Развитие межтерриториального взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

Для решения проблемы сверхвысокой смертности от болезней системы кровообращения с 2008 г. на территории Российской Федерации реализуется соответствующая государственная Программа, предполагающая создание и совершенствование в каждом регионе России системы лечения больных с развившимися ОКС и нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Постановлением Правительства России № 1012 от 29 декабря 2007 г. определены этапы Программы, и в 2008 г. в первых 12 реги- онах началась ее реализация. Программа предполагает не только организационное, структурное и материально-техническое восстановление значительно разрушенной за последние десятилетия системы лечения кардиологических больных, но и активное внедрение высокотехнологичных методов – эндоваскулярного лечения ОКС [3, 4, 6, 8, 10].

В настоящее время основой эффективного лечения любой формы ОКС является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в кратчайшие сро- ки от начала острой коронарной недостаточности способствует ограничению размеров повреждения миокарда, снижает количество осложнений, предупреждает развитие патологического ремоделирования миокарда, уменьшает смертность и улучшает качество жизни больных [5, 8, 9, 11, 12]. Существуют два способа реперфузии: механический – путем выполнения ЧКВ или аортокоронарного шунтирования (АКШ) и медикаментозный – тромболитическая терапия. Способ проведения реперфузии определяется формой ОКС и сроками от начала заболевания.

Согласно Национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, приказам Министерства здравоохранения и социального развития, создание специализированных сосудистых центров с возможностью проведения ЧКВ в круглосуточном режиме, семь дней в неделю является организационным и экономическим фундаментом Программы. Если пациент поступает в стационар, не имеющий базы для эндоваскулярных вмешательств, то по клиническим показаниям он должен быть переведен в специализированный кардиологический центр при условии, что это осуществляется в соответствующие сроки и специально оборудованным транспортом. Поэтому особенно актуальным является разработка четкого алгоритма взаимодействия лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ), что повышает доступность высокотехнологичной кардиохирургической помощи и улучшает исходы при ОКС [5, 7].

В Кемерово госпитализация всех пациентов с ОКС осуществляется в ККЦ, выполняющий ЧКВ в круглосуточном режиме. Жителям регионов Кузбасса до 2010 г. ЧКВ в ККЦ выполнялись в плановом порядке. Для улучшения качества оказания медицинской помощи и снижения смертности среди больных ОКС Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области разработан и утвержден приказом № 1523 от 18 ноября 2008 г. алгоритм направления больных с ОКС в ККЦ. В 2009 г. происходила организационная работа с учреждениями здравоохранения, оказывающими кардиологическую помощь на местах, для выработки единого понимания тактики оказания медицинской помощи больным с ОКС. Были определены три ЛПУ Кузбасса, осуществляющие транспортировку пациентов с ОКС в ККЦ в 2010 г.: центральная районная больница (ЦРБ) Топкинского района, центральная городская больница (ЦГБ), город Березовский, ФГЛПУ “Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров” (НКЦОЗШ), город Ленинск-Кузнецкий. Оценка первых результатов взаимодействия территориальных лечебных учреждений и Кузбасского кардиологического центра (ККЦ) стала целью настоящего исследования.

Материал и методы

Базой исследования служил Кузбасский кардиологический центр, который выполняет эндоваскулярные вмешательства в круглосуточном режиме, семь дней в неделю. ККЦ представляет собой объединение организаций с разной формой собственности: муниципальное учреждение здравоохранения “Кемеровский кардиологический диспансер” и НИИ комплексных проблем сердечно-со- судистых заболеваний СО РАМН с клиникой. В структуре кардиологического центра организованы: рентгенэндо-васкулярная лаборатория, кардиохирургическое отделение, два отделения острой коронарной патологии, отделение реанимации и интенсивной терапии и самостоятельное приемное отделение [1, 2]. В качестве объекта исследования принята работа системы межтерриториальных взаимоотношений при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС. Единицей наблюдения стали пациенты с ОКС, переведенные из территориальных ЛПУ севера Кузбасса в ККЦ. Период исследования – с января по сентябрь 2010 г. (т.е. 9 мес.). Для анализа использованы: официальные статистические формы ЛПУ Кемеровской области (форма 12, форма 14), неперсонифициро-ванные данные Территориального фонда обязательного медицинского страхования, данные историй болезни пациентов, выписанных из ККЦ.

При статистической обработке данных рассчитывалось среднее значение (M) и стандартное отклонение ( σ ), процентное отношение величин. Для сравнения полученных данных применялись непараметрические критерии: Хи-квадрат ( χ ²) Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r_s). Критическое значение уровня значимости (p) принималось равным 95%. Статистическая обработка результатов осуществлялась стандартным лицензионным пакетом программы STATISTICA 6.0.

Результаты

За 9 мес. 2010 г. в три стационара Кемеровской области госпитализированы 627 больных с ОКС. Из этого числа у 418 больных (66,6%) диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ). Пациенты с ОИМ госпитализировались в ЦРБ Топкинского района (120 чел.), в ФГЛПУ “НКЦОЗШ” (201 чел.) и в ЦГБ города Березовского (97 чел.). Средний возраст пациентов составил 63,8±11,2 лет. В ККЦ за этот период переведено 44 пациента: 5 чел. – из ЦРБ Топкинского района, 15 – из ФГЛПУ “НКЦОЗШ” и 24 чел. – из ЦГБ города Березовского. Показаниями для перевода в ККЦ служили: проявления ОКС с подъемом сегмента ST либо впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса в течение 6 ч от их манифестации; ОКС с подъемом сегмента ST после выполнения тромболитической терапии в течение 24 ч; ОКС без подъемов сегмента ST при наличии ишемии миокарда по электрокардиограмме (ЭКГ) или повышения уровня кардиоспеци-

Таблица 1

Госпитальная летальность при инфаркте миокарда в анализируемых территориальных лечебнопрофилактических учреждениях Кузбасса

Анализируемые периоды ЦРБ Топкинского района ЦГБ города Березовский ФГЛПУ НКЦОЗШ 2009 г. 7,2% 15,1% 18,3% Январь–сентябрь 2010 г. (9 мес.) 20,8% 11,9% 14,9% p 0,02 >0,05 >0,05 фических ферментов в течение не более 24 ч от развития ангинозного приступа; ранняя постинфарктная стенокардия.

Координатором взаимодействия между учреждениями при переводе пациента с ОКС выступал врач-кардиолог приемного отделения ККЦ. В его задачи входило получение информации о пациенте, подтверждение показаний для экстренного ЧКВ, уточнение существования ограничений для начала транспортировки, информирование рентгенэндоваскулярной лаборатории, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также диагностических служб о доставке пациента с ОКС. Для оптимизации преемственности этапов оказания медицинской помощи нами разработана форма выписного эпикриза, заполняемая при переводе в ККЦ.

Анализ своевременности госпитализации установил, что при манифестации симптомов ОИМ до 6 ч от начала заболевания в Кемерово госпитализировались 71% пациентов, обратившихся к врачам станции “скорой помощи”, тогда как в Ленинск-Кузнецком – 54%, в Топках – 44%, а в Березовском – только 23%. По результатам сравнения структуры диагнозов пациентов, переведенных в ККЦ, установлены достоверные различия между показателями таковых в Березовской ЦГБ и ФГЛПУ “НКЦОЗШ” (p=0,001). Так, из Березовской ЦРБ чаще транспортировали пациентов с диагнозом ОКС c подъемом сегмента ST в первые часы от манифестации симптомов. Из ФГЛПУ “НКЦОЗШ” чаще переводили пациентов в более поздние сроки – уже при развитии его осложнений (рис.

Всем 44 пациентам, переведенным в ККЦ из регионов, проведена экстренная корона-роангиография. Из этого числа 34 (77,3%) больным в экстренном порядке выполнено ЧКВ, еще 9 (20,5%) пациентов направлены на плановое эндоваскулярное вмешательство или АКШ. Все переведенные в ККЦ пациенты выписаны на амбулаторный этап лечения. Уровень госпитальной летальности от инфаркта миокарда за 2009–2010 гг. в территориальных ЛПУ представлен в таблице 1.

При проведении корреля- ционного анализа выявлена тесная отрицательная, но статистически незначимая взаи- мосвязь (r=–1, p>0,05) между долей ЧКВ, выполненных в ККЦ, и уровнем госпитальной летальности при инфаркте миокарда в территориальных ЛПУ. Соотношение доли пациентов, которым выполнялось ЧКВ, и показателя госпитальной летальности представлено на рисунке 2.

Обсуждение

Удельный вес пациентов, переведенных в ККЦ за 9 мес. 2010 г. из ЦРБ Топкинского района, ЦГБ города Березовский, ФГЛПУ “НКЦОЗШ” города Ленинска-Кузнецкого, составил всего 7% от общего числа больных, госпитализированных в данные ЛПУ, что явно не соответствовало реальной потребности в эндоваскулярных методах лечения при ОКС. Так, за этот же период в ККЦ экстренному ЧКВ подвергнуты 33,8% (311 из 920) жителей Кемерово, госпитализированных по поводу ОКС.

Сроки госпитализации от начала развития ангиноз-

□ OKCcnST □ РПИС, ОКСбпЗТ □ рецидив

Топки

Л.-Кузнецкий

Березовский

Рис. 1. Структура направительных диагнозов из территориальных лечебных учреждений Примечание: ОКСспST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; РПИС – ранняя постинфарктная стенокардия; ОКСбпST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; рецидив – рецидив инфаркта миокарда

Рис. 2. Доля ЧКВ от общего числа пациентов, госпитализированных в ККЦ, и госпитальная летальность больных с инфарктом миокарда в территориальных лечебно-профилактических учреждениях Кемеровской области (за 9 мес. 2010 г.)

ного приступа у жителей территорий Кузбасса оказались выше, чем в Кемерово. Предположительной причиной несвоевременного обращения за медицинской помощью, как нам представляется, могла быть низкая информированность населения о симптомах ОКС и связанной с ними опасностью для жизни. Из близко расположенных территорий, не имеющих кардиологических коек (город Березовский), чаще транспортировали пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в первые часы от манифестации симптомов в ККЦ: в 42,5% случаев против 30,1% (Ленинск-Кузнецкий) и 5,5% (Топки) соответственно (рис. 2). Кроме того, анализ показал, что ЛПУ, имеющие в своем составе кардиологические отделения (Ленинск-Кузнецкий), переводили пациентов в специализированный кардиологический центр в более поздние сроки – уже при развитии осложнений. Тем не менее, в двух территориальных стационарах отмечена тенденция к снижению госпитальной летальности при инфаркте миокарда по сравнению с 2009 г., причем этот показатель в лечебных учреждениях территорий севера Кузбасса оказался ассоциирован с числом ЧКВ, выполненных в ККЦ. Вероятно, причиной статистической недостоверности выявленных тенденций явилось малое число наблюдений (n=44).

Таким образом, анализ результатов эффективности оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в зависимости от частоты использования эндоваскулярных методов реваскуляризации миокарда и показателей госпитальной летальности показал, что она зависит от взаимодействия между территориальными лечебными учреждениями и кардиологическим центром, оснащенным материально-технической базой для высокотехнологичных вмешательств. Кроме того, наше исследование высветило ряд проблем, связанных как с готовностью населения получать своевременную медицинскую поддержку, так и с организационными моментами в работе учреждений здравоохранения, оказывающих кардиологическую помощь на местах. В частности, необходимо повысить информированность населения о симптомах ОКС и их опасности для жизни. Другая не менее важная задача – добиться четкого исполнения приказов, регламентирующих порядок оказания высокотехнологичной медицинской помощи при ОКС, и тем самым увеличить удельный вес пациентов, своевременно переводимых для ЧКВ.