Расширенное обследование пациентов с цефалгическим синдромом на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника

по ложному пути. И только тщательное и развернутое клинико-инструментальное обследование позволит правильно поставить диагноз и соответственно ему провести лечение. Лечебные мероприятия при цефалгиях на фоне нестабильности ШОП не ограничено обезболивающей терапией в силу сложности патогенеза таких ГБ, их тесной связи с сосудистыми расстройствами в артериальном и венозном колене ВББ. Стато-кинетические нарушения на фоне неадекватной функции мышечно-связочного аппарата при нестабильности ШОП является причиной затруднению венозного оттока. Компенсаторный гипертонус, необходимый для защиты шейных позвонков от избыточного скольжения, может компремировать позвоночные венозные сплетения (ПВС), вызывать повышение давления в венах с его преобладанием над интрастициаль-ным. Это способствует выходу жидкости в межклеточное пространство мозгового вещества и на фоне мнимой компенсации формирует состояние «предотечного мозга» с последующей внутричерепной гипертензией (ВЧГ). По данным ультразвуковой допплерографии (УЗД) у «беспробудно» спящих пациентов положение головы и шеи оказывает влияние не только на артериальный приток, но и на венозный отток. Нестабильность ШОП – социально значимая проблема, затрагивающая не только осевой скелет, но и мозговое кровообращение (МК). Как показывают исследования И.Д. Стулина и Е.Т. Хоревой, положение головы и длительность стереотипных поз, играют значимую роль, в т. ч. во время сна у больных с ВБН [8]. Отсутствие квалифицированной медицинской помощи способствует усугублению патологии. Сначала расстройства кровообращения в ВББ носят функциональных характер с приходящей неврологической

Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С. РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА симптоматикой. Длительная механическая компрессия ПА и ПВС приводит к морфологическим изменениям в сосудистой стенке, стойким нарушениям кровообращения с признаками хронической ВБН и угрозой острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у лиц трудоспособного возраста.

Материалы и методы

Обследовано 339 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по причине упорных ГБ. Из них женщин 260 (76,7%) и мужчин 79 (23,3%). Средний возраст пациентов – 36,25 ± 11,5 годам.

Исследование состояло из 2-х этапов: ретроспективного (83 пациента – 24,5%) и проспективного (256 пациентов – 75,5%) и включало ФРИ-скрининг и развернутое клинико-инструментальное обследование. Критерием включения стали жалобы на ГБ с признаками вегетативной дисфункции, симптомами ВБН, анамнестическими данными о предобморочных и обморочных состояниях и установленный факт нестабильности ШОП. В ретроспективной группе жалобы и клиническую картину оценивали по амбулаторным картам. Обследование включало осмотр невролога, офтальмолога и ФРИ. Проспективную группу составили пациенты, последовательно обращавшиеся с жалобами на ГБ. Их обследовали по расширенной программе, включавшей кроме всего прочего диагностику сосудистых расстройств с помощью ультразвуковых и электрофизиологических методов. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, предъявляемым жалобам, симптомам и данным функциональной рентгенографии ШОП (p > 0,05).

На этапе скрининга отбор обратившихся к неврологу или терапевту за медицинской помощью по причине интенсивной ГБ проводили по факту установленной нестабильности ШОП. Иные жалобы соответствовали контексту ВБН и вегетативной дисфункции. При расспросе пациенты обращали внимание на утренние отеки лица или век, не связанные с приемом жидкости на ночь, инъецированность склер, утреннюю слабость, снижение трудоспособности, которая нивелировалась ко второй половине дня и сопровождалась уменьшением или полным исчезновением пастозности лица и век. В ходе неврологического осмотра выявляли и оценивали симптомы ВБН: наличие и характер нистагма, точность выполнения координаторных проб, удержание равновесия в простой или усиленной позе Ромберга, походку. Офтальмологическое обследование включало оценку остроты зрения, полей зрения, состояния глазного дна (изменения диска зрительного нерва, особенность хода артерий и вен). Диагностику нестабильности ШОП осуществляли с помощью обзорной ФРИ, которой придают особое значение в выявлении неустойчивого смещения позвонков [3, 4, 5, 6, 7, 10]. Исследование проводили на цифровом рентгенологическом аппарате «Axiom Iconos R 200» фирмы Siemens (Германия). Метод не требовал специальной подготовки пациента и дополнительных рекомендаций. Лучевая нагрузка соответствовала 0,384 мЗв и не превышала допустимую при медицинских исследованиях (1 мЗ в/год), помимо естественного излучения (2 мЗ в/год).

После отбора пациентов для расширенного обследования на втором этапе осуществляли диагностику недостаточности МК и косвенных признаков ВЧГ. Для оценки влияния смещения шейных позвонков на кровоток в ВББ на экстракраниальном уровне регистрировали изменения систолической линейной скорости кровотока (ЛСК сист.) в V2- и V3- сегментах ПА на аппарате «Angiodin» фирмы БИОСС (Россия) в состоянии покоя и после выполнения функциональных проб с поворотом головы. Структуру брахиоцефальных сосудов (БЦС) изучали с помощью дуплексного сканирования (ДС) на аппарате «Antaros» фирмы Siemens (Германия) с регистрацией кровотока в V2 – сегменте ПА и устанавливали вероятное вертеброгенное влияние на ПА по перепаду скоростных показателей между поперечными отростками позвонков. Кроме локации артериального кровотока в системе каротидных и ПА, осуществляли регистрацию венозного оттока в ПВС для диагностики паравертебральной венозной дисцикуляции (ВД) в проекции V2- и V3-сегментов ПА. Наличие диссонанса клинической картины и МК в ВББ, представленного нормативными показателями ЛСК сист. в ПА у пациентов с нистагмом, неустойчивостью в позе Ромберга, неуверенностью при выполнении координаторных проб, потребовало диагностики скрытых признаков недостаточности МК с помощью ЭЭГ на 16-тиканальном аппарате фирмы MBN (США). А при затрудненном венозном оттоке предположения о формировании «предотечного мозга» и ВЧГ исключали или подтверждали по косвенным признакам при ЭхоЭГ – исследовании на аппарате «Angiodin – Эхо/М» фирмы БИОСС (Россия).

Полученные результаты

Клинические признаки ВБН установлены у пациентов обеих групп: горизонтальный мелкоразмашистый одно- или двусторонний нистагм, неудовлетворительное выполнение пальце – носовой пробы с промахиванием с одной или обеих сторон, неустойчивость с отклонением корпуса вправо и/или влево не только в сенсибилизированной, но и в простой пробе Ромберга. Нистагм был отмечен у большинства пациентов, как в период обострения, так и после купирования болевого синдрома. Степень выраженности иных клинических проявлений (неуверенность при выполнении координаторных проб, неустойчивость положения тела в позах Ромберга, шаткость походки) варьировала в зависимости от сроков осмотра: в момент болевого приступа, его стихания, на фоне субъективного удовлетворительного состояния. В ряде случаев обращала на себя внимание одутловатость лица и пастозность век.

Офтальмологическое обследование у большинства пациентов показало признаки ангиопатии сетчатки: ангиоспазм артериол, их извитости (во всех клинических

Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С.

РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА наблюдениях), расширение, извитость, напряженность / атония венул, что коррелировало с данными ДС и УЗДГ о паравертебральной ВД. Признаки застойного диска зрительного нерва не было выявлено ни в одном клиническом наблюдении.

В ретроспективной группе пациентов ФРИ в позе сгибания выявило нестабильность ШОП в 29 наблюдениях (34,9%): антелистезы у 17 пациентов, ретролистезы – у 12. При разгибании межсегментарная нестабильность установлена в 32 случаях (38,6%): ретролистезы – в 31 наблюдении, антелистезы – только в 1ом. Нестабильность ШОП при сгибании и разгибании – у 22 пациентов (26,5%). В 11 случаях она представлена комбинацией ан-телистезов и ретролистезов, в 10 – только ретролистезами и в 1 – антелистезами. Степень смещения и количество смещенных позвонков показаны в таблицах (табл. 1, 2).

Учитывая схему обследования (рис. 1), для лечения были традиционно рекомендованы обезболивающие препараты, в ряде наблюдений – вазоактивные без уточнения причину болевого синдрома и не дифференцируя степень участия венозных или артериальных расстройств в дисфункции МК у этих пациентов.

Результаты ФРИ – скрининга ретроспективной группы пациентов и клинические признаки ВБН потребовали расширения диагностики причин возникновения цефалгий для повышения качества лечебных мероприятий. В проспективной группе в ходе ФРИ смещение позвонков только при сгибании выявлено у 75 пациентов (29,3%), а при разгибании – у 95 (37,1%). Признаки нестабильности ШОП в положении флексии и в положении экстензии диагностированы в 86 наблюдениях (33,6%). Сравнительный анализ показал равную встречаемость нестабильных ретролистезов – 79 (30,9%) и антелистезов – 81 (31,6%) в положении сгибания. При разгибании значительно чаще встречались нестабильные ретролистезы – у 177 человек (69,1%), а нестабильные антелистезы – только у 5 пациентов (1,9%). Амплитуда смещения позвонков и частота вовлеченности нескольких позвонков показано в таблицах (табл. 3, 4).

Исследование кровотока на экстракраниальном уровне показало соответствие норме скоростных показателей в каротидном бассейне. Независимо от направления

Головная боль

Неврологический осмотр (цефалгический синдром,признаки ВБН)

Офтальмологический осмотр (признаки ангиопатии)

ФРИ

Рис. 1.

Табл. 1. Степень смещения шейных позвонков в позах максимального сгибания и разгибания (ретроспективная группа пациентов, N = 83)

Поза ФРИ	Сгибание значения (мм)		Разгибание значения (мм)
Позвонки	Средние	Max	Средние	Max
С2	2,2 ± 0,6	1–3	2,3 ± 0,7	1–4
С3	2,3 ± 0,7	1–3	2,4 ± 0,6	2–4
С4	2,3 ± 0,6	1–3	2,5 ± 0,6	1–3
С5	2,7 ± 0,6	2–4	2,3 ± 0,6	1–3
С6	2,8 ± 0,4	2	2,0 ± 0	2

Табл. 2. Число смещенных позвонков при выполнении ФРИ (ретроспективная группа пациентов, N = 83)

Поза ФРИ	Сгибание		Разгибание
Число позвонков	Число пациентов	%	Число пациентов	%
N1	14	16,9	18	21,7
N2	22	26,5	18	21,7
N3	14	16,9	12	14,5,1
N4	1	1,2	6	7,2
N5	1	1,2	0	0

Примечание: * – общее число пациентов в таблице, у которых выявлено смещение позвонков, не соответствует общему числу пациентов, участвующих в исследовании, т.к. у ряда пациентов смещение позвонков диагностировано и в позе сгибания и в позе разгибания.

Табл. 3. Степень смещения шейных позвонков в позах максимального сгибания и разгибания (проспективная группа пациентов, N = 256)

Поза ФРИ	Сгибание значения в мм		Разгибание значения в мм
Позвонки	Средние	Max	Средние	Max
С2	2,3 ± 0,6	1–4	2,2 ± 0,6	1–5
С3	2,5 ± 0,7	1–5	2,4 ± 0,6	1–4
С4	2,5 ± 0,6	1–4	2,4 ± 0,7	1–4
С5	2,5 ± 0,6	1–3	2,5 ± 0,6	1–4
С6	2,75 ± 0,45	2–3	2,25 ± 0,9	1–3

Табл. 4. Число смещенных позвонков при выполнении ФРИ (проспективная группа пациентов, N = 256)

Поза ФРИ	Сгибание		Разгибание
Число позвонков	Число пациентов	%	Число пациентов	%
N1	49	19,1	55	21,5
N2	54	21,1	59	23
N3	39	15,2	54	21,1
N4	12	4,7	14	5,5
N5	1	0,4	1	0,4

Примечание: * – общее число пациентов в таблице, у которых выявлено смещение позвонков, не соответствует общему числу пациентов, участвующих в исследовании, т.к. у ряда пациентов смещение позвонков диагностировано и в позе сгибания и в позе разгибания.

и степени смещения шейный позвонков, 36 пациентов (13,9%) не имели симптомов ВБН на фоне интактного кровотока в ПА. У остальных (86,1%) ЛСК сист. в обеих ПА в среднем была ниже нормы (табл. 5) и коррелировала с клиническими признаками ВБН.

Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С. РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Табл. 5. Скоростные показатели и индексы кровотока экстракраниальных сосудов (проспективная группа пациентов, N = 256)

Сосуды	ЛСК сист. d (см/сек)	ПИ d	ЛСК сист. s (см/сек.)	ПИ s
ОСА	85,1 ± 19,9	0,7 ± 0,06	84,9 ± 19,8	0,7 ± 0,06
НСА	72,9 ± 13,7	0,56 ± 0,06	73,4 ± 14,7	0,55 ± 0,05
ВСА	79,9 ± 17,4	0,76 ± 0,07	80,3 ± 17,8	0,76 ± 0,07
ПА	37,6 ± 7,9	0,54 ± 0,06	38,2 ± 7,1	0,55 ± 0,07

Обращение пациента в амбулаторное медицинское учреждение

Жалобы (головные боли)

Анамнез

Неврологический осмотр

Нет клинических признаков НМК

На фоне снижения ЛСК сист. в обеих ПА в целом в группе у 89 пациентов (34,7%) отметили вертеброгенное влияние на экстракраниальную часть ПА при поворотах головы, у 66 (25,8%) – зарегистрирована асимметрия кровотока независимо от диаметра ПА, хотя не у всех пациентов имела место непрямолинейность хода V2-сегмента. У большинства асимметрия ЛСК сист. установлена при практически равных диаметрах правой и левой ПА и при их прямолинейном ходе в канале поперечных отростков шейных позвонков. В 5 наблюдениях (1,95%) выявлено увеличение ЛСК сист. >50 см/сек по типу спазма ПА, а в 17 (6,6%) – снижение ЛСК сист. <30 см/сек. В ряде наблюдений при сопоставлении клинической картины и ЛСК сист. в ПА, мы отметили диссонанс. У 13,6% пациентов были зарегистрированы нормативные показатели кровотока и в каротидном бассейне и в ВББ. При этом в клинической картине присутствовали симптомы ВБН. Особенностью кровотока стала выявленная ВД. Дополнительно проведенная ЭЭГ диагностировала скрытые признаки недостаточности МК, подтверждающие клинические данные. У 101 пациента (39,5%) кроме снижения ЛСК сист. в ПА были установлены особенности венозного оттока в виде паравертебральной ВД. Полученные результаты коррелировали с данными офтальмологического обследования, которое показало изменения вен глазного дна. Регистрация электропотенциалов головного мозга выявила электрофизиологические (косвенные) признаки недостаточности МК. При анализе причин недостаточности МК мы установили, что у 13,6% пациентов ЛСК сист. в обоих бассейнах соответствовала нормативным показателям, хотя эти пациенты страдали ВД. У 39,5% пациентов были отмечены не только особенности артериального притока в виде его снижения в ПА, но и затруднения венозного оттока в ПВС. На ЭЭГ у всех этих пациентов удалось зарегистрировать косвенные признаки недостаточности МК. У 33% пациентов нами было установлено снижение ЛСК сист. в ПА и по данным ЭЭГ априори ожидалось выявить косвенные признаки недостаточности МК. Как известно, вне острой ситуации кровоток каротидного бассейна не смешивается с кровотоком ВББ и снижение ЛСК сист. в ПА заведомо должно привести к появлению симптомов ВБН. Но по данным ЭЭГ было установлено правильное распределение зональных различий, соответствие нормативным данным альфа-ритма, его депрессия при открывании глаз. Таким образом, даже сниженные скоростные показатели кровотока в ПА могут быть расценены как нормативные в отдельных клинических случаях,

Клинические признаки НМК

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника

Отсутствие признаков нестабильности ШОП

Признаки нестабильности ШОП

Пациентам проводят диагностические и лечебные мероприятия по общей схеме

Оценка МК на экстракраниальном уровне с помощью УЗДГ БЦА, ДС БЦА

УЗ-признаков паравертебральной ВД

Нет УЗ-признаков НМК

УЗ-признаки недостаточности артериального притока

Применение вазоактивных препаратов

ЗЭГ-исследование

Нет ЭЭГ-признаков НМК

Наблюдение

ЭхоЭГ

Нет косвенных          Косвенные

ЭхоЭГ-признаков        ЭхоЭГ-признаки

ВЧГ                   ВЧГ

Неинвазивная оценка ВЧД с позиционными пробами (УЗИ ЛСК сист. в прямом синусе)

Отсутствие явных признаков ВЧГ

1. Применение венотоников

2. Применение вазоактивных препаратов

Признаки ВЧГ

МРТ исследование головного мозга и ШОП

(в т.ч. в сосудистом режиме)

Без объемной патологии мозга

• 1.    Одновременное применение диуретиков и венотоников

• 2.    Применение вазоактивных препаратов

Рис. 2. Алгоритм расширенного клинико-инструментального обследования пациентов с нестабильностью ШОП

Гриненко Е.А., Кульчиков А.Е., Мусин Р.С.

РАСШИРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕФАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА если отсутствуют симптомы ВБН и по данным ЭЭГ не регистрируют косвенные признаки недостаточности МК. Надо отметить, что эти пациенты не имели ультразвуковых признаков паравертеабльной ВД. Из чего мы сделали предположение о значимой роли нарушения венозного оттока из полости черепа в формировании клинических признаков ВБН. Установленные клинические признаки ВД, данные УЗД, подтверждающие затруднение венозного оттока из полости черепа, косвенные ЭЭГ – признаки недостаточности МК потребовали дополнительно проведения ЭхоЭГ, которая позволила установить косвенные признаки «предотечного мозга» и доброкачественной ВЧГ. Подобные изменения были диагностированы у 53,1% пациентов с паравертебральной ВД в виде большого количества дополнительных Эхо-сигналов и в ряде случаев – расширения 3 желудочка.

Заключение

Нестабильность ШОП – частая экстравазальная причина нарушения кровотока в ВББ, затрагивающая и артериальное, и венозное звено ВББ. Диссонанс между артериальным притоком и венозным оттоком способствует развитию венозного застоя и формированию доброкачественной ВЧГ. Поэтому обследование пациентов с нестабильностью ШОП и клиническими признаками ВД требует проведения ЭхоЭГ. Отсутствие ультразвуковых признаков снижения ЛСК сист. в ПА не исключает ВБН у пациентов с нестабильностью ШОП. Тогда как скрытые признаки недостаточности МК для данного индивидуального случая можно диагностировать с помощью ЭЭГ-ис-следования. Комплексный клинико-инструментальный подход позволит установить патогенез цефалгий, их связь с сосудистыми нарушениями и подойти к вопросу лечения с учетом механизма формирования этих расстройств.

Выводы

• 1.    Проведенное исследование показало важность расширенного диагностического поиска у пациентов с цефалгиями на фоне нестабильности ШОП для выяснения ведущей причины головной боли.

• 2.    Свыше 80% пациентов с цефалгиями при нестабильности ШОП имеют клинико-инструментальные признаки недостаточности МК в ВББ.

• 3.    Основными причинами недостаточности МК при нестабильности ШОП является снижение артериального притока в системе ВББ и/или затруднение венозного оттока по ПВС (53,1%).