Распространенность факторов риска инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте

В настоящее время инфаркт миокарда (ИМ) остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько десятилетий назад, о чем свидетельствует высокая заболеваемость и смертность от него [4]. Сравнение смертности населения в возрастной группе 25-64 лет в разных странах Европы показывает, что у российских мужчин и женщин она в 2,5 раза выше, чем в среднем в Европе и почти в 3-4 раза выше, чем в Финляндии [9].

Решающее влияние на прогноз сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности могут оказать не только внедрение в практику современной медицины высокоэффективных технологий диагностики и лечения новыми медикаментозными препаратами, но и предупреждение патологии сосудов [5]. Общеизвестно, что своевременное проведение первичных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение атеросклероза и ИБС, позитивно влияет на заболеваемость. Однако по вопросу об успешности борьбы с факторами риска (ФР) у пожилых людей имеются неоднозначные результаты. В частности, показано, что коррекция ФР у пожилых людей оказалась столь же эффективной, как и у лиц среднего возраста [6]. По данным S.S. Anand с со-авт. [14], коррекция ФР должна проводиться с учетом возраста, поскольку ряд факторов, такие как апоВ/А уровень, курение, АГ и абдоминальное ожирение были более связаны с ИМ у молодых по сравнению с пожилыми лицами.

Цель исследования заключается в сравнительной оценке наиболее значимых факторов риска инфаркта миокарда у больных в зависимости от возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В зависимости от возраста все больные (n=269 человек) были разделены на 4 группы в соответствии с возрастной классификацией ВОЗ

Авторы считают своим долгом и приятной обязанностью выразить глубокую признательность за консультативную помощь и сотрудничество заведующим отделений В.Б. Бар-баричу (МУЗ ГКБ № 1) и Л.П. Цыба (МУЗ НМК БСМП № 2) и врачам отделений.

(Киев, 1963). 1-ю группу составили больные молодого возраста (до 45 лет, n=24, средний возраст (СВ) - 40,88±1,37 лет). 2-ю группу - пациенты зрелого возраста от 45 до 59 лет (n=98, СВ -52,53±0,41 лет). 3-ю группу больных - лица пожилого возраста от 60 до 74 лет (n=99, СВ -67,32±0,40 лет). 4-ю группу - лица старческого возраста от 75 лет и старше (n=48, СВ - 79,77±0,52 лет).

По половому признаку превалировали лица мужского пола (97%).

У 15% больных имел место мелкоочаговый ИМ, у 69% крупноочаговый ИМ и у 16% трансмуральный ИМ. Среди обследованных у 69% больных диагностировали первичный ИМ и у 31% - повторный ИМ.

Диагностика артериальной гипертонии (АГ) проводилась в соответствии с классификацией ВНОК (2004). Ожирение диагностировали при значении индекса массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 (ВОЗ, 1997), гиперхолестеринемию (ГХС) - при содержании общего холестерина (ОХС) >5,2 ммоль/л.

Анализировали абсолютную и относительную частоту встречаемости ФР в группах. При сравнение дискретных величин использовали классический критерий х2 по Пирсону, при абсолютных частотах менее 10 применяли х2 с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера при частоте равной или менее 5. Исследование связей между признаками осуществлялось с помощью расчета ранговой корреляции Спирмена. Количественные показатели проверяли на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Для сравнения групп использовали ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису, апостериорное сравнение средних. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Полученные данные представлены в абсолютных и относительных величинах и M±m, где M - средняя арифметическая величина, m - стандартная ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По частоте убывания ФР ИБС у 269 больных распределились в следующем порядке: АГ (n=203; 75%), курение (n=114, 42%), ГХС (n=101, 38%), ожирение (n=66, 25%), злоупотребление алкоголем (n=53, 20%), физические нагрузки (n=29, 11%), СД типа II (n=22, 8%), гиподинамия (n=13, 5%), наследственность (n=9, 3%), стресс (n=4, 1%). ФР развития ИБС в пожилом возрасте в большинстве те же, что и в более молодом возрасте. Особенность пожилых людей в том, что распространенность главных ФР с возрастом увеличивается [12].

Отмечена взаимосвязь возрастного фактора с ФР ИМ умеренной и слабой степени: курением (r= -0,37, р<0,0005), АГ (r= +0,23, р<0,0001), ГХС (r= -0,17, р=0,006), ожирением (r= -0,15, р<0,01), гиподинамией (r= +0,14, р<0,02). Наметилась статистически незначимая связь возраста с стрессом (r= -0,11, р=0,07), злоупотреблением алкоголя (r= -0,11, р=0,07), СД (r= +0,10, р=0,12), наследственностью (r= -0,11, р=0,06), физическими нагрузками (r= -0,05, р=0,38).

При анализе частоты встречаемости данных ФР в каждой возрастной группе выявлены следующие особенности (табл.). Так, частота АГ в 3-й и 4-й группах пациентов (79%, р=0,01 и 92%, р=0,0005, соответственно) была выше по сравнению с пациентами 1-й группы (54%). При сравнении результатов с другими исследователями частота встречаемости АГ варьировала у людей пожилого возраста от 40,6 [16] до 45% [15], у людей старческого возраста - 85,9% [7].

ФР курение достоверно чаще встречался среди больных 1-й (58%) и 2-й (62%) групп по сравнению с 4-й группой (10%) (р<0,0005). Данные согласуются с международным рандомизированным

Распространенность факторов риска у больных инфарктом миокарда

Фактор _ риска 1 Возрастные группы 2       3 4 - р<0,05 АГ 13 68 78 44 1-3 1-4 Ожирение 7 30 24 5 2-4 СД - 6 12 4 Курение 14 61 34 5 1-4 2-4 Алкоголь 5 32 22 3 2-4 3-4 ГХС 11 43 38 9 2-4 Наследственность 2 5 1 1 Гиподинамия - 1 9 3 Физические нагрузки 4 10 12 3 Стресс 2 1 1 - клиническим исследованием среди мужчин <45 лет - 71,7%, 46-55 лет - 58,5%, 56-65 лет - 39,8%, 6675 лет - 23,3%, >75 лет - 11,8% [18]. По материалам ряда других авторов, курение в возрасте 4059 лет среди мужчин в Москве выявлено у 44,7% [11]; в Новосибирске среди мужчин 35-44 лет -58,2%, 55-64 лет - 43,5% [2]; в Ленинск-Кузнец-ке среди мужчин в возрасте моложе 60 лет - 89%, старше 60 лет - 63% [10]; в Тюмени среди мужчин в возрасте 34-44 лет - 65,5%, 45-54 лет -46,3%, 55-64 лет - 44,4% [1]. Уменьшение частоты курения с возрастом вполне естественно, так как с возрастом увеличивается число выявленной патологии, что в свою очередь заставляет часть населения отказаться от курения.

Также установлено, что частота встречаемости ГХС с возрастом не увеличивалась, а, наоборот, наметилась тенденция к ее снижению, составив в 1-й и 2-й группах (46 и 44%, р<0,05; соответственно) по сравнению с 4-й группой (19%). Аналогичная тенденция отмечена и в работе И.В. Костомарова и соавт. [8].

Важно отметить, что выявлены особенности не только по частоте ФР ГХС, но и по содержанию ОХС. Так, концентрация ОХС у лиц 1-й и 2-й групп (5,63±0,29 и 5,52±0,16 ммоль/л, соответственно) была значимо выше, чем в 4-й группе (4,47±0,17) (р<0,005).

Злоупотребление алкоголем реже встречалось в 4-й возрастной группе (6%) по сравнению с 1-й (21%, р=0,06), 2-й (23%, р=0,02) и 3-й (22%, р=0,02) группами. Исследование В.Ю. Голофеевского с соавт. [3] показало, что наиболее часто злоупотребление алкоголем наблюдалось у молодых больных ИМ (54%) по сравнению с больными ИМ среднего возраста (37%).

Частота встречаемости ожирения, как ФР снижалась по мере увеличения возраста пациентов с 31% во 2-й группе до 10% в 4-й группе (р=0,007). Более высокие показатели опубликовали В.Ю. Го-лофеевский с соавт. [3]. Так, в молодом возрасте ожирение было у 63% больных и в среднем возрасте - у 43% больных.

ФР физическая нагрузка имел значение у 17% больных 1-й группы, по мере увеличения возраста пациентов частота встречаемости колебалась от 6 до 12%.

Надо отметить, что СД типа II в 1-й группе не встречался, тогда, как во 2-й и 4-й группах - 6% и 8%, в 3-й группе частота встречаемости составила 12%, соответственно. Близкие данные в средней возрастной группе 7,2%, представлены в работе P. Joshi c соавт. [17]. Аналогичная закономерность отмечалась и в другой работе [18]. В группе больных СД <45 лет - у 7,4%, в группе 46-55 лет - у 12,1%, в группе 56-65 лет - у 16,9%, в группе 66-75 лет - у 19,2%, в группе >75 лет -у 18,4%.

Частота встречаемости факторов риска инфаркта миокарда в зависи мости от возраста.

ФР гиподинамия, наследственность (отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям) и стресс не дали статистически значимых различий в группах (р>0,05).

Известно, что на практике у людей часто обнаруживают 2-3 и более ФР одновременно, большинство из которой взаимосвязаны. Поэтому даже если уровень каждого из них будет повышен умеренно, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у такого человека может быть высоким вследствие сочетанного и взаимного влияния этих ФР [13]. Проведенный многофакторный анализ установил, что среди пациентов 2-й (39%), 3-й (40%) и 4-й группы (48%) чаще встречались пациенты, имеющие 3 и более факторов по сравнению с 1-й группой (33%). Данная закономерность прослеживается в работах В.А. Корнева с соавт. [7] в возрасте 40-60 лет 5,1% и >70 лет 10,2%, соответственно; U.N. Khot c соавт. [18] в возрасте <45 лет - у 10,8% пациентов, 46-55 лет - у 12,1% пациентов, 56-65 лет - у 10,6% пациентов, 66-75 лет - у 8% пациентов, >75 лет - у 4,4% пациентов.

В 1-й группе по мере убывания частоты встречаемости ФР расположились в следующем порядке: курение, АГ, ГХС, ожирение, злоупотребление алкоголя (рис.). Во 2-ой группе АГ, курение, ГХС, ожирение, злоупотребление алкоголя, СД. В 3-й группе АГ, ГХС, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, СД и в 4-й группе АГ, ГХС, ожирение, курение, СД, злоупотребление алкоголем.

Данные нашего исследования по ассоциации ФР совпадают с результатами других авторов [7] за небольшим исключением. Так, в пожилом и старческом возрасте наиболее часто встречающейся комбинацией ФР по мере убывания является АГ<ГХС<ожирение<курение<СД<алкоголь, в то время как в молодом возрасте курение<АГ<Г-ХС<ожирение<алкоголь.

В ранее проведенных работах показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с возрастом [5, 20]. У пожилых больных после перенесенного ИМ более высок последующий риск смерти, чем у молодых, и влияние возраста преобладает над всеми другими ФР. У мужчин этот риск выше, чем у женщин, почти вплоть до 75-летнего возраста, когда частота сердечно-сосудистых заболеваний выравнивается. Кроме того, он является мерой продолжительности воздействия других установленных ФР. Результаты настоящего исследования еще раз подтверждают значимость возрастного фа кто ра.

Показательны результаты исследования Chicago Heart Association Detection Project [19], в котором изучали такие факторы, как высокий уровень ХС, АГ и курение. Авторы заключили, что лица среднего возраста с благоприятным профилем риска ССЗ живут дольше и в пожилом возрасте требуют значительно меньших затрат на сохранение здоровья.

Таким образом, результаты настоящего исследования указывают на необходимость разработки мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИМ с учетом возрастных особенностей частоты встречаемости ФР. Полученные результаты позволяют оптимизировать систему профилактики ИМ для людей трудоспособного возраста. Наиболее важными для предупреждения заболевания и его осложнений в 1-й и 2-й группах является борьба с курением, контроль АД, выявление и коррекция нарушения обмена липидов. Для больных 3-й и 4-й, в первую очередь, необходимо оптимизировать лечение АГ, СД, корригировать массу тела.

ВЫВОДЫ

• 1.    Установлена связь между частотой встречаемости ФР и возрастом: АГ и гиподинамия увеличивались с возрастом, а курение, ГХС, ожирение - наоборот, снижались.

• 2.    С увеличением возраста преобладала ассоциация трех и более ФР. По степени убывания они расположились следующим образом: в пожилом и старческом возрасте АГ<ГХС<ожирение<курени-е<сахарный диабет (СД)<алкоголь. У молодых до 45 лет: курение<АГ<ГХС<ожирение<алкоголь.

• 3.    На основании полученных данных в пожилом и старческом возрасте усилия должны быть направлены на лечение АГ, СД и контроль массы тела, в то время как у молодых необходимо проводить профилактику - АГ, санитарно-просветительную работу с учетом взаимосвязи о вреде курения и алкоголя на развитие ИМ.