Реабилитация пациентов после микродискэктомии на поясничном отделе позвоночника

Последние десятилетия в мире ознаменовались интенсивным развитием малоинвазивной спинальной нейрохирургии. Одной из наиболее часто проводимых операций является микродискэктомия на поясничном отеле позвоночника. Однако успешно выполненное оперативное вмешательство – лишь первый этап в программе лечения пациентов с вер-тебро-неврологической патологией, дальнейшее восстановление напрямую зависит от проводимой в раннем восстановительном периоде программы реабилитационных мероприятий. Режим двигательной активности, физическая, психологическая и медикаментозная составляющие комплексной программы восстановительного лечения способствуют скорейшей и более полной регрессии клинико -функциональных нарушений у данной группы пациентов. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде направлена на купирование болевого синдрома, восстановление объёма движений в позвоночнике, регрессирование чувствительных и двигательных расстройств, психологическую адаптацию и улучшение качества жизни. В настоящее время имеется большое количество исследований, посвященных проблеме реабилитации пациентов после микродискэктомии на поясничном отделе позвоночника. И, тем не менее, отсутствует общий подход к срокам, интенсивности и компонентам программы восстановительного лечения у данной группы пациентов.

Цель работы: определить современное состояние и перспективные направления исследований в области восстановительного лечения пациентов после микродискэктомии на поясничном отделе позвоночника.

Материалом исследования послужили статьи в специализированных периодических изданиях электронных баз данных Sciencedirect, Springerlink, PubMed, Web of Sience, Cyberleninka, eLIBRARY. Методами исследования стали теоретический анализ, обобщение и систематизация научных литературных источников.

Результаты исследования:

Успехи спинальной хирургии приводят к неизменному росту из года в год числа малоинвазивных оперативных вмешательств на поясничнокрестцовом отделе позвоночника. Пропорционально этому увеличивается также число неблагоприятных исходов и осложнений. Адекватно подобранная программа реабилитационных мероприятий могла бы помочь в решении данной проблемы, уменьшить имеющуюся вертебро-неврологическую и психо-эмоциональную симптоматику у данной группы пациентов, тем самым значительно улучшить их качество жизни, способствовать скорейшему восстановлению утраченной трудоспособности.

Программа реабилитации в ранний восстановительный период после микродискэктомии на пояс- нично-крестцовом отделе позвоночника построена на следующих основных принципах:

• 1.    Раннее начало в послеоперационном периоде.

• 2.    Индивидуальный и комплексный подход.

• 3.    Командная работа нейрохирурга, невролога, психотерапевта и реабилитолога.

В раннем послеоперационном периоде после пояснично-крестцовой микродискэктомии пацинты сталкиваются со следующими основными проблемами: местные боли в области послеоперационной раны, боли и ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника, в нижних конечностях, различные виды нарушения чувствительности (гипестезии, парестезии, гиперпатии), двигательные расстройства, психо-эмоционалные расстройства.

С целью скорейшего восстановления оптимального двигательного стереотипа и биомеханики позвоночника, устранения бытовых ограничений и стабилизации общего состояния здоровья, рекомендовано как можно более раннее начало реабилитационных мероприятий. Набор конкретных действий, методов, приемов зависит от индивидуальных особенностей и имеющейся клинической картины каждого конкретного пациента. Восстановительные мероприятия включают в себя режим двигательной активности, лечебную физкультуру, механотерапию, массаж нижних конечностей, психокоррекцию, медикаментозную терапию, применение достижений традиционной медицины (игло-рефлексотерапия, су-джок), физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, медикаментозная терапия.

После проведенной микродискэктомии на поясничном отделе позвоночника пациентам рекомендуется ограничивать послеоперационную деятельность, поскольку это, как полагается, уменьшает риск послеоперационных осложнений и рецидивов межпозвоночной грыжи. Однако эта практика значительно ухудшает качество жизни пациентов, задерживает возвращение на работу. Традиционно, в течение первого месяца после операции, рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций: запрещено сидеть более 15-30 мин, поднимать более 5 кг, запрещены скручивания в позвоночнике, наклоны, напряженная сексуальная активность. Все физические нагрузки должны выполняться в корсете. В современной практике многие хирурги не ограничивают послеоперационную. Согласно ряду исследований [6, 7] пациенты мобилизуются в тот же день, и выписываются домой на следующий день без рекомендаций по ограничению двигательной активности. Несмотря на это быстрое возвращение к повседневной двигательной нагрузке, не было зафиксировано увеличения уровня осложнений по сравнению с ранее опубликованными данными.

По данным современных исследований, при отсутствии послеоперационых осложнений, пациенты могут быть уверенными в том, что раннее возвращение к активности через 2 недели не будет отрицательно влиять на риск повторного появления межпозвоночной грыжи [2, 11, 38].

Важной составной частью реабилитационных мероприятий после устранения диско - радикулярного конфликта являются физические упражнения. Индивидуально подобранная кинезотерапия позволяет восстановить микроциркуляцию в пораженной области, способствует регрессированию функциональных нарушений и создает оптимальный двигательный стереотип. Как правило, длительные двигательные нарушения в предоперационном периоде перед микродискэктомией вызывают нарушения в биомеханике опорно-двигательного аппарата за счет мышечного дисбаланса, неадекватной нагрузки на мышцы агонисты и антагонисты. Непосредственно в процессе курсового проведения занятий лечебной физкультурой осуществляется миокоррекция, направленная на выработку и закрепление новых оптимальных статокинетических навыков [19, 45].

В современной литературе имеются различные подходы к кинезитерапии, отличающиеся по моменту начала относительно проведенного оперативного лечения, по интенсивности и продолжительности физической нагрузки, по месту проведения, возможности групповой или индивидуальной работы.

Имеются данные о том, что программы упражнений, начинающиеся с четырех-шести недель после операции, приводят к более быстрому уменьшению боли и инвалидности, чем отсутствие лечения, а высокоинтенсивные физические программы более эффективны, чем низкоинтенсивные. Отсутствуют существенные различия между контролируемыми и домашними программами упражнений для снятия боли, инвалидности или глобального воспринимаемого эффекта. Однако любая программа кинезиотерапии не приводит к увеличению частоты повторной терапии после проведенного оперативного лечения [25]. Упражнения по динамической стабилизации пояснично-крестцового отдела позвоночника в сочетании с домашними упражнениями могут быть рекомендованы пациентам после операции на позвоночнике из-за их преимуществ в уменьшении боли, увеличении подвижности позвоночника и обеспечении более быстрого возвращения к работе [9]. 12-недельная послеоперационная программа упражнений, начинающаяся сразу после операции, поможет уменьшить боль, и улучшить функцию позвоночника у пациентов после микродискэктомии [27]. Аэробные упражнения (20 сеансов занятий на беговой дорожке), начинающиеся через месяц после поясничной микродискэктомии, приводят к более выраженному функциональному улучшению, чем домашняя программа упражнений [13].

В качестве количественной оценки состояния мышц поясницы предложено измерять силу Lumbar extensor в модифицированной процедуре Соренсена. В зависимости от полученных результатов подбирается количество сеансов и продолжительность терапии, необходимых для создания значимых адаптаций мускулатуры [11]. В течение года после операции, пациенты с ранним началом индивидуальной тренировки, показывают лучшие результаты, чем пациенты с традиционным обучением [38].

Наиболее распространенной проблемой в раннем восстановительном периоде после микродискэктомии является болевой синдром. Врачу необходимо провести индивидуальное обучение пациента и его семьи относительно всех вариантов аналгезии, а также задокументировать план и цели для лечения послеоперационных болей. Персонифицированный подход включает предоставление информации, «соответствующей возрасту», ориентированной на уровень понимания личности и семьи, а также общую грамотность в области здравоохранения, культурную и лингвистическую компетенцию. Пациенты должны знать о методах оценки боли, вариантах медикаментозного и немедикаментозного лечения. При необходимости в раннем послеоперационном периоде пациентам рекомендуется мультимодальная аналгезия. Предполагается использование различных анальгетических препаратов и методов, которые нацелены на различные механизмы действия в периферической и / или центральной нервной системе. Как правило, используются такие группы препаратов, как нестероидные противовоспалительные, а также глюкокортикоидные препараты, ненаркотические анальгетики и спазмолитики. Применение в раннем послеоперационном периоде блокад, включая эпидуральные, значительно ускоряет регресс болевого синдрома. Очень редко требуются местные блокады с глюкокортикостероидами и местными анестетиками [47].

Ранний восстановительный период после микродискэктомии на поясничном отделе позвоночника характеризуется для пациента необходимостью адаптироваться к ограничениям, связанным с дискомфортом в спине, необходимостью признания и поддержки со стороны окружающих относительно их боли и амбивалентностью к анальгетикам. Указанные психосоциальные и поведенческие факторы во многом определяют благоприятный прогноз в послеоперационном периоде. Решению вышеуказанных проблем способствует когнитивно - поведенческая терапия, основанная на целостном понимании боли, как сложного взаимодействия между когнитивными, поведенческими и психосоциальными аспектами, на которые влияют биомедицинские факторы.

После операции пациенты ожидают поддержки со стороны семьи, друзей, коллег и медицинских работников. Тем не менее, эта поддержка часто не поступает. Вместо этого многие пациенты чувствуют себя обязанными оправдывать необходимость лечения как для других, так и для самих себя. Необходимость доказать легитимность боли в спине приводит к чувству ненадежности, к сомнению на право лечение. Пациенты испытывают двойственное отношение к анальгетикам – с одной стороны имеется необходимость их приема ввиду болевого синдрома, с другой стороны нежелание приема из-за побочных эффектов и страха перед наркоманией. Эти негативные чувства препятствуют послеоперационной реабилитации. Однако благодаря когнитивноповеденческой терапии, изменяется восприятие и переживание боли, тем самым уменьшается ее неблагоприятное воздействие [15, 30, 34].

Рядом исследователей выявлено, что сама процедура микродискэктомии приводит не только к регрессированию вертебро-неврологических нарушений, но и значительно уменьшает болевую депрессию, соматическую тревогу и восстанавливает психическое благополучие у пациентов. Происходит самостоятельное улучшение соматической тревоги и депрессии через несколько месяцев после операции [20].

Следующим важным компонентом комплексной реабилитации является физиолечение. Физиотерапии в раннем восстановительном периоде после микродискэктомии направлена на уменьшение местного воспаления и отеков, нормализацию местной микроциркуляции, улучшение условий регенерации травмированных нервов, профилактику рубцово-спаечного процесса, нормализацию нарушенного мышечного тонуса. Для решения этих задач применяются: низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия (чаще инфракрасного диапазона с импульсным режимом воздействия), микроволновая (прежде всего сантиметроволнового диапазона) терапия в слаботепловой дозировке, ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона паравертебраль-но, а также выполнении электрофореза препаратов гиалуронидазного или фибринолитического действия. Физиотерапия подбирается индивидуально, в зависимости от клинической картины конкретного пациента.

С целью куппирования выраженного болевого синдрома используют импульсные токи (диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие и др.), ультразвуковую терапию, низкоинтенсивную лазеротерапию, в том числе в комбинации с процедурами низкочастотной магнитотерапии. С целью коррекции чувствительных расстройств применяют процедуры чрескожной электростимуляции. Для компенсации выпадений двигательных функций эффективны электростимуляция, импульсная магнитотерапия, воздействие физическими факторами на точки акупунктуры [40, 41, 45].

В настоящее время огромным терапевтическим потенциалом для реабилитационного лечения в по- слеоперационном периоде, обладают достижения в геномике, нанотехнологии, биологии стволовых клеток, генной терапии. В генетических исследованиях, исследованиях биологических факторов роста и стволовых клеток акцент делается на обратное развитие дегенерации диска или на замену поврежденного диска. Однако, хотя методы показали некоторые ранние перспективные результаты, их клинические эффекты и долгосрочные результаты неопределенны. В настоящий момент ведется исследования костного морфогенетического белка, аутологичных дисковых хондроцитов, клеток - предшественников адипоцитов, стволовых клеток. Ведется работа по идентификации и способам доставки в поврежденный диск генов, играющих роль в каскаде дегенерации. Исследуются препараты Артемин – для регенерации нерва, Симвастатин для индуцирования хондрогенеза, Танезумаб для блокирования путей передачи сигналов боли [10, 23].

Вывод: Учитывая сохранение в раннем восстановительном периоде после микродискэктомии болевого синдрома, нарушений вертебро - неврологического и психо-эмоционального статуса является актуальной разработка алгоритма комплексной программы реабилитационных мероприятий. Реабилитационное лечение должно основываться на принципах раннего начала в послеоперационном периоде, индивидуального и комплексного подхода, командной работы нейрохирурга, невролога, психотерапевта и реабилитолога.