Распространенность метаболических типов мочекаменной болезни в Московском регионе: сравнительный анализ за период с 1990 по 2000 годы

Introduction. Urolithiasis incidence varies greatly in different countries (1-5% in Asia, 5-9% in Europe, 13% in Nothern America, up to 20% in Saudi Arabia). Nevertheless epidemiological researches in 10 countries showed similarity in metabolic types of lithiasis structure.

Materials and methods. Chemical compound of 1719 calculi was analyzed. All calculi were removed surgically, fragmented by extracorporal shock-wave lithotripsy or came out by themselves in patients with urolithiasis managed in Scientisic Research Institute of Urology, Russian Healthcare Department in a period of 1990 – 2000. Mineral compound of calculi was identified with modified Hitachi 270-30 spectrophotometer.

Received data was analyzed and compared with data of calculi chemical compound of foregoing 5 years (19841989).

Results. It was shown that oxalate lith-iasis remains predominant mineralogical type in Moscow region in a period of 1980 – 2000. Oxalate lithia-sis incidence increased from 45.4% to 63.4% (P<0.001) for last decade. It corresponds the tendency of lithiasis, presented majorly by calcium oxalate, incidence increase in many countries of the world. On the contrary the contribution of phosphate calculi decreased in almost 2 times from 39.0% to 20.4% (P<0.0001), that could be connected with more effective anti-inflammatory therapy in phosphate calculi patient introduction. Urate calculi incidence remains on the same level during last 15 years and it amounts nearly 15%. Data received is useful for epidemiological interests either for practical urologists, and gives a possibility to explore tendency of different metabolic types of lithiasis in Moscow region.

ЭксперименТАЛЬнАЯ и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010

Таблица 1. Частота выявления основных типов мочевых камней у больных уролитиазом (в %)

Состав мочевых камней	1985-1989 гг.* (n = 546)	1990-2000 гг. (n = 1719)	Р
Оксалатный	45,4	63,4	< 0,001
Мочекислый	15,2	15,1	не дост.
Фосфатный	39,0	20,4	< 0,001
Цистиновый	0,4	1,1	< 0,05
Прочие	0,0	0,0	не дост.
* – из Шуберт Г., Чудновская М.В. и соавт. (1990)

результатам исследования минерального состава мочевых камней пациентов, проходивших лечение в клинике НИИ урологии и городской клинической урологической больнице № 47 Москвы в период с 1990 по 2000 годы. Данная работа является частью продолжающегося исследования особенностей распространенности метаболических типов мочекаменной болезни в московском регионе и охватывает период 1990-2000 гг.

Подобная работа проводилась в лаборатории биохимических исследований НИИ урологии в 1989 году, где были обобщены данные предшествовавшего пятилетия (1984-1989 гг.) [8]. Сравнительный анализ данных по химическому составу мочевых камней за оба указанных периода представляет как эпидемиологический, так и практический интерес для клинической урологии, позволяя выявить определенные тенденции распространенности типов мочекаменной болезни за период с 1984 по 2000 годы.

Материалы и Методы

Материалом для работы послужили результаты исследования химического состава 1719 мочевых конкрементов, удаленных оперативно, фрагментированных с помощью дистанционной литотрипсии или отошедших самостоятельно. Всего обследовано 897 мужчин и 822 женщины, больных уролитиазом, в возрасте от 18 до 74 лет.

Минеральный состав мочевых конкрементов или их фрагментов определяли методом инфракрасной спектроскопии на спектрофотометре «Hitachi 270-30» (Япония) в собственной модификации [9].

Идентификацию минерального состава проводили по эталонным спектрам химически чистых веществ-стандартов: вевеллита (кальция оксалат моногидрат, CaC2O4 x H2O; Puratrinic, USA); мочевой кислоты безводной, натрия урата, брушита (CaHPO4 x 2H2O), ньюберита (MgH(PO4) x3H2O), L-цистина, ксантина (Sigma, USA); витлокита (Ca3(PO4)2, Alfa, USA). Спектры других минеральных веществ получали при анализе однородных по составу мочевых камней некоторых пациентов: ведделлита (кальция оксалата дигидрата) CaC2O4 x 2H2O; урата аммония; апатита Ca3(PO4)2 x Ca(Cl,F); гидроксиапатита Ca5(PO4)3OH; карбонатапатита Ca10(PO4)6(OH)2 x (CO3)1-x; струвита MgNH4PO4 x 6H2O.

Поскольку в урологической практике по-прежнему сохраняется деление мочевых камней на оксалатные, мочекислые, фосфатные, цистиновые и прочие, на первом этапе анализировали частоту встречаемости конкрементов в соответствии с этой простейшей классификацией (таблица 1).

Отнесение камней смешанного состава к той или иной группе проводилось по главному преобладающему минеральному компоненту (более 50% всей минеральной основы).

результатыи их обсуждение

Сравнение данных распространенности основных минералогических типов мочевых камней (таблица 1) показывает, что оксалатный литиаз остается преобладающим типом мочекаменной болезни в период с 1985 по 2000 годы. Следует отметить, что его частота за последнее десятилетие заметно повысилась: с 45,4 до 63,4% (p < 0,001).

Приведенные данные согласуются с отмеченной во многих странах мира тенденцией более частого выявления мочевых камней, представленных, главным образом, оксалатом кальция [5, 6, 10, 11, 12].

С этим фактом, очевидно, связано уменьшение доли фосфатных камней. Частота их обнаружения в популяции за 10-летний период наблюдения (с 1990 по 2000 гг.) снизилась почти вдвое: с 39,0 до 20,4% (p < 0,001).

Известно, что образование фосфатных камней связано с инфицированием мочи грамотрица-тельной микрофлорой, чаще всего E. coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas или Klebsiella [13, 14, 15, 16]. Уменьшение доли «инфециро-ванных камней», представленных фосфатами, отмечается и другими авторами на протяжении последних 15-20 лет [12, 17]. Одной из причин этого, по-видимому, можно считать внедрение более совершенных методов антибактериальной терапии урологических воспалительных заболеваний и осложнений мочекаменной болезни.

Частота выявления мочекислого уролитиаза сохранялась одинаковой на протяжении всего 15-летнего периода наблюдения (1985-2000 гг.) и составляла приблизительно 15% (таблица 1). Такая стабильность выявления мочекислой формы мочекаменной болезни среди населения,

ЭксперименТАЛЬнАЯ и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010 очевидно, свидетельствует о достижении некоторого равновесия между сложившимся стереотипом потребления богатых пуринами продуктов питания с одной стороны, и состоятельностью механизмов регуляции пуринового обмена – с другой. По-видимому этим же объясняется сходная распространенность уратного литиаза в других регионах. На него приходится 10-15% случаев мочекаменной болезни и он занимает третье место по частоте выявления после оксалатного и фосфатного уролитиаза в странах Западной Европы, Ближнего Востока, а также в Японии и США [6, 17, 18, 19, 20, 21].

Анализ частоты обнаружения различных минералов в мочевых конкрементах может дать важную информацию о тенденциях в распространенности мочекаменной болезни. С этой целью определяли процент мочевых камней, содержащих тот или иной минеральный компонент. В таблице 2 представлены данные о частоте встречаемости различных минеральных веществ в мочевых камнях.

Сравнение данных, полученных за различные периоды наблюдения, указывает на то, что оксалат кальция, как главный минеральный компонент, стал обнаруживаться заметно чаще за последние десять лет. Если в 1985-1990 гг. оксалат кальция присутствовал в 44,9% исследованных камней, то за последнее десятилетие частота его выявления возросла до 72,9% (таблица 2, p < 0,001). Аналогичные результаты были получены Gault M.H. и Chafe L., 2000 [12] при исследовании населения Канады в период с 1980 по 1998 годы.

Это находится в соответствии с данными эпидемиологических исследований, указывающими на постоянную прогрессию

Таблица 2. Встречаемость различных минералов в мочевых камнях больных московского региона (в % от общего количества)

Тип минерала	1985-1989 гг.* (n = 602)	1990-2000 гг. (n = 1719)	Р
Оксалаты	44,9	72,9	< 0,001
вевеллит	39,0	55,3	< 0,001
ведделлит	24,4	29,5	< 0,01
Ураты	24,4	17,6	< 0,001
мочевая к-та безводная	17,2	14,1	0,074
мочевой к-ты дигидрат	1,2	3,3	< 0,01
урат аммония	7,4	2,6	< 0,001
урат натрия	0,01	0,3	не дост.
Фосфаты	48,5	43,6	< 0,05
(карбонатапатит + витлокит)	40,4	39,9	не дост.
струвит	25,1	7,3	< 0,001
брушит	0,2	0,2	не дост.
* – из Шуберт Г., Чудновская М.В. и соавт. (1990)

Таблица 3. Заболеваемость мочекаменной болезнью [камни почек и мочеточников] среди взрослого населения по данным регистрации в лечебно-профилактических учреждениях (на 10 тыс. населения).

Регион	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
Российская Федерация
Всего зарегистрировано		37,04	40,52	42,57	45,92	49,16	52,14
Выявлено впервые		9,46	10,18	10,52	11,28	13,61	14,28
Москва	11,79	12,99	15,05	15,81

кальций-оксалатного уролитиаза в западноевропейских странах [5, 6, 10], США и Японии [11]. Хотя некоторыми авторами отмечается постепенное ослабление темпов роста заболеваемости мочекаменной болезни, как это было установлено в парижской популяции [22].

Частота обнаружения в мочевых камнях уратных кристаллов снизилась в московской популяции с 24,4 до 17,6% (p < 0,001) за весь период наблюдения. Следует заметить, что невысокая частота выявления уратного компонента (11,2-18,6%) отмечалась за эти годы и в некоторых европейских странах [6, 17].

Несмотря на то, что конкременты, содержащие аммоний урат, достаточно типичны для эндемичных районов Азии, эти камни почти не встречаются в индустриально развитых странах [23]. Та же тенденция была отмечена нами: обнаружено почти троекратное снижение частоты встречаемости этого типа мочевых камней за 1990-2000 годы по сравнению с предшествующим пятилетием (таблица 2).

Что касается камней, содержащих фосфаты, то за 1990-2000 годы отмечалось более редкое (в 3,4 раза) обнаружение в этих камнях струвитного компонента, свидетельствующего, как известно, о мочевой инфекции (таблица 2). Если с 1985 по 1990 годы струвит встречался в 25,1% всех конкрементов, то в период с 1990 по 2000 годы он стал обнаруживаться всего в 7,3% случаев (р < 0,001). Аналогичные данные были приведены в исследованиях Hesse A., Heimbach D., 1999 [24] и получены при обследовании населения Парижа [22]. Значительное снижение частоты встречаемости струвита в мочевых камнях в период с 1953 по 1984 годы отмечено также в работе Takasaki, 1986 [4 ]. Очевидно, что одной из главных причин наблюдаемой тенденции можно считать внедрение в последние годы в урологию новых методов хирургического и медикаментозного лечения фосфатного уролитиаза. я

ЭксперименТАЛЬнАЯ и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010

Таблица 4. Встречаемость однородных и смешанных по составу мочевых камней у больных уролитиазом г. Москвы

Состав мочевого камня	1985-1989 гг.* (n = 602)		1990-2000 гг. (n = 1719)		Р
	n	%	n	%
Мономинеральные
безводная мочевая к-та	63	10,4	137	8,0	не дост.
мочевая к-та дигидрат	1	0,2	32	1,9	< 0,005
вевеллит	39	6,5	418	24,3	< 0,001
ведделлит	6	1,0	163	9,5	< 0,001
карбонатапатит	25	4,2	76	4,4	не дост.
струвит	28	4,6	40	2,3	< 0,005
цистин	7	1,2	19	1,2	не дост.
Двухминеральные
безводная мочевая к-та/мочевая к-та дигидрат	8	1,3	21	1,2	не дост.
безводная мочевая к-та/урат аммония	9	1,5	23	1,3	не дост.
безводная мочевая к-та/вевеллит	22	3,7	52	3,0	не дост.
струвит/урат аммония	21	3,5	11	0,6	< 0,001
вевеллит/ведделлит	72	12,0	205	11,9	не дост.
ведделлит/карбонатапатит	14	2,3	163	9,5	< 0,001
вевеллит/карбонатапатит	15	2,5	162	9,4	< 0,001
струвит/карбонатапатит	92	15,2	48	2,8	< 0,001
Трехминеральные
вевеллит/ведделлит/карбонатапатит	18	3,0	108	6,3	<0,005
вевеллит/ведделлит/витлокит	10	1,7	6	0,3	<0,001
вевеллит/ведделлит/безводная мочевая к-та	13	2,2	7	0,4	<0,001
струвит/витлокит/карбонатапатит	10	1,7	1	0,06	<0,001
Прочие	129	21,3	27	1,7
* – из Шуберт Г., Чудновская М.В. и соавт. (1990)

С начала 50-х годов ХХ века в эпидемиологических исследованиях многих стран отмечается прогрессивный рост числа случаев мочекаменной болезни. Так, если в 1948-1952 гг. зарегистрированная заболеваемость уролитиазом в США по данным общей госпитализации составляла 9,47 случаев в год на 10 тыс. населения [25], то к 1974 году этот показатель возрос до 16,41 [26] и продолжает оставаться высоким в настоящее время [27].

Постепенное увеличение частоты случаев заболеваемости уролитиазом (в период с 1980 по 1998 годы) за последние 15-20 лет отмечено среди жителей Северной Канады [12], Японии [11, 21], Италии [5], Испании [6], Франции [10, 22, 10], Англии [28] и других стран [3]. Такая общемировая тенденция, как считают, является отражением изменившегося стереотипа питания населения развитых и развивающихся ин- дустриальных стран в последние два десятилетия ХХ века [29]. Это выражается в увеличении потребления животного белка и повышении общей калорийности рациона за счет углеводов.

В данном аспекте заболеваемость уролитиазом в Российской Федерации не является исключением. Согласно данным Информационно-аналитического центра МЗ РФ [30], ежегодная заболеваемость уролитиазом в целом по стране и в г. Москве за указанный период времени неуклонно возрастала (таблица 3).

Таким образом, как сама заболеваемость уролитиазом, так и изменения ее структуры, наблюдаемые на протяжении последних лет в регионе г. Москвы в основном имеют те же тенденции, что и в других странах. Полученные данные могут быть использованы как основа для проведения в дальнейшем подобных эпидемиологических исследований. Кроме того, эти результаты указывают на возможность применения общих мер предупреждения распространения мочекаменной болезни среди населения на основании данных эпидемиологических исследований, полученных в других странах.

Результаты встречаемости однородных и смешанных по составу мочевых камней представлены в таблице 4.

Можно заметить, что тенденции в характере распространенности уролитиаза, классифицированного по типу мочевых камней, отмеченные при анализе данных таблиц 1 и 2, присутствуют и здесь. Наглядно это видно на примере мономинеральных конкрементов.

За десятилетний период (19902000 годы) у больных уролитиазом с указанным типом камней значительно чаще стал выявляться оксалатный компонент (вевеллит и ведделит). Частота обнаружения

ЭксперименТАЛЬнАЯ и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010 в них вевеллита повысилась с 6,5 до 23,4%, а ведделлита – с 1,0 до 9,5% (p < 0,001). Интересно отметить, что в двухминеральных камнях оксалат кальция также стал обнаруживаться чаще, главным образом, в сочетании с кар-бонатапатитом. Если в 1985-1990 гг. ассоциация оксалата с карбо-натапатитом встречалась в 2,5% (для пары вевеллит/карбоната-патит) и в 2,3% (для пары веддел-лит/карбонатапатит), то в период 1990-2000 гг. эти сочетания стали выявляться в 9,4% и в 9,5% случаев соответственно (p < 0,001).

На фоне общемировой тенденции роста заболеваемости уролитиазом, и в частности, оксалатным уролитиазом, в индустриально развитых странах этот факт может иметь следующие объяснения. Известно, что кристаллы гидроксиапатита способны индуцировать гетерогенную нуклеацию кристаллов оксалата кальция [31], способствуя тем самым дальнейшему росту кристаллов и камнеобразованию.

Таким образом, можно полагать, что ассоциация карбонатапатит-вевеллит (ведделлит), косвенно указывает на физико-химические механизмы патогенеза, лежащие в основе повышения частоты случаев выявления оксалатного уролитиаза.

За изучаемый десятилетний период (1990-2000 гг.) струвитный компонент существенно реже стал обнаруживаться в мочевых камнях как однородного, так и смешанного состава. Встречаемость его в монокомпонент-ных камнях уменьшилась в 2 раза (p < 0,001), а в двухкомпонентных – в 5,4-5,8 раза (p < 0,001). Как уже было отмечено при анализе данных таблицы 2, очевидно, это связано с эффективно проводимой в последние годы противовоспалительной терапией «инфе-цированных» камней.

Анализ распределения мочевых камней по преобладающему

Таблица 5. Частота встречаемости мочевых камней различного состава у мужчин и женщин больных уролитиазом (в %)

Состав мочевых камней	1990-2000 гг. (n = 1719)		Р
	Мужчины (n = 897)	Женщины (n = 822)
Оксалатный	64,0	62,7	не дост.
Мочекислый	18,2	11,7	< 0,001
Фосфатный	16,7	24,5	< 0,001
Цистиновый	1,1	1,1	не дост.
Прочие	0,0	0,0

Таблица 6. Встречаемость различных минералов в мочевых камнях у больных мужчин и женщин (в % от общего числа мочевых камней)

Тип минерала	1990-2000 гг. (n = 1719)		Р
	Мужчины (n = 897)	Женщины (n = 821)
Оксалаты	72,9	72,9	не дост.
вевеллит	55,1	55,7	не дост.
ведделлит	28,2	30,9	не дост.
Ураты	20,6	14,2	< 0,001
мочевая к-та безводная	17,2	10,2	< 0,001
мочевой к-ты дигидрат	3,8	2,8	не дост.
урат аммония	2,6	2,5	не дост.
урат натрия	0,6	0,1	0,085
Фосфаты	40,0	47,6	< 0,005
витлокит	19,4	21,2	не дост.
карбонатапатит	16,5	23,4	< 0,001
(карбонатапатит + витлокит)	35,9	44,6	< 0,001
струвит	7,0	7,6	не дост.
брушит	0,2	0,1	не дост.

минеральному компоненту показывает, что частота обнаружения оксалатных камней, согласно результатам настоящего исследования, оставалась практически одинаковой как у мужчин, так и у женщин (таблица 5).

Тем не менее, некоторые авторы отмечают тенденцию к увеличению частоты выявления оксалатных и уратных конкрементов среди мужчин [6]. Это объясняется повышением качества жизни в индустриально развитых странах и увеличенным потреблением с пищей животного белка.

Следует отметить, что за предшествующее десятилетие у мужчин чаще встречается уратный литиаз (18,2%) и реже фосфатный литиаз (16,7%), в то время как у женщин эти типы мочекаменной болезни выявляются в 11,7% и 24,5% соответственно.

Более частую заболеваемость фосфатным уролитиазом у женщин по сравнению с мужчинами в предыдущую декаду отмечали в своих исследованиях Gault M.H., Chafe L., 2000 [12].

Детальный анализ встречаемости того или иного минерального компонента в мочевых камнях представлен в таблице 6. Показано, что снижение встречаемости уратов у женщин обусловлено, главным образом, более редким обнаружением в камнях кристаллов безводной мочевой кислоты, которая выявлялась у женщин в 10,2% случаев, а у мужчин – в 17,2% всех исследованных конкрементов.

При этом отмечено небольшое повышение частоты выявления фосфатов в мочевых камнях у женщин (до 47,6%) по сравнению с мужчинами (40,0%, p < 0,005), обусловленное преобладанием карбонатапатита и витлокита. По остальным минеральным компонентам, включая оксалат кальция, значительных различий не выявлено. s

ЭксперименТАЛЬнАЯ и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010