Развитие сетевой системы управления специализированной медицинской помощью

Разбитие сетевой системы управления

специализированной медицинской помошью

В условиях обостряющегося гло-глобального экономического кризиса, который не может не повлиять негативно на качество жизни россиян, усиливается необходимость сохранения и воспроизводства человеческих ресурсов, широко отраженная в исследованиях российских демографов. Это выдвигает в качестве одной из важнейших задач, стоящих перед российской экономикой, совершенствование организации и управления социальным и медицинским обслуживанием населения. Распространенность в современном российском обществе расстройств психики и поведения, в том числе как источник значительного числа соматических заболеваний, актуализирует необходимость расширения и качественного совершенствования оказания населению психотерапевтической и медико-психологической помощи.

С начала 1990-х годов нами предпринимались усилия по выделению ключевой функции в структуре деятельности, связанной с оказанием психотерапевтической и медико-пси- хологической помощи, которая позволит существенно повысить результативность и эффективность медицинских услуг. В качестве такой функции выбрана организационная и методическая деятельность, а также информационный обмен в области психотерапевтической и медикопсихологической помощи. Именно в рамках данной функции необходимо было провести обновление принципов управления с применением сетевых структур при руководстве и контроле медицинских учреждений и подразделений.

Применение сетевого принципа при построении и управлении психотерапевтической службой рассматривалось в качестве передового метода, позволяющего повысить эффективность деятельности и преодолеть негативные стороны иерархической бюрократической системы, доминировавшей в области здравоохранения в течение десятков лет. Ориентация на формирование службы в виде сетевой структуры потребовало применения системного подхода с целью опреде- ления ее существенных элементов, их внутренних и внешних взаимосвязей, а также критериев деятельности. По результатам исследования была разработана организационно-экономическая модель, учитывающая взаимное влияние ряда значимых факторов. Их рассмотрение показывает, что они могут быть подразделены на следующие группы: взаимоотношения с потребителями; ресурсы (материальные и нематериальные); принципы организации лечебных процессов; адекватность финансовых решений.

В условиях рыночной экономики исследователями выделяются следующие сегменты потребителей медицинских услуг: покупатели услуг, посредники и конечные пользователи. К покупателям услуг при бюджетном или частично бюджетном финансировании должны быть отнесены управляющие структуры отрасли здравоохранения всех уровней – федерального, регионального и муниципального. Посредником является фонд обязательного медицинского страхования. К конечным пользователям относятся пациенты как непосредственные получатели медицинских услуг, которые и были выбраны нами в качестве ключевого сегмента потребителей, чьи потребности должна удовлетворять психотерапевтическая служба города. Данный выбор определил дальнейшее направление исследования – выявление потребностей населения в психотерапевтической помощи. Проведена оценка необходимых объемов помощи и ее характеристик, способствующих наиболее полному удовлетворению потребностей пользователей. Анализ показал почти 5-кратный рост числа пользователей психотерапевтическими услугами за период 1992–2007 гг., а также возрастание в общем числе пот- ребителей доли лиц с диагнозами «алкоголизм, наркомания, токсикомания». Было также отмечено увеличение частоты психосоматических заболеваний [1. С. 3]. В социально неблагоприятных условиях не только резко возросла потребность населения в психотерапевтической помощи [2. С. 3–11], но и появилась необходимость в комплексном характере медицинских услуг, что позволяет нейтрализовать психологические причины соматических заболеваний и, как результат, снизить тяжесть заболеваний и период нетрудоспособности пациента, т.е. получить эффект экономического характера. Понимание важности психологической помощи – один из путей обеспечения эффективности мер по охране здоровья населения [3. С. 39–49].

Анкетирование пациентов за период 1992–2007 гг. позволило выявить характеристики услуг, определяющие взаимоотношения с поставщиками медицинской помощи – доверие к врачам и готовность воспользоваться медицинской услугой еще раз, что постепенно воспитывает у пациентов внимание к своему здоровью. Пользователи отмечали в анкетах, что психотерапевтические услуги должны сочетаться с общими лечебными. Анкетирование показало, что психотерапевтическая помощь должна быть доступной и не требовать дополнительных затрат времени, усилий или денежных средств. Кроме того, пациент должен быть проинформирован о возможности и месте их получения.

Исследования выявили целесообразность включения в модель оказания психотерапевтической и медико-психологической помощи разворачивание сети психотерапевтических кабинетов на базе лечебно-профилактических учреждений не только специального, но и общего профиля, что повысит охват населения этой помощью, даст возможность совмещать общие и специальные услуги в одном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), снизив затраты времени и сил пациента. Кроме того, по результатам анкетирования были разработаны организационная структура и график работы Городского центра, позволяющего пациентам получать психотерапевтическую и общую лечебную помощь не только в рабочие, но и выходные дни.

Изучение ресурсных факторов выявило, что на фоне широко обсуждаемого дефицита материальных ресурсов в здравоохранении выделяется проблема дефицита человеческих ресурсов, адекватных целям данной отрасли. Проведенные нами исследования показали, что данная проблема, в частности, обусловлена снижением экономической отдачи от труда сотрудников, когда их социальные и экономические проблемы приводят к тому, что в их сознании нарушается связь между прикладываемыми усилиями и результатами труда. Вероятность преодоления данного состояния индивидом зависит от индекса развития человеческого потенциала (ИРЧП) [4. С. 86—89], а также от личных стараний самого человека. Проведенные в данном направлении разработки обеспечивают руководителям лечебнопрофилактических учреждений понимание особенностей воздействия так называемого социального фактора в организационно-управленческом контексте. В этих условиях одним из самых действенных рычагов управления, из числа имеющихся в распоряжении руководителя ЛПУ, является мотивация персонала [5. С. 38–41]. Изучение этих вопросов позволило разработать в контексте индивидуаль- но-личностного подхода комплексную модель мотивации, которая позволяет руководителю сочетать различные виды воздействия в каждом конкретном случае и добиваться повышения эффективности в деятельности своих сотрудников.

Исследования принципов организации лечебных процессов выявили иерархичность и отсутствие гибкости управления в данной области, связанные с тем, что на протяжении длительного времени в России сфера здравоохранения находилась под жестким контролем государства. Ограничения, накладываемые иерархической системой на принятие управленческих решений в ЛПУ, заставили активно исследовать альтернативные возможности организации специализированной медицинской помощи и еще в начале 1990-х годов обратиться к возможности использования психотерапевтической и медико-психологической службой г. Москвы сетевых принципов, отвечающих современным рыночным условиям хозяйствования и характеризующихся высокой эффективностью.

Понятие «сеть» по отношению к медицинским учреждениям зачастую трактуется лишь как система размещения функционально и организационно взаимосвязанных учреждений, как целостность типов, мощности и структуры. [6. С. 8]. Каждое учреждение в сети должно занимать свое место, выполнять соответствующие функции, обладать определенной совокупностью видов медицинской помощи и структурных подразделений.

Однако при таком подходе не учитываются полностью все те преимущества организационно-управленческого характера, которые достигаются на основе применения сетевого принципа. Анализ показал, что использование сетей в управлении и организации психотерапевтической и медико-психологической службы г. Москвы позволяет повысить эффективность за счет сокращения числа иерархических уровней; децентрализации ряда функций управления; повышения роли инновационной деятельности; повышения статуса информационных и кадровых средств; интеграции деятельности; создания автономных групп (команд); постоянного повышения творческой и производственной отдачи персонала.

В качестве базового при построении психотерапевтической и медико-психологической службы г. Москвы был выбран тип сетевых структур, в котором участники связаны равноправными юридическими соглашениями (контрактами). Подобного рода структуры, действующие чаще всего либо в пределах определенного региона, либо в рамках одного вида деятельности, позволяют повышать общую эффективность функционирования участников.

Наши исследования показали, что формирование, начиная с 1991 г., службы психотерапевтической и медико-психологической помощи по сетевому принципу позволило повысить компетенции участников сети, исключить функциональное дублирование их деятельности, оптимизировать размещение пунктов оказания психотерапевтической помощи населению, приблизив услугу к потребителю. Динамика разворачивания сети кабинетов психотерапевтической и медико-психологической помощи на базе первичной медицинской сети за последние 5 лет показана на рис. 1.

Рост числа кабинетов свидетельствует об увеличивающемся спросе населения на психотерапевтическую и медико-психологическую помощь.

Учитывая определенные недостатки сетевых структур, известные из проведенных ранее исследований,

Рис. 1. Динамика развития сети психотерапевтических и медико-психологических кабинетов в Москве

а именно: 1) отсутствие регулирующей функции со стороны организации, 2) существование асимметрии информации и сложность равного обеспечения ею всех участников сети, 3) чрезмерную зависимость от кадрового состава, 4) усложнение отношений, вытекающее из разнородности членов сети, 5) высокую зависимость как от рынка, так и от ресурсов – было принято решение о подчинении в организационном и финансовом аспекте кабинетов психотерапевтической и медикопсихологической помощи тем ЛПУ, на базе которых они развернуты.

В качестве основной интегрирующей функции, позволяющей повысить эффективность службы, было выбрано осуществление организационной и методической деятельности, а также информационного обмена в области психотерапевтической и медикопсихологической помощи. В рамках данной функции сеть контролируется Городским организационно-методическим отделом по психотерапии и клинической психологии Департамента здравоохранения г. Москвы, который является своего рода «мозговым центром», регламентирующим и направляющим профессиональную работу практически всех психотерапевтических кабинетов и отделений ЛПУ как городского, так и окружного подчинения.

Таким образом, общая схема организации помощи населению г. Москвы формируется сегодня как сетевая модель, в основу которой положен принцип единого методического руководства и тесного взаимодействия, в том числе информационного, всех частей службы. Психотерапевтическая служба Москвы, которая функционирует под централизованным клинико-методическим руководством главного психотерапевта Департамента здраво- охранения Москвы и контролируется Городским организационно-методическим отделом, включает Городской Центр психотерапии и медицинской психологии, Городскую психотерапевтическую поликлинику № 223 и состоит из психотерапевтических кабинетов и отделений ЛПУ городского и окружного подчинения.

Надстроечным элементом рассматриваемой модели выступает Департамент здравоохранения г. Москвы, осуществляющий общий надзор за деятельностью всех медицинских учреждений, в том числе и психотерапевтической службы.

Анализ адекватности принимаемых финансовых решений показал соответствие их критериям оценки деятельности ЛПУ, выбранных с учетом того, что финансирование психотерапевтической службы г. Москвы осуществляется за счет напрямую выделяемых бюджетных средств, практически без использования средств ОМС и ДМС, а психотерапевтические услуги оказываются населению бесплатно.

Экономическая эффективность любого вида деятельности, включая здравоохранение, представляет собой соизмерение полезного результата с затратами, ценой которых он достигнут. Эффективность – это отношение результата к затратам. Для бюджетных ЛПУ достижение экономической эффективности означает оптимизацию использования всех видов ресурсов при производстве единицы продукта, услуги [7. С. 56].

Так, в качестве показателя, косвенно характеризующего эффективность, в практике оценки деятельности службы использовался показатель затрат, соотнесенных с количеством посещений психотерапевтической поликлиники:

Ст = Σ Зт _* кn / Σ Пт, где:

Ст – показатель удельной себестоимости услуги лечебного учреждения;

Σ Зт – суммарные годовые затраты на функционирование учреждения;

Σ Кn – произведение коэффициентов-дефляторов, каждый из которых показывает соотношение (рост) цен за счет инфляции за последующий год по отношению к предыдущему (используется для расчета повременных затрат в ценах одного периода – года); кn = к1 _* к2 _* к3 * …… * кm;

Σ Пт – суммарное количество посещений пациентами лечебного учреждения за год.

По своей экономической сути данный показатель может быть использован для сравнения разных вариантов организации предоставления медицинских услуг за определенный период времени.

Расчеты себестоимости психотерапевтической услуги за период 1992– 2007 гг., по данным Городского Центра психотерапии и медицинской психологии представлены в табл. 1.

Учитывая, что оказание психотерапевтических услуг не требует значительных вложений средств в диагностическую и лечебную аппаратуру, большую часть затрат составляет оплата труда специалистов. Применение предложенной организационно-экономической модели дает устойчивый экономический эффект, который выражается в снижении затрат, рассчитанных на одно посещение пациента.

Для оценки качества оказываемых услуг, использовался индикатор, отражающий долю повторных (внеплановых) обращений в общей сумме обращений за год. Его применение основано на наличии достоверной статистической информации ЛПУ, поскольку регистратура ведет постоянный учет пациентов. Доля незапланированных повторных обращений будет тем меньше, чем лучше качество предоставленной услуги, то есть правильно поставлен диагноз, выбран оптимальный путь лечения, использованы комплексные методы с учетом состояния здоровья пациента и имеющихся у него заболеваний (рис.2).

На рис. 2. представлена устойчивая тенденция к снижению доли повторных незапланированных обращений, откуда следует, что наряду с ростом экономической эффективности медицинского обслуживания при переходе на новую модель организации психотерапевтической помощи населению растет и качество медицинского

Таблица 1

Динамика снижения себестоимости услуг (1992–2007 гг.)

Годы	Годовой объем затрат в ценах 2007 г., тыс. руб.	Количество посещений лечебного учреждения, посещ. в год	Показатель себестоимости, руб./посещ. в год	Изменение показателя себестоимости (-снижение, +рост), руб./посещ.
1992	15 112,0	14 659	1030,9	-
2002	20 308,5	28 954	701,4	- 329
2003	21 906,1	31 560	694,1	- 7,3
2004	24 937,5	36 389	685,3	- 8,8
2005	28 477,1	41 838	680,7	- 4,6
2006	44 949,1	67 745	663,5	- 17,2
2007	50 315,7	76 121	661,0	- 2,5

Рис. 2. Снижение доли повторных незапланированных обращений как показатель качества медицинского обслуживания (по данным Городского Центра психотерапии и медицинской психологии) в 1992–2007 гг.

обслуживания. Приведенные оценки однозначно подтверждают целесообразность применения данной модели, которая позволяет решать задачи, стоящие перед психотерапевтической практикой в современных условиях.

Данная модель, прошедшая успешную апробацию на практике, мо- жет быть рекомендована к реализации и в других регионах и городах России. Тем более что она имеет хорошие перспективы развития и расширения, а сетевой принцип формирования способствует организации психотерапевтической помощи населению по всей территории страны.