Реабилитация детей младшего возраста с социально-эмоциональными расстройствами: современные направления развития

Введение. Здоровье подрастающего поколения и активная демографическая политика являются одним из важнейших приоритетов социальной сферы любого государства и Российской Федерации в особенности. В большинстве общенациональных проектов («Здоровье», «Демография» и др.) этому придаётся особое значение. Актуальность исследований в этом направлении обусловлена значительным увеличением распространённости комплексных нарушений психосоциального развития, которая по данным ВОЗ (2014) в отношении расстройств аутистического спектра выросла до 62:10000 детского населения [1]. Максимально раннее лечебно-реабилитационное пособие детям младшего возраста, а также содействие созависимым от них родителям является современным общемировым концептуальным подходом при профилактике различных нарушений детского здоровья, а также важным направлением повышения эффективности мероприятий при такой широко распространённой в настоящее время группе патологических состояний, как социально-эмоциональные расстройства, куда относятся различные расстройства развития, речи, эмоций, социализации, в том числе и аутистико-подобная патология с широким спектром коморбидных заболеваний.

В последние десятилетия наблюдается повсеместный устойчивый рост числа детей с различными вариантами социально-эмоциональных расстройств как поведенческого, так и клинико-психиатрического характера, что создаёт большое количество проблем общесоциального, эмоционального, педагогического и коммуникативного характера.

Социально-эмоциональные расстройства (СЭР) – обобщённое наименование гетерогенной группы нарушений развития, поведения и социализации у детей неясной этиологии и полимодального патогенеза, к которой относятся синдромы задержки психического и психоречевого развития, варианты аутистических расстройств различного генеза (психогенный, метаболический, митохондриальный, генетически обусловленный и др.), различные неуточ- нённые поведенческие расстройства с дефицитарностью эмоционального реагирования и социально-коммуникативных навыков.

Терапия детей младшего возраста с СЭР основана на научно обоснованных, междисциплинарных, диагностических, медико-реабилитационных, профилактических, образовательных и иных мероприятиях, часть из которых требует значительных кадровых, финансовых, материальных и организационных ресурсов. При этом считается доказанным, что комплексные реабилитационные мероприятия значительно улучшают качество жизни детей с социально-эмоциональными расстройствами в структуре расстройств аутистического спектра [1].

Выбор обсуждаемой тематики обусловлен важностью определения оптимального использования различных подходов и методов комплексной помощи и лечебнореабилитационных мероприятий при наиболее часто встречающихся вариантах развития социально-эмоциональных расстройств, в виде аутистико-подобной патологии метаболического генеза и синдромов задержки психического развития, обусловленных различными биологическими и социальными факторами у детей младшего возраста.

Целью данной статьи является проведение анализа литературных источников по исследованию механизмов формирования СЭР и обоснованию методов их коррекции.

Материалы и методы. Выполнен литературный анализ источников по СЭР, опубликованных до января 2020 г., в наукометрических базах данных «Web of Science» («WoS»), «Scopus», «Elsevier», MEDLINE, объединяющих научные издания, материалы конференций, монографий.

Поисковые запросы осуществлялись по ключевым словам: аутизм, расстройства аутистического спектра, митохондриальные расстройства, нарушения фолатно-метионинового цикла, кишечная микробиота, генетические и эпигенетические нарушения, окислительный стресс, нарушения метаболизма, нейровоспаление, гомоцистеин, витамин Д. Доступные литературные источники определены и исследованы путём систематического обзора, но не метаанализа, из-за неоднородности методов лечения и достигнутых результатов. Изучение аннотаций позволило исключить литературные источники, не относящиеся к теме исследования. В дальнейшем анализу подвергался полный текст потенциально значимых статей по теме исследования.

Результаты. Всего, с помощью электронного поиска было выявлено и подвергнуто анализу 137 записей, опубликованных на английском языке. После анализа аннотаций, были извлечены 27 полнотекстовых статей. Исследуемый материал был разделен на две группы: расстройства метаболизма и способы терапии и реабилитации.

Основу социального контакта составляют интерактивный мимический, простой вербальный, тактильный контакт, контакт на уровне «языка тела», жестовый контакт. Степень и причины нарушения социального контакта могут существенно различаться. У детей с врожденным аутизмом нарушение социально-эмоционального развития является ключевым симптомом, и эти нарушения, как правило, заметны с раннего возраста. У детей с дисфазией развития также могут отмечаться симптомы отставания социально-эмоционального развития, однако эти симптомы до возраста 20 месяцев слабо различимы [2].

Попытки найти единый патофизиологический механизм нарушения социальноэмоционального развития до настоящего времени были безрезультатными. По всей видимости, не существует единого механизма поломки социально-эмоционального развития, так как структуры, обеспечивающие его, образуют обширные ансамбли с различными системами мозга. При расстройстве социального-эмоционального развития могут страдать один или сразу несколько функциональных блоков в головном мозге. Может страдать перцептивный, гностический уровень, уровень эмоционального ответа, уровень программирования и контроля, или сразу несколько уровней, создавая полиморфную картину расстройства социально-эмоционального развития [2, 3].

В последнее время в медицине интенсивно развивается исследование нарушения метаболического профиля и обменных процессов, как предиктора многих заболеваний. Метаболический профиль пациентов с социально-эмоциональными расстройствами в структуре расстройства аутистического спектра (РАС) также многократно изучался. Были выявлены частые сопутствующие нарушения в нескольких метаболических путях, в том числе, во взаимосвязанном цикле фолата, метилирования и глутатиона [4–7].

Во многих исследованиях отмечалась тесная связь между митохондриальной дисфункцией и нарушением социально-эмоционального развития. При этом, митохондриальная дисфункция рассматривалась не как первичная нозология, а как типовой патологический процесс, возникающий под воздействием разнообразных патогенных факторов. Поскольку метаболизм в митохондриях и окислительно-восстановительная передача могут интегрировать генетические факторы и факторы окружающей среды, влияющие на мозг, они несут системный характер и вовлекаются в прогрессирование социально-эмоциональных расстройств [7–9].

Некоторые исследователи подчеркивают роль коротких генетических полиморфизмов, затрагивающих гены ферментов фолатно-метионинового цикла, участвующего в эпигенетическом процессе метилирования ДНК. В свою очередь, дефицит метильных групп, следующий за снижением функции ферментов фолатного цикла, влияет на эпигенетический статус, приводя к запуску эпигенетических нарушений. Следствием этого является нарушение кодирования информации о неротрансмиттерах, белках транспортерах нейротрансмиттеров, белках, регулирующих миграцию нейронов во внутриутробном периоде[10–13].

В обширных исследованиях, проведенных с целью выявления связи нарушения в генетике фолатного цикла и социально-эмоциональных расстройств в структуре РАС, было показано, что гипергомоцистеинемия является значительным предиктором, а генетические полиморфизмы пути фолата являлись умеренными предикторами риска развития РАС [14–18].

Изучена связь нарушений фолатно-метионинового цикла с первичным иммунодефицитом, вовлекающим NK клетки. У пациентов с нарушением фолатного цикла было выявлено сопутствующее избирательное снижение резистентности к внутриклеточным микроорганизмам, вирусам, склонности к индукции аутоиммунных реакций и гиперчувствительности замедленного типа. Данная корреляция может в какой-то мере объяснить частое наличие у детей с социально-эмоциональными нарушениями обширного комплекса сопутствующих расстройств, включающих инфекционные и аутоиммунные поражения, пищевые аллергии, аномально высокую продукцию антимозговых антител, кишечные расстройства, гиперчувствительность к глютену и казеину, PANDAS и ассоциированную с герпесом 6 типа височную медианную эпилепсию [10, 11, 14].

Среди анализируемых статей определенное количество исследований было посвящено микробиоте у людей с социально-эмоциональными расстройствами и связи микробиота-кишечник-мозг. Было выявлено существенное изменение микробиоты кишечника у пациен- тов с РАС, коррелировавшее с поведенческими нарушениями. Подчеркивался вклад нормальной микробиоты в сохранение целостности кишечного эпителия, предотвращение попадания бактериальных токсинов в системный кровоток, а также регулирование деятельности центральной нервной системы через нервные, иммунные и эндокринные пути [19–24].

При исследовании кишечного микробиома также отмечалось влияние его на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, когда патогенные виды бактерий создают воспалительный каскад с повышением симпатической активности, а пробиотики и противовоспалительные виды бактерий могут действовать через рецепторы блуждающего нерва в кишечнике, что бы подавить симпатическую реакцию, уменьшая поведенческие признаки дистресса [21, 23, 24].

В ряде исследований оценивался уровень витамина Д у пациентов с социальноэмоциональными расстройствами в структуре РАС. Известна роль витамина Д для нормального развития мозга и модуляции иммунной системы. Отмечалась связь тяжести проявлений РАС с пониженным уровнем 25-гидроксивитамина Д (25OH)D3 в сыворотке крови [25].

В ряде статей осуществлялись попытки выделить в структуре РАС особый мультиси-стемный воспалительный подтип, характеризующийся иммунной дисрегуляцией с общими соматическими механизмами запуска и поддержания воспалительного ответа [10, 11, 26].

Часть исследований было посвящено сочетанию социально-эмоциональных расстройств в структуре РАС и гиперчувствительности к глютену. При этом описывалось несколько подвидов непереносимости, таких, как сочетание РАС и целиакии, аллергия на пшеницу, и не связанная с целиакией чувствительность к глютену [4, 27, 28].

Многократно делались попытки найти специфические биомаркеры для ранней диагностики РАС, при этом, в качестве потенциальных рассматривались изменения в спектре ацил-карнитинов (глутарилкарнитин и карнозилкарнитин), пируват, креатинкиназа, комплекс 1, глутатион-S-трансфераза, глутатион и каспаза 7, лактатдегидрогеназа, являющиеся маркерами митохондриальной дисфункции [4, 7–9, 29]. Оценивались уровни гомоцистеина и окисленного глутатиона с выявлением четкой корреляции уровня этих метаболитов и тяжести социально-эмоциональных расстройств. Исследовался уровень витаминов и микроэлементов крови в связи с нарушениями обмена [14, 15]. Изучали состояние кишечной микробиоты с оценкой гастро-интестинальной функции [19–24].

Вторая часть исследуемых статей была посвящена терапии и реабилитации социальноэмоциональных расстройств. В настоящее время доказанный эффект от терапии социальноэмоциональных расстройств описан в основном в плоскости поведенческих коррекционных методик (прикладной анализ поведения) [30].

Во всем мире проводятся различные исследования эффективности метаболической терапии, направленной на коррекцию сопутствующих нарушений обмена. Выполнены исследования, когда с помощью полиненасыщенных жирных кислот, элькарнитина, высоких доз витамина Д, метилированных форм фолиевой кислоты и витамина В12, различных пре- и пробиотиков, элиминационных диет достигался положительный эффект в виде снижения степени социально-эмоциональных расстройств и выраженности ограниченного поведения у детей с РАС [16, 18, 27–29].

В части исследований, касающихся реабилитации детей с социально-эмоциональными расстройствами изучалось сочетание методик медикаментозной метаболической поддержки и комплексов физических упражнений, направленных на улучшение окислительновосстановительных процессов в организме. Во многих работах сообщалось об эффективности подобного подхода, однако общей схемы комплексной медикаментозной и физической коррекции социально-эмоциональных расстройств до сих пор не найдено [31–36].

Это можно объяснить тем, что, рассмотренные каскады нарушений обмена веществ у детей с социально-эмоциональными расстройствами требуют персонифицированных подходов к диагностике и коррекции, при этом не может быть единой схемы терапии без учета метаболического статуса и общего физического состояния.

Заключение. Проведённый анализ литературных источников, посвящённых проблематике социально-эмоциональных расстройств (СЭР), характеризующихся различным метаболическим профилем, свидетельствует о значимости реабилитационных подходов с максимальным воздействием на ведущие звенья патогенеза. Необходимо сочетать активацию биологических, соматоневрологических, психологических и педагогических возможностей ребёнка с социально-эмоциональным расстройством. Также в тактике формирования медикореабилитационных мероприятий необходимо учитывать особенности коморбидной патологии, оценивать динамику ведущих синдромов и сопутствующей симптоматической картины для своевременной коррекции терапевтического процесса.

Основой направленности реабилитационного процесса у детей младшего возраста с эмоционально-социальными расстройствами должен быть индивидуальный подход к каждому ребёнку в сочетании с комплексным использованием необходимых фармакологических препаратов, а также широкое применение различных немедикаментозных способов медицинской реабилитации. Поскольку любые, в том числе психолого-коррекционные реабилитационные мероприятия, напрямую зависят от пластичности нервной системы и общего состояния организма, для увеличения эффективности реабилитации, перед началом коррекционных мероприятий требуется оценка метаболического статуса ребенка с социальноэмоциональными расстройствами. Требуется своевременная медикаментозная коррекция существующих дефицитарных состояний, метаболических расстройств и сопутствующей соматической патологии.

Терапия детей младшего возраста с этими расстройствами, должна строиться на научно обоснованных, междисциплинарных, диагностических, медико-реабилитационных, профилактических, образовательных и иных мероприятиях [38]. Здоровье подрастающего поколения и активная демографическая политика являются одним из важнейших приоритетов социальной сферы любого государства и Российской Федерации в особенности. В национальных проектах «Здоровье», «Демография» и др. данное направление имеет особое значение.