Разработка классификации слингов, применяемых в хирургическом лечении стрессового недержания мочи у мужчин

ункциональная урология и нейроурология экспериментальная и клиническая урология № 4 2025

Проблема стрессового недержания мочи (СНМ) у мужчин в урологической практике встречается достаточно часто. Основной причиной развития стрессовой инконтиненции (от англ. «incontinence» – недержание) у мужчин являются операции на предстательной железе по поводу доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ) и рака предстательной железы (РПЖ). Радикальная простатэктомия (РПЭ) – основное оперативное вмешательство, применяемое при локализованных формах РПЖ. Количество выполняемых РПЭ с каждым годом неуклонно растет, что, в свою очередь, приводит к пропорциональному увеличению количества их осложнений [1]. Несмотря на значительное улучшение хирургической техники в последние годы, связанное с рутинным выполнением лапароскопических и робот-ассистированных операций, одним из наиболее частых послеоперационных осложнений по-прежнему остается постпростатэктомическое недержание мочи (ППНМ) – от 4 до 52% случаев [2]. Частота появления СНМ после трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы по поводу ДГПЖ варьирует от 1,8 до 5% случаев [3]. Это обстоятельство определяет необходимость дальнейших исследований и разработок более эффективных методов лечения данной высоко социально-значимой патологии.

Основные факторы риска развития недержания мочи после выполнения операций на предстательной железе подразделяются на предоперационные (возраст, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующая патология, уже существующие симптомы нижних мочевых путей, размер предстательной железы и другие факторы, включая онкологические); интраоперационные (техника выполнения операции, опыт хирурга), а также постоперационные (длительность катетеризации мочевого пузыря, наличие мочевых затеков, адекватность реабилитации, функциональная длина уретры, наличие стриктур анастомоза и др.) [4]. Причины развития недержания мочи после радикальной простатэктомии полностью не изучены до сих пор, однако, по мнению большинства авторов, главными этиологическими факторами являются непосредственное интраоперационное повреждение внутреннего и наружного сфинктеров, или нарушение функционирования данных структур в результате нарушения их иннервации вследствие повреждения сосудисто-нервных пучков (СНП) К настоящему моменту достоверно известно,что нервосберегающая методика простатэктомии может обеспечить профилактику развития СНМ.Кроме того, появились данные по важности сохранения кривизны уретры и положения шейки мочевого пузыря после РПЭ для сохранения удержания мочи [5].

Несмотря на большое количество проведенных исследований, эффективность прочих профилактических мер (сохранение шейки мочевого пузыря, сохранение пубопростатических связок, сохранение семенных пузырьков,восстановление задней части наружного сфинктера, а также влияние функциональной длины уретры) не доказаны [6].

Приблизительно у 8% пациентов после РПЭ и у 2% после ТУР предстательной железы сохраняется постоянное недержание мочи различной степени тяжести, несмотря на попытки консервативного лечения. Для этих пациентов рекомендуется хирургическое лечение [7]. За последние годы было предложено большое количество способов и технических устройств для хирургического лечения СНМ, которые можно объединить в следующие группы: 1) инъекционная терапия объемообразующими веществами; 2) слинговые операции и 3) имплантация искусственного сфинктера. В данной статье сделан акцент на систематизацию известных мужских слингов по основным параметрам и попытке методологической разработки их классификации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск релевантных публикаций проводился с использованием следующих наукометрических баз данных: PubMed, G oogle S cholar и Российский индекс научного цитирирования (РИНЦ) без ограничения периода выхода публикаций. Поиск выполнялся по следующим ключевым словам: «male sling», «male sling system», «stress urinary incontinence in men», «postprosta-tectomy incontinence», «мужской слинг», «мужская слинговая система»,«стрессовое недержание мочи у мужчин», «постпростатэктомическое недержание мочи». Авторами для анализа были выбраны те публикации, в которых наиболее полно представлены параметры слингов, которые легли в основу классификации

РЕЗУЛЬТАТЫ

Классификация мужских слингов

Альтернативой имплантации искусственного сфинктера (ИС) при лечении легкой и средней (умеренной) степени СНМ у мужчин являются хирургические операции с применением различных эндопротезов – слингов (от англ. «sling» – петля, подвеска, стропа) Слинги (слинговые системы), несмотря на меньшую эффективность в сравнении с имплантацией ИС, нашли широкое применение в практической урологии

В настоящее время в литературе не представлено единой классификации мужских слинговых систем Коллективом исследователей по совокупности ключе- вых параметров основных слингов, которые нашли применение в реальной клинической практике в различные эволюционные периоды развития данного направления в урологии по всему миру, была разработана классификация CMSC (Comprehensive Male Sling Classification) (табл. 1). В основе данной классификации лежат шесть ключевых параметров, характерных для любых мужских слингов, которые для лучшего запоминания предлагается использовать в мнемонической форме «A_MAP_oF_sLing» («карта слинга»), где:

A – Adjustability (регулируемость слинга)

M – Material (материал, из которого изготовлен слинг) A – Approach (хирургический доступ)

P – Principle (принцип (механизм) действия слинга)

F – Fixation (способ фиксации слинга)

L – Location (локализация (позиционирование) слинга)

Характеристика мужских слингов

Слинг InVance®.

(Производитель American Medical Systems, Minnetonka, США). Первые данные о применении слинга

Таблица 1. CMSC-классификация слингов для хирургического лечения СНМ у мужчин

Table 1. CMSC-classification of slings for surgical treatment of male stress urinary incontinence

Параметры классификации слинга Sling classification parameters	Описание элементов классификации Description of classification elements
1. По возможности изменять степень натяжения слинга после имплантации (A – adjustability) 1. Possibility of changing the degree of tension of a sling after implantation (A – adjustability)	•    нерегулируемые (фиксированные), т. е. без возможности изменения натяжения после операции •    регулируемые, т. е. с технической возможностью регулирования натяжения после операции •    non-adjustable (fixed), i.e. without the possibility of changing the tension after surgery •    adjustable, i.e. with the technical possibility of adjusting the tension after surgery
2. По материалу, из которого изготовлен слинг (M – material) 2. Material used to make a sling (M – material)	•    синтетические/synthetic •    органические/organic •    комбинированные/combined
3. По методике хирургического доступа и расположения функциональных элементов слинга (A – approach) 3. Technique of surgical access and location of functional elements of a sling (A – approach)	•    предлонные/prepubic •    позадилонные/retropubic •    трансобтураторные/transobturator •    комбинированные/combined
4. По принципу (механизму) действия слинга (P – principle) 4. Principle (mechanism) action of a sling (P – principle)	•    компрессионные (динамическая компрессия)/compressive (dynamic compression) •    репозиционные (релокационные)/repositional (relocation) •    симультанные/simultaneous
5. По анатомической структуре, к которой фиксируется слинг (F – fixation) 5. Anatomical structure to which a sling is attached (F – fixation)	•    периоссальные (фиксация на костных структурах таза за счет конструктива слинга без использования травмирующих элементов (винтов, гарпунов и т. д.). •    трансоссальные (фиксация к костным структурам таза за счет травмирующих элементов (винты, гарпуны и т. д.) •    фрикционные (фиксируемые в мягких тканях таза за счет трения и тканевого сопротивления) •    periossal (fixation on the bone structures of the pelvis without using of any traumatic elements (screws, harpoons, etc.). •    transossal (fixation to the bone structures of the pelvis using traumatic elements (screws, harpoons, etc.) •    frictional (fixed in the soft tissues of the pelvis due to friction and tissue resistance)
6. По локализации (позиционированию) слинга в зоне воздействия (L – location) 6. Localization (positioning) of a sling in the impact area (L – location)	• субуретральные (размещение функциональной зоны (центральной площадки) слинговой системы непостредственно под уретрой с рассечением m. bulbospongiosum) •    супрамускулярные (размещение функциональной зоны (центральной площадки) слинговой системы на m. bulbospongiosum без ее рассечения) •    suburethral (placement of the central functional zone of a sling directly under the urethra with dissection of the m. bulbospongiosum) •    supramuscular (placement of the central functional zone of a sling on the m. bulbospongiosum without dissection)

экспериментальная и клиническая урология № 4 2025

InVance® были опубликованы Fassi-Fehri H и соавт. в 2004 году [8]. Следует отметить, что в связи с высокой частотой осложнений и риском развития остеомиелита слинг InVance® был снят с производства и упоминается исключительно в историческом контексте.

Конструкция: слинг InVance® представлял собой петлю из полиэстера, покрытую силиконом, которая размещалась под бульбарным отделом уретры через промежностный разрез. Слинг фиксировался к обеим лобково-седалищным ветвям таза тремя титановыми винтами с каждой стороны (рис. 1).

Рис. 1. Слинг InVance®: А - схематическое изображение расположения и точек фиксации слинга; Б – внешний вид слинга во время имплантации

Fig.1. InVance® sling: A - schematic representation of the location and fixation points of the sling; B – a view of the sling during implantation

Принцип (механизм) действия: компрессионный (динамическая компрессия).

Преимущества: низкая материалоемкость слинга в организме за счет небольшого размера и отсутствия дополнительных элементов (рукавов, проводников и т. д.)

Недостатки: высокий риск развития остеомиелита в зоне фиксации слинга, а также эрозивных изменений уретры.

Общая эффективность операции: процент успешности операции, определяемый как значительное улучшение или полное восстановление континенции,по данным литературы составляет от 50% до 80% [9-12].

Слинг «УроСлинг® мужской».

(Производитель ООО «Линтекс», Россия) появился в 2008 году благодаря сотрудничеству кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Ки-

Рис. 2. Cлинг «УроСлинг® мужской»: А – внешний вид слинга; Б – схематическое изображение расположения слинга в анатомических структурах малого таза мужчины, где 1) центральная площадка слинга; 2,3) задние рукава, проходящие за нижними ветвями лонной кости; 4,5) передние рукава, расположенные перед нижними ветвями лонной кости; линии, отмеченные «*» – зона соединения рукавов между собой при периоссальном расположении

Fig. 2. Sling "UroSling® male": A – the appearance of the sling; B – a schematic representation of the location of the sling in the anatomical structures of the male pelvis, where 1) the central zone of the sling; 2,3) the rear sleeves extending behind the lower branches of the pubic bone; 4,5) the front sleeves located in front of the lower branches of the pubic bone; the lines marked "*" – the area where the sleeves connect to each other with a periossal arrangement рова с ООО «Линтекс» (патент на изобретение № 2425655 от 10.08.2011 г.). Данный слинг продолжает применяться в медицинских учреждениях России в настоящее время.

Конструкция: слинг «УроСлинг® мужской» представляет собой цельновязаный формоустойчивый сетчатый эндопротез из мононитей полипропилена и поливинилиденфторида (диаметр нитей – 100 мкм) который имеет центральную площадку размером 2,5х3 см и четыре рукава (рис. 2).

Принцип (механизм) действия – компрессионный (динамическая компрессия).

Преимущества:одной из ключевых особенностей слинга является тот факт, что его фиксация осуществляется безопасным способом к нижним ветвям лонной кости без использования травмирующих элементов (винтов, якорей и т. д.) за счет соединения передних и задних рукавов слинга между собой. Таким образом достигается стабильное сохранение достигнутого во время операции оптимального натяжения слинга в отдаленном послеоперационном периоде.При этом центральная площадка слинга располагается на буль-боспонгиозной мышце без прямого контакта с урет-рой,что снижает риск развития эрозивных осложнений.

Недостатки: дополнительная материалоемкость слинга в организме за счет наличия конструктивных элементов – рукавов.

Общий успех операции (излечение/улучшение) составил около 80% [13–15].

Слинг REMEEX® male.

(Производитель Neomedic International, Испания) Первые результаты использования этого слинга были опубликованы в 2004 году А. Sousa-Escandón и соавт [16].

Конструкция: слинг REMEEX® male состоит из полипропиленовой петли, связанной через 2 натянутые лигатуры с варитензором – механическим регулято-ром,который размещается подкожно в надлобковой области (рис. 3).

Рис. 3. Слинг Remeex® male: А — схематическое расположение слинга в анатомических структурах таза мужчины, где: 1 — полипропиленовая петля, 2 — ва-ритензор с манипулятором, 3 — лигатуры слинга; Б — внешний вид и конструкция слинга

Fig. 3. Remeex® male sling: A - a schematic arrangement of the sling in the anatomical structures of the male pelvis, where: 1 - a polypropylene loop, 2 - a varitensor with a manipulator, 3 - sling ligatures; B – a view and design of the sling

Принцип (механизм) действия: компрессионный (динамическая компрессия).

Преимущества: возможность пожизненной регулировки и повторной коррекции натяжения слинга в послеоперационном периоде с помощью специального манипулятора, присоединенному к надлобковому механическому регулятору.

Недостатки: бóльшая инвазивность и техническая сложность имплантации по сравнению с другими слингами, а также потенциальные риски, связанные с наличием имплантированного механического устройства (варитензора).

Диапазон общего успеха операции (излечение/ улучшение) составил 78–90% [17–19].

Слинг Argus® (Argus® Т).

(Производиель Promedon S.A., Аргентина) впервые был описан J.M. Moreno Sierra и соавт. в 2006 г. [20].

Конструкция. Cлинг Argus® состоит из рентгеноконтрастной подушкообразной системы из силиконовой пены размером 42*26*9 мм для мягкой компрессии бульбарного отдела уретры, двух силиконовых колонн, состоящих из многочисленных конических эле-ментов,которые фиксированы к подушечке и позволяют изменять натяжение системы, а также двух рентгеноконтрастных силиконовых шайб,которые позволяют регулировать необходимое натяжение слинга Слинг может быть имплантирован как через позади-лонный (Argus®), так и через трансобтураторный (Argus®T) доступ (рис. 4).

Рис. 4. А – слинг Argus® (позадилонный доступ); Б — слинг Argus® T (трансобтураторный доступ)

Fig. 4. A – Argus® sling (retropubic access); B — Argus® T sling (transobturator access)

Принцип (механизм) действия: компрессионный (динамическая компрессия).

Преимущества: возможность интра- и послеоперационной регулировки для достижения оптимального результата.

Недостатки:в литературе описаны случаи персистирующей боли в зоне имплантации (промежность и места расположения силиконовых шайб). Возможно это связано с достаточно объемными конструктивными силиконовыми элементами слинга (в отличие от сетчатых слингов), которые могут вызывать ощущение инородного тела.

Диапазон общего успеха операции (излечение/ улучшение) составил 73–93% [21–23].

Слинг AdVance® (AdVance® XP).

(Производитель Boston Scientific, США) впервые был описан P.R. Rheder и G. Gozzi в 2007 году [24].

Конструкция: AdVance® – слинг, в котором впервые предлагается использовать репозиционный (ре-локационный), a не компрессионный подход достижения удержания мочи у мужчин. Слинг представляет собой полипропиленовую ленту с центральной площадкой, которая размещается на бульбозный отдел уретры после рассечения по средней линии m. bul-bospongiosum. Модифицированный вариант слинга AdVance® – AdVance® XP был представлен в 2010 году и дополнительно оснащен якорными элементами для минимизации риска «соскальзывания» слинга в послеоперационном периоде (рис. 5).

Рис. 5. А — слинг AdVance®, Б — слинг AdVance® XP

Fig. 5. A — AdVance® sling, B — AdVance® XP sling

Принцип (механизм) действия: релокационный (репозиционный).

Преимущества: слинг AdVance® восстанавливает измененную анатомию после радикальной простатэктомии за счет проксимальной релокации бульбозной части уретры на 3–4 см, что удлиняет функциональную длину мембранозной части уретры. Таким образом достигаются долгосрочные результаты удержания мочи с минимизацией риска возникновения осложнений, характерных для слингов с компрессионным механизмом действия.

Недостатки: слинг AdVance® XP, который в настоящее время является одним из самых применяемых в России и мире,имеет дополнительную материалоемкость, а также может вызывать болезненные ощущения в зоне имплантации в послеоперационном периоде за счет наличия в его конструкции якорных элементов.

Диапазон общего успеха операции (излечение/ улучшение) с применением составил 62–94,7% [25–28].

Слинг A.M.I.® ATOMS.

(Производитель A.M.I, Австрия).

Конструкция: слинг представляет собой регулируемую гидравлическую систему с возможностью быстрой и простой регуляции давления на уретру после имплантации.Система состоит из полой силиконовой подушечки, которая во время операции располагается под бульбарным отделом уретры. Синтетические сетчатые рукава фиксируют данную подушечку путем их трансобтураторного проведения. Изменение объема подушечки осуществляется путем введения иглой жидкости через титановый порт, который располагается подкожно слева от симфиза (рис. 6).

Рис. 6. Слинг A.M.I.® ATOMS

Fig. 6. A.M.I.® ATOMS sling

Принцип (механизм) действия: компрессионный (динамическая компрессия).

Преимущества: возможность послеоперационной регулировки для достижения оптимального результата удержания мочи.

Недостатки: бóльшая инвазивность и техническая сложность имплантации по сравнению с другим слингами, а также возможны потенциальные риски, связан- ные с наличием имплантированного гидравлического устройства.

Общий успех операций по данным литературы составляет более 90% [29–31].

Слинг I-STOP TOMS®.

(Производитель APIS Technologies, Швейцария).

Конструкция: слинг I-STOP TOMS® представляет собой сшитые между собой в центральной части 2 отдельные синтетические сетчатые ленты из монофила-ментного полипропилена длиной 45 см и шириной 1,4 см.Сшитые в центральной части ленты образуют площадку шириной 2,8 см, которая помещается под бульбарный отдел уретры. Синтетические сетчатые ленты слинга проводятся трансобтураторно (рис. 7).

Рис. 7. Слинг I-STOP TOMS®

Fig. 7. I-STOP TOMS® sling

Принцип (механизм) действия: компрессионный (динамическая компрессия).

Преимущества: технически простая операция с минимальным риском возникновения интр-и постоперационных осложнений.

Недостатки: достаточно высокий риск рецидива в послеоперационном периоде, связанный с тем, что конструкцией слинга не предусмотрены дополнительные элементы для стабилизации фиксации. Слинг сво- бодно лежит в мягких тканях таза мужчины.

Диапазон общего успеха операции (излечение/ улучшение) составил 80–90% [32–34].

Слинг Virtue® quadratic.

(Производитель Coloplast, Дания).

Конструкция: слинг Virtue® quadratic представляет собой полипропиленовый сетчатый эндопротез форма которого предполагает четырехточечную фиксацию. Конструктивно слинг сочетает в себе два механизма достижения удержания мочи у мужчин путем проксимальной уретральной релокации и бульбарной компрессии. Релокация проксимальной уретры достигается трансобтураторным компонентом слинга, а компрессия бульбарной уретры за счет предлонного компонента (рис. 8).

Рис. 8. Слинг Virtue® quadratic: А — схематическое изображение расположения слинга в анатомических структурах таза; Б — внешний вид слинга

Fig. 8. Virtue® quadratic sling: A — schematic representation of the sling's location in the anatomical structures of the male pelvis; B — a view of the sling

Принцип (механизм) действия: симультанный.

Преимущества: симультанное сочетание релока-ционного и компрессионного механизмов действия усиливают клиническую эффективность слинга и делают возможным его применение при любой степени тяжести стрессового недержания мочи у мужчин. По мнению авторов слинга он является стратегической альтернативой более сложной и дорогостоящей процедуре – имплантации искусственного сфинктера.

Недостатки:повышенная материалоемкость в организме, более сложная и длительная процедура имплантации в сравнении с другими сетчатыми эндопротезами.

Общая эффективность операции составила 80% при легкой степени СНМ и 83% при средней (умеренной) степени СНМ [35–39].

На основании совокупности ключевых особенностей каждого описанного выше слинга были сформированы сводные данные в соответствии с предлагаемой классификацией CMSC (табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Слинговые операции занимают устойчивую позицию в структуре методов лечения СНМ у мужчин во всем мире.Дальнейшие исследования в направлении лучшего понимания истинных патофизиологических механизмов развития СНМ у мужчин, а также

Таблица 2. Классификация мужских слингов в соответствии с классификацией CMSC Table 2. Classification of the male slings according to the CMSC classification

Название слингов Name of the slings	Классификация CMSC (методика «A_MAP_oF_sLing») The CMSC classification (the "A_MAP_oF_sLing" technique)
InVance® (производитель American Medical Systems, Minnetonka, США) InVance® sling	Нерегулируемый синтетический предлонный компрессионный трансоссальный субуретральный слинг Non-adjustable synthetic prepubic compressive transossal suburethral sling
УроСлинг® мужской» (производитель ООО «Линтекс», Россия) UroSling® male sling	Нерегулируемый синтетический трансобтураторный компрессионный периоссальный супрамускулярный слинг Non-adjustable synthetic transobturator compressive periossal supramuscular sling
REMEEX® (производитель Neomedic International) REMEEX® sling	Регулируемый синтетический позадилонный компрессионный фрикционный супрамускулярный слинг Adjustable synthetic retropubic compressive frictional supramuscular sling
Argus® (производиель Promedon S.A., Аргентина) Argus® sling	Регулируемый синтетический позадилонный компрессионный фрикционный супрамускулярный слинг Adjustable synthetic retropubic compressive frictional supramuscular sling
Argus®Т (производиель Promedon S.A., Аргентина) Argus®Т sling	Регулируемый синтетический трансобтураторный компрессионный фрикционный супрамускулярный слинг Adjustable synthetic transobturator compressive frictional supramuscular sling
AdVance® (AdVance® XP) (производитель Boston Scientific, США) AdVance® (AdVance® XP) sling	Нерегулируемый синтетический трансобтураторный репозиционный фрикционный субуретральный слинг Non-adjustable synthetic transobturator repositional frictional suburethral sling
A.M.I.® ATOMS (производитель A.M.I, Австрия) A.M.I.® ATOMS sling	Регулируемый синтетический трансобтураторный компрессионный периоссальный супрамускулярный слинг Adjustable synthetic transobturator compressive periossal supramuscular sling
I-STOP TOMS® (производитель APIS Technologies, Швецария) I-STOP TOMS® sling	Нерегулируемый синтетический трансобтураторный компрессионный фрикционный супрамускулярный слинг Non-adjustable synthetic transobturator compressive frictional suburethral sling
Virtue® quadratic (производитель Coloplast, Дания) Virtue® quadratic sling	Нерегулируемый синтетический комбинированный (трансобтураторный и предлонный) симультанный (компрессионный и репозиционный) периоссально-фрикционный субуретральный слинг Non-adjustable synthetic combined (transobturator and prepubic) simultaneous (compressive and repositional) periossal frictional suburethral sling

развитие новых более эффективных малоинвазивных и дешевых методов его эффективной коррекции неизбежно приведет к появлению значительно большего количества новых слингов и слинговых систем,тре- бующих их логической систематизации. Таким образом, предлагаемая классификация CMSC может стать базовым инструментом для решения данной амбициозной задачи.

Financing. The article was made without financial support