Развитие торакальной хирургии в Российской Федерации за последние 20 лет

Развитие российской школы торакальной хирургии связано с именами С.И. Спасокукоцкого, В.Р. Брай-цева, С.С. Юдина, А.В. Вишневского, Б.Э. Линберга, А.Н. Бакулева, Е.С. Лушникова, Ф.Г. Углова, Ю.Ю. Джанелидзе, Ю.Н. Левашева, Л.К. Богуша и др. Однако российские и советские хирурги того времени в большинстве случаев недостаточно внимания уделяли описанию достижений, и о многих оригинальных хирургических вмешательствах нередко приходится узнавать из случайных выступлений [1].

В развитии торакальной хирургии выделяют три этапа. Первый период — экспериментальная разработка внутригрудных операций, которая начинается с 1880-х гг. и продолжается до 1914 г. Период характеризуется большим количеством экспериментальных работ, посвященных созданию новых методов оперативного вмешательства на органах грудной полости. В этот период показана принципиальная возможность операций на органах грудной клетки, что подтолкнуло многих продолжать исследования в клинике. Второй период — проведение операций на людях — занимает промежуток между началом Первой и окончанием Второй мировой войны. В этот период бурно развивается хирургия травмы груди, разрабатываются методы удаления доли или всего легкого с раздельной обработкой элементов корня, операции на пищеводе с его экстирпацией и пластикой, операции при перикардитах, ранениях сердца и митральных стенозах. Такие вмешательства стали возможными после экспериментального изучения анатомии и физиологии грудной полости и появления большого опыта лечения раненых в грудь во время военных действий. Третий период — формирование торакальной хирургии как самостоятельной дисциплины и ее развитие. Период начинается с совершенствования методов наркоза, появления интубационного эндотрахеального наркоза, новых мето-

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

дов борьбы с шоком и эффективных средств борьбы с хирургической инфекцией [2, 3].

Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что торакальная хирургия, как и другие разделы хирургии, развивается на основе принципов хирургического вмешательства, сформулированных Н.Н. Бурденко об анатомической доступности, физиологической дозволенности и технической возможности. И если первые два периода развития торакальной хирургии связаны с изучением анатомии и физиологии грудной клетки и дыхания, то третий период, продолжающийся до настоящего времени, это, прежде всего, совершенствование технической возможности хирургии.

Цель статьи: определение основных тенденций торакальной хирургии за последние 20 лет и перспективных путей дальнейшего развития.

В конце 1970-х гг. в СССР в торакальной хирургии, как науке и хирургической специальности, наметился застой. Однако уже с 1980-х гг. постепенно намечается тенденция к развитию на фоне успехов фундаментальных и смежных прикладных наук [4]. Возможно, это было связано с экономическими причинами.

В последние 20 лет медицина переживает бум внедрения новых технологий, что связано с развитием современной науки. Мы предлагаем рассмотреть этот 20-летний период исходя из изменений, произошедших в подходах к диагностике хирургической патологии органов грудной клетки, методах хирургии, а также коснемся некоторых актуальных вопросов фундаментальных исследований.

В основе диагностики в торакальной хирургии лежит визуализация. В статье мы расскажем о двух основных направлениях — лучевой и эндоскопической диагностике.

Лучевое исследование является неотъемлемой составной частью комплексного обследования всех больных с торакальной хирургической патологией. Среди прочих диагностических методов оно занимает ведущее место. И в первую очередь это компьютерная томография (КТ), которая была предложена в 1972 г. G.N. Hounsfield и A.M. Cormack. Уже через 2 года появились аппараты для сканирования всего тела. К 1980 г. только в США было зарегистрировано 2 030 томографов, количество их в развитых странах (США, Япония, ФРГ, Швеция и др.) составляет от 18 до 22 аппаратов на 1 млн населения. В СССР первая установка КТ появилась к середине 1980-х гг., а широкое использование началось к концу 1990-х гг., с опозданием почти в 20 лет [5].

На сегодняшний день в диагностике патологии груди высокоразрешающая, затем спиральная, низкодозная и в последние годы мультипланарная компьютерные томографии считаются «золотым стандартом». Они открыли путь реконструкции и создания объемных, так называемых 3D-изображе-ний. Стало возможным получать картины, сходные с бронхоскопическими (компьютерная бронхоскопия), бронхографическими (компьютерная бронхография), а при внутривенном контрастировании — и ангиографическими (компьютерная ангиография). Пункционная биопсия под КТ-контролем позволяет получить информативный патогистологический материал даже в тех случаях, когда более агрессивные хирургические методы биопсии невозможны из-за сопутствующей патологии. Это приводит к повышению точности и ускорению постановки диагноза, снижает количество диагностических ошибок и, как следствие, ненужных хирургических вмешательств [6–8]. Развивающимся направлением в диагностике можно считать скрининг раннего рака легкого методом низкодозной компьютерной томографии. С помощью метода выявляют рак на ранней стадии у 1,3% бессимптомных курящих пациентов. Сегодня это основной скрининговый метод первого порядка в диагностике раннего рака легкого. В сравнении с рутинными рентгенографическими методиками, использование низкодозной компьютерной томографии позволяет снизить смертность на 20%. К недостаткам метода относятся относительная дороговизна, частота ложноположительных результатов у пациентов с легочными гамартомами и накопительная лучевая нагрузка. Кроме того, данный скрининговый алгоритм пока не позволяет охватить некурящую популяцию [9, 10].

Вторым по значимости методом диагностики патологии грудной клетки на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. Метод позволяет распознать отношение патологического процесса к окружающим структурам, выяснить их распространение в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного кровообращения и вентиляции. Более информативным, чем компьютерная томография, этот метод оказывается в исследовании патологии перикарда и сердца [11].

Перспективным и развивающимся направлением в лучевой диагностике является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ-КТ). В основе этого метода лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных по- зитрон-излучающими радионуклидами. Это еще на дооперационном этапе позволяет с высокой точностью определить распространение процесса, его характер и дает возможность выбрать более правильный подход к лечению пациента. Основы метода были разработаны в середине 1970-х, а в 1990-х появились первые совмещенные системы ПЭТ-КТ. Первый позитронно-эмиссионный томограф для исследования всего тела в Российской Федерации начал функционировать в 1997 г. на базе Российского научного центра радиологии и хирургических технологий. К 2008 г. в России функционирует только 4 полных ПЭТ-центра (2 — в Петербурге, 2 — в Москве) и 10 позитронных эмиссионных томографов. Современные потребности в организации полных ПЭТ-центров составляют из расчета 1 центр на 1,0–1,5 млн человек населения. Однако в настоящее время в России функционирует только 11 ПЭТ-центров и стоимость исследования остается достаточно высокой [12–14].

Не менее обещающими можно считать исследования, проводимые в области полнополевой оптической когерентной томографии, которая позволяет получать в реальном времени изображения среза живой ткани с микроскопическим разрешением (интраоперационной оптической биопсии), которое приближается к гистологическому [15, 16].

Рождение клинической бронхологии датируется концом XIX в. и связано с появлением нового на тот период диагностического и лечебного метода — бронхоскопии. Гибкая волоконно-оптическая бронхоскопия была введена в клиническую практику в 1970-х. Прямой осмотр воздушных путей значительно помогает диагнозу, определению стадий и лечению заболевания легких. Первые видеоэндоскопы были созданы в США в 1984 г. В современных видеоэндоскопах, благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз. С появлением в 1990-х гг. совмещения бронхоскопии с ультразвуковым исследованием появилась возможность использования этого метода для игловой биопсии, что позволяет провести дифференциальную диагностику опухолей легких, средостения, поражения лимфатических узлов [3, 17, 18].

Бронхоскопия никогда не была только диагностическим методом, она использовалась и для лечебных манипуляций: извлечения инородных тел трахеобронхиального дерева, удаления полипов. Широкое применение бронхоскопия получила в бужирова- нии и стентировании стенозов трахеи. В последние 20 лет в связи с совершенствованием оборудования в бронхологии появились комбинированные методы: электроэксцизия, аргоноплазменная коагуляция, лазерная коагуляция. Для лечения миниинвазивных опухолей стали широко использовать фотодинамическую терапию [19–24].

Приступая к освещению истории хирургических методов в торакальной хирургии за последние 20 лет, необходимо определить направления, по которым идет развитие в этой области. Четко прослеживается связь с техническими изменениями стороны вопроса. Прежде всего, это связано с появлением нового оборудования, использующего более совершенные методы визуализации и компьютерные интеллектуальные технологии как для хирургов, так и анестезиологического обеспечения операций.

Инновационными технологиями последних 20 лет в «открытой» торакальной хирургии в России можно считать разработку и успешное внедрение хирургических операций с интеграцией с другими хирургическими специальностями: оториноларингология, кардиохирургия, хирургия сосудов, абдоминальная хирургия, ортопедия и травматология, нейрохирургия, пластическая хирургия. На стыке дисциплин появились одномоментные (симультанные) операции при раке и заболеваниях сердца — в первую очередь при коронарной недостаточности и патологии клапанов сердца.

Микрохирургическая техника успешно использована при трансплантации трахеи на сосудистой ножке, пластике больших дефектов трахеи, закрытии полости плевральной эмпиемы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке и др.

Развитие хирургии позвоночника с появлением в последние 20 лет новых методов стабилизации расширило возможности хирургии рака Панкоста. Именно за этот период хирургические методы лечения данного заболевания перестают быть штучными и внедряются в широкую практику торакального хирурга.

Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении рака легкого за последние 20 лет актуальной является разработка обоснования операций при распространенном раке легкого. И если еще в 1999 г. (Нанси, ESTS), 2000 г. (Лондон, ESTS; Токио, IASLC), 2001 г. (Стамбул) выступления по поводу хирургического лечения пациентов с N2 или N3, в том числе и из Краснодара, вызывало сарказм, то в настоящее время это предмет серьезных научных исследований. За этот же период многократно доказана и не вызывает сомнений необходимость лимфодиссекции при раке легкого [25–28].

Однако существуют и нерешенные вопросы. Достаточно актуальной является разработка методов профилактики и борьбы с таким грозным осложнением, как свищи бронхов [29–33].

Травматичность операционного доступа в торакальной хирургии имеет существенное значение. В большинстве случаев именно доступ, а не хирургический прием определяет общую переносимость операции и темп выздоровления. И здесь главное слово за бурно развивающимися методами виде-оторакоскопической хирургии. Первые операции выполнены Н. Jacobaeus в 1910–1913 гг. — разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. В СССР первая торакоскопическая операция была сделана в 1929 г. К.Д. Есиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова). Из этого же института вышла известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакока-устика при туберкулезе легких» (1949). Но, несмотря на интерес к торакоскопии, большинство торакальных хирургов относилось к ней скептически [34].

Очередной виток развития торакоскопической хирургии произошел в 1980-х гг., что было связано с прогрессом видеотехники. В России видеоторакоскопия начинается с 1990-х. Так, в декабре 1993 г. этому посвящается программный доклад на пленуме научного совета по хирургии при Президиуме РАМН, а затем разные стороны торакальной эндохирургии обсуждались на заседании Президиума РАМН и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в медицине». Первые внутригрудные операции в условиях видеоторакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии А.А. Овчинников, Ю.И. Галлингер — это были биопсии легких [4].

Первую торакоскопическую лобэктомию выполнил R. Rovierod в 1992 г., в России опыт первой торакоскопической лобэктомии принадлежит Е.И. Сигалу (1993) [35]. В России научная обобщающая работа, посвященная видеоторакоскопии, — «Торакоскопическая и видеоконтролируемая торакальная хирургия легких и средостения» — написана В.А. Порхановым в 1996 г. Это первая в нашей стране фундаментальная работа, ставшая опорой для данного хирургического направления, которое успешно развивается и в настоящее время.

Существует две разновидности миниинвазивных внутриторакальных операций: видеоторакоскопичес-кие, при которых видеоторакоскоп и инструменты проводят в плевральную полость через канюли троакаров — торакопорты; и видеоконтролируемые, при которых торакопорты дополняют так называемой «утилитарной» миниторакотомией длиной 3–4 см, используемую для удаления резецированной ткани, а также введения дополнительных инструментов и мануальной пальпации легкого. В работе В.А. Порханов одним из первых предложил терминологию для обозначения таких операций: видеоторакоско-пические операции — выполняемые только через торакопорты и видеоконтролируемая торакальная хирургия — видеоторакоскопические операции, при которых дополнительно используется миниторакотомия.

Дальнейшее развитие видеоторакоскопических вмешательств шло в направлении уменьшения размеров доступа и расширения показаний к использованию. Появились методики оперирования с использованием единого доступа — через один порт. Видеоторакоскопически стали выполняться не только ординарные анатомические резекции легочных сегментов, но и брохоангиопластические операции с выполнением лимфодиссекции и операции на пищеводе, резекции грудной стенки. За последние 20 лет видеоторакоскопия и видеоассистированные операции стали основными в лечении пневмоторакса, в диагностике и хирургическом лечении новообразований средостения, практически вытеснив «открытую» хирургию. На сегодняшний день они являются основным методом лечения при торакальной травме [34, 36, 37].

Таким образом, за относительно короткий промежуток времени, всего 20 лет, видеоторакоскопия превратилась в самостоятельное широкое направление хирургии, которое ряд отечественных и зарубежных хирургов противопоставляет «открытой» хирургии легких и средостения [38, 39].

Перспективным направлением развития виде-оторакоскопической хирургии можно считать ее использование в кардиохирургической практике. Видеоторакоскопия используется для лигирования открытого артериального протока. В последнее время пока только в западной печати появились работы по ее использованию для протезирования клапанов сердца [40–44].

К новейшим направлениям малоинвазивной хирургии, развивающимся в последние 20 лет, можно отнести применение робот-ассистированных телеоперационных систем. Оснащение состоит из консоли для визуального контроля действий хирурга, компьютерного и механического оборудования для управления инструментами с помощью робота. Однако это эксклюзивная хирургия, что связано с высокой стоимостью оборудования и необходимостью спе- циальной подготовки медицинского персонала, что доступно пока не всем клиникам в России [45, 46].

В последнее десятилетие в российской торакальной хирургии развивается трансплантация легких и легочно-сердечного комплекса. Мировая история клинической трансплантации легких началась в 1963 г. с операции J.D. Hardy у пациента с раком легкого, который умер на 18-е сут. С тех пор были разработаны раздельная одномоментная аллотрансплантация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотрансплантация сердца с легкими, повторная аллотрансплантация легких. На сегодняшний день можно говорить о мировом опыте более чем 50 тыс. подобных операций и более 4 тыс. операций ежегодно.

Российская история трансплантации легких начинается с экспериментальных работ В.П. Демихова, который в 1947 г. выполнил первые операции трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса на модели собак. Первые клинические трансплантации легкого и сердечно-легочного комплекса в России были выполнены в 1991–1993 гг. (Р.С. Акчурин, Ю.Н. Левашов). Первая успешная трансплантация легких в России выполнена в 2006 г. в Городской многопрофильной больнице № 2 (Санкт-Петербург). Операция проведена при непосредственном участии французского хирурга доктора медицины G. Massard. Тем не менее более чем за 10 лет суммарный российский опыт трансплантации легких немногим превышает 60 операций, а расчетная потребность в Российской Федерации значительно выше — 800 трансплантаций легких в год. По нашему мнению, основная проблема лежит в сфере организации — несовершенная донорская база и мизерное количество центров, имеющих техническую возможность и подготовленный персонал для проведения операций по трансплантации [47–49].

К перспективным направлениям торакальной хирургии в стадии фундаментальных лабораторных исследований можно отнести стволовые клеточные технологии и биоинженерную хирургию. В основе этих исследований лежит успешное использование искусственных сосудистых и клапанных сердечных протезов. Задачи, которые стоят перед учеными, — это развитие технологий тканевой инженерии, выращивание трансгенных животных, органы от которых можно пересаживать людям; разработка технологий по созданию искусственных легких, трахеи, пищевода [49–54].

Отдельно надо сказать о создании в России за последние 20 лет нового образовательного направления. Это прежде всего появление Европейской шко- лы торакальной хирургии (англ. ESTS School). Первый форум состоялся в 2012 г. в Образовательном центре высоких медицинских технологий (Казань). Это был первый международный проект, направленный на обучение и обмен опытом торакальных хирургов с экспертами из России, Европы и Америки. В нем приняли участие 17 экспертов из России, а также президент Европейского общества торакальных хирургов (англ. European Society of Thoracic Surgeons, ESTS) P. Thomas, профессор Страсбургского университета, член-корреспондент РАМН Ж. Массар, экс-президент ESTS и председатель общества торакальных хирургов Германии G. Leshber, профессор N. Santelmo и директор департамента трансплантации легкого Клиники Мейо (англ. Mayo Clinic, Рочестер) профессор S. Cassivi. В настоящее время это традиционное собрание торакальных хирургов и проводится 2 раза год. В рамках школы обсуждают наиболее современные достижения в торакальной хирургии, определяют перспективные направления. На мастер-классах хирурги обмениваются опытом, отрабатывают подходы к лечению проблемных заболеваний.

В 2014 г. появились первые национальные клинические рекомендации по торакальной хирургии. В настоящее время ведется разработка национальных рекомендаций по хирургическому лечению ряда заболеваний органов груди, что позволит стандартизировать лечебный процесс и повысить его эффективность.

Заключение

Торакальная хирургия в России является одним из бурно развивающихся направлений. За такой небольшой срок, как 20 лет, кардинально изменился подход к основам диагностики патологии органов грудной клетки.

С развитием видеоэндоскопических технологий внедрены и успешно используются современные методы диагностики и лечения с использованием физических факторов.

Продолжает развиваться «открытая» хирургия. Отдельным направлением стала видеоторакоскопическая хирургия. Появились новые методы и подходы к лечению таких заболеваний, как рак легких, стенозы трахеи, в то же время нерешенными остаются вопросы профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Несмотря на достигнутые успехи в развитии легочной трансплантации, внедрение ее в широкую практику является задачей, которую придется решать в дальнейшем.

Одним из перспективных направлений в торакальной хирургии, пока еще находящимся в стадии фундаментальных исследований, можно считать стволовые клеточные технологии и биоинженерную хирургию.

Именно за ними может оказаться решение проблем лечения протяженных поражений трахеи и пищевода и, вероятно, органного донорства.