искусственного кровообращения;

• 4)    середина искусственного кровообращения;

• 5)    конец искусственного кровообращения;

• 6)    конец операции;

• 7)    в 21.00 после операции;

• 8)    в 8.00 на следующие сутки после операции.

Оценивали общее количество желудочного содержимого за время операции.

В раннем послеоперационном периоде исследование ЖКТ включало оценку нормализации перистальтики кишечника при помощи аускультации, отхождение газов, наличие или отсутствие тошноты, рвоты, стула и его характера, время до появления аппетита.

Пациентам подгруппы IA перед основным этапом операции проводили гипоксическое прекондиционирование (ГП), которое представляет собой способ защиты жизненно важных органов кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях ИК, включающий выполнение после начала параллельного искусственного кровообращения и прекращения искусственной вентиляции легких перед наложением зажима на аорту двух циклов: 3-минутная гипоксемия посредством подачи в оксигенатор газовой смеси со сниженным до 21% содержанием кислорода с последующим 2-минутным периодом реоксигенации. Данная газовая смесь обеспечивает снижение PаO2 пациента до 30–35 мм рт. ст., SaO2 – до 55–65%. По данным церебральной оксиметрии (церебральный оксиметр INVOS Somanetics), rSO2 снижался до 52–59%. Не допускали снижения данных показателей ниже критического уровня: насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом – 50%, а соответствующее напряжение кислорода в артериальной крови – 27 мм рт. ст., решение о выдаче патента на изобретение № 2008143844/14 (057142) от 25.12.2009 г.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартного пакета программного обеспечения Statistica 5. Характеристики параметрических выборок представляли как М±σ (сред-нее±стандартное отклонение), непараметрических – Ме (Р25; Р75). Проверку статистических гипотез в случае нормального распределении и равенства дисперсий проводили с использованием критерия Стьюдента, в противном случае применяли критерий Манна–Уитни. Для про- верки гипотезы о нормальности распределения использовался критерий Шапиро–Уилка.

Результаты

По данным ФГДС, из 40 кардиохирургических пациентов, включенных в настоящее исследование, у 37 выявлена патология со стороны ЖКТ (92,5%), таблица 1.

При проведении гипоксической пробы и измерении интрагастрального рН получены результаты, представленные в таблице 2.

Как и предполагалось, у пациентов с язвенным анамнезом при проведении гипоксической пробы интрагаст-ральный рН снижался более чем в 2 раза от исходных показателей – 4 случая в основной и 3 случая в контрольной группах.

Всем пациентам контрольной группы была назначе-

Таблица 1

Результаты ФГДС у пациентов до операции

Таблица 2

Изменения интрагастрального рН при проведении гипоксической пробы

Рис. 1. Изменение интрагастрального рН на этапах операции у пациентов подгруппы IA (n=8)

Рис. 2. Изменение интрагастрального рН на этапах операции у пациентов подгруппы IБ (n=12)

на антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы накануне операции и в раннем послеоперационном периоде. Пациентам основной группы антисекретор-ных препаратов назначено не было, за исключением 4 пациентов, у которых при проведении общей гипоксической пробы выявлено повышение уровня кислотопро-дукции на гипоксический стресс.

Анализ данных рН-мониторинга желудочного содержимого у пациентов подгруппы IА показал (рис. 1), что по исходным средним значениям рН пациенты между собой не различались. На дальнейших этапах операции интрагастральный рН оставался стабильным и не снижался ниже 4,5.

Анализ данных интрагастрального рН у пациентов подгруппы IБ (рис. 2) показал, что на начальных этапах операции значения рН у пациентов были также практически одинаковыми, но на этапах середины и окончания

ИК у 4 пациентов отмечалось снижение рН до 3,0. Следует отметить, что у 2 из них, по данным ФГДС, имелись рубцовые изменения верхних отделов ЖКТ. В дальнейшем на следующих этапах операции и в раннем послеоперационном периоде значения рН желудочного сока у этих пациентов были в зоне нейтральных величин по средним данным, поскольку им внутривенно вводили препарат “Лосек” (Astra Zeneca) в дозе 40 мг.

У пациентов контрольной группы значения рН оставались стабильными на протяжении всех этапов операции и в раннем послеоперационном периоде и имели нейтральное значение. Однако у 3 пациентов, у которых при проведении общей гипоксической пробы выявлено повышение уровня кислотопродукции в ответ на гипоксический стресс, отмечалось снижение интрагастрально-го рН на этапах середины и конца ИК до 3,5. Следует отметить, что это были пациенты с язвенным анамнезом.

Таблица 3

Количество желудочного содержимого у кардиохирургических пациентов в конце операции

	Основная группа		Контрольная группа
	Подгруппа IА (с ГП)	Подгруппа IБ
Количество желудочного содержимого за операцию (мл), M±σ	85±15	90±10	95±10

Таблица 4

Сравнение показателей моторной функции ЖКТ у пациентов основной и контрольной групп

	Основная группа		Контрольная группа (n=20)
	Подгруппа IA (n=8)	Подгруппа IБ (n=12)
Время до появления
перистальтики кишечника (мин), M±σ	420±40*	500±55	560±60
Время до появления аппетита (ч), M±σ	18±2	20±3	23±4
Послеоперационная тошнота и рвота, n(%)	0	1 (5%)	5 (25%)

Примечание: * – р<0,05 в сравнении с пациентами контрольной группы.

При снижении рН им также внутривенно вводили “Ло-сек” с целью профилактики язвенных осложнений.

Продукция желудочного содержимого за весь период операции у пациентов всех групп существенно не отличалась (табл. 3).

Стоит отметить, что показатели моторной функции ЖКТ у пациентов различались. Так, у пациентов подгруппы IА, по данным аускультации, раньше всех восстанавливалась перистальтика кишечника, время до ее появления достоверно отличалось от показателя у пациентов контрольной группы. Не было ни одного случая послеоперационной тошноты и рвоты. Также у этих пациентов раньше появлялся аппетит. У пациентов группы IБ восстановление перистальтики кишечника происходило быстрее, чем у пациентов контрольной группы, аппетит также появлялся раньше. В этой подгруппе лишь у одного человека зафиксирован случай послеоперационной рвоты (табл. 4).

Следует отметить, что ни у одного из пациентов как контрольной, так и основной групп в послеоперационном периоде не наблюдалось язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Обсуждение

Острые язвы ЖКТ и кровотечение из них в кардиохирургии являются достаточно частым и опасным осложнением [5, 7]. Принятой тактикой профилактики и лече- ния данных осложнений является назначение антисек-реторной терапии. С этой целью применяются антацидные средства, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ИПП [20–22]. Однако эти препараты сами по себе имеют побочные эффекты [16, 17].

Также в литературе имеются данные, что пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии, не нуждаются в профилактической супрессии кислотности при стрессовых поражениях слизистой. Это показано в одноцентровом рандомизированном плацебо-контроли-руемом исследовании, проведенном в 2004 г. в Травматологическом госпитале Брно (Чешская Республика) и включавшем 287 пациентов с высоким риском развития гастродуоденального кровотечения (ИВЛ>48 ч, коагулопатия). При сравнении трех профилактических режимов (омепразол 40 мг внутривенно 1 раз в день, n=72; фамо-тидин 40 мг 2 раза в день, n=71; сукральфат 1 г каждые 6 ч, n=69) с плацебо (n=75) исследователи не смогли показать, что такая профилактика может уменьшить и без того низкую частоту клинически значимых стрессовых кровотечений у пациентов высокого риска. Более того, полученные данные убеждают, что повышение внутри-желудочного pH с помощью лекарственных средств может повысить риск нозокомиальной пневмонии, поэтому рутинная профилактика стрессового кровотечения даже у пациентов высокого риска считается недостаточно обоснованной [23].

Усиление секреции соляной кислоты наряду с ишемией слизистой оболочки (вследствие гипоперфузии) и дуодено-гастральным рефлюксом является одним из ведущих патогенетических механизмов эрозивно-язвенного поражения ЖКТ [24, 25].