Регионарная лимфотропная терапия с применением лечебного малообъемного плазмалейкоцитофереза для детоксикации и иммунокоррекции у больных с воспалительным заболеванием органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) продолжает занимать основное место в структуре гинекологической заболеваемости и является наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин [5, 8, 10, 11]. Осложнения при данной патологии обусловлены появлением большого количества возбудителей, рефрактерных к антибиотикам, накоплением крови и тканях организма как продуктов жизнедеятельности микробов, так и эндогенных токсичных продуктов, супрессией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также недостаточной эффективностью детоксикационных методов и средств иммунотерапии [3, 4].

В связи с этим чрезвычайно важным представляется проведение эффективного и патогенетически обоснованного комплекса лечебных мероприятий в раннем периоде, когда устранение эндогенной интоксикации и иммунокорекция играют решающую роль в прогнозе и исходе заболевания.

Одним из наиболее часто применяемых методов экстракорпоральной детоксикации является плазмаферез. Однако изъятие значительных (1,5 л) объемов плазмы крови при плазмаферезе и 2-3 л при плазмообмене неизбежно приводит к потере белковых компонентов, иммуноглобулинов, комплемента, специфических антител, являющихся основными опсонинами в реакциях фагоцитоза, что в свою очередь нарушает процессы межклеточной кооперации 78

с иммунокомпетентными клетками и формирование специфического иммунитета. Восполнение дефицита белков и опсонинов компонентами донорской плазмы крови не может в полной мере являться альтернативой ее аутологичным факторам ввиду возможности изосенсибилизации, анафилактических реакций и переноса гемотрансмиссивных инфекций (гепатита В и С, цитомегаловирусной инфекции, СПИДа).

Целью исследования было научное обоснование целесообразности включения малообъемного плаз-малейкоцитофереза с регионарным лимфотропным введением лекарств в качестве метода детоксикации и иммунокоррекции в комплекс лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работе представлены данные обследования и лечения 41 женщин в возрасте от 18 до 45 лет с диагнозом «воспалительное заболевание органов малого таза».

По способам лечения больные были разделены на две группы: 1-ю группу (контрольную) составила 21 пациентка с диагностированной ВЗОМТ. Все больные получали стандартное комплексное лечение, основу которого составляли антибактериальная, де-зинтоксикационная и симптоматическая терапия.

2-ю группу больных (основную) составили 20 больных ВЗОМТ, которым на фоне базовой терапии выполнялась однократная операция лечебного плазмалейкоцитофереза (ПЛАФ) с регионарным введением лекарств.

Операция малообъемного лечебного плазмалей-коцитофереза состояла из следующих этапов:

• 1)    инфузионной подготовки больных, включавшей в себя инфузию кристаллоидных растворов из расчета 5-6 мл/кг массы тела, с однократным внутривенным введением фраксепарина 0,3 мл;

• 2)    эксфузии 400-450 мл крови больного в полимерный контейнер «Гемакон 500/300» с гемоконсервантом «Глюгицир» – 100 мл;

• 3)    осаждения эритроцитов и лейкоцитов с помощью центрифугирования контейнера с кровью в центрифуге «К-7» при 2000 об/мин (1170 g) в течение 15 мин;

• 4)    помещения плазмы крови и лейкотромбоцитарного слоя с подлежащим полуторасантиметровым слоем эритроцитов в контейнер-приемник с помощью плазмоэкстрактора;

• 5)    реинфузии пациентке аутологичной эритроцитарной массы, предварительно разбавленной 100 мл теплого 0,9% раствора натрия хлорида с использованием системы-магистрали для переливания растворов из флакона во флакон (или контейнер) типа «СМ-1».

Продолжительность операции ПЛАФ в среднем составила 2 ч. При этом за одну процедуру удаля- лось в среднем 300-350 мл плазмы крови с лейкоцитарной пленкой и полуторасантиметровым слоем подлежащих эритроцитов. Количество удаляемых лейкоцитов составляло в среднем 5,8х109/л (от 2,5 до 11х109/л в зависимости от выраженности лейкоцитоза). Средний объем реинфузируемых эритроцитов – 160-180 мл.

Плазмазамещение проводилось инфузионными реокорректорами (инфукол, стабизол) и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2 в общем объеме от 1 до 1,5 л. Регионарная лимфотропная терапия проводилась следующим образом: положение больной на спине, кожу в области передне-нижней подвздошной ости обрабатывали аквазоном. На 1 см кнутри от переднее-нижней подвздошной ости тонкой иглой анестезировали участок кожи 1-2 мл 0,25% раствором новокаина. Затем иглу вкалывали через анестезированный участок кожи под ость спереди назад. Вводя раствор новокаина, продвигали иглу кзади на глубину 8-10 см, постоянно ощущая близость подвздошной кости, в направлении лонного сочленения. Продвижение иглы должно предшествовать введению струи новокаина. При выполнении указанной методики конец иглы оказывался в пристеночной клетчатке малого таза, а раствор подводился близко к придаткам матки. Устанавливался катетер по Сельдингеру для регионарной лимфотропной терапии (РЛТ), которая проводилась по следующей схеме: клафоран 0,5/2 раза в день, гентамицин 40 мг/2 раза, мексидол 100 мг 1 раз и полиокси-доний 5мг 1 раз в день. Продолжительность лечения – 5-7 суток.

Оценка выраженности у больных эндогенной интоксикации и иммунодепрессии, а также эффективности проводимой терапии базировалась на наблюдении в динамике за общим состоянием пациенток и изменением клинико-биохимических и иммунологических показателей крови.

Клинико-биохимическое исследование крови включало в себя определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов; подсчет лейкоцитарной формулы и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); определение содержания молекул средней массы в сыворотке крови, концентрации в сыворотке мочевины, креатинина, билирубина, активности аланинаминоансферазы и аспартатаминотрансферазы. Проводилась оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, включавшая в себя определение их фагоцитарной активности, НСТ- и ЛК-тестов.

Также оценивалось количественное содержание в сыворотке крови растворимых лизосомальных ферментов нейтрофильных гранулоцитов лактоферрина и миелопероксидазы. Иммунологическое исследование включало в себя определенное содержание Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляционного состава в периферической крови, а также оценку гуморального иммунитета, которую проводили, ориентируясь на уровень содержания в крови антибактериальных антител против E.coli.

Обследование больных в динамике проводилось на 1-3-и и 5-7-е сутки лечения. Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel и Stat-Land. Использовали непараметрические (Манна-Уитни, Вилкоксона) критерии значимости при сравнении количественных данных. Корреляционную связь между показателями считали статистически значимой, если коэффициент корреляции r превышал 0,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Выраженность эндогенной интоксикации и деструктивный характер воспалительных процессов у больных с ВЗОМТ подтверждались, наряду с тяжестью общего состояния, изменениями клинико-биохимических показателей крови: повышением содержания лейкоцитов, высокими значениями ЛИИ, палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопенией катаболических процессов, проявлявшейся увеличением содержания как низкомолекулярных (креатинина, мочевины), так и среднемолекулярных пептидов.

Анализ показателей неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма у данной категории больных выявил значительный иммунодефицит, проявлявшийся во всех звеньях иммунитета. Так, содержание Т-тотальных лимфоцитов оказалось ниже донорской нормы на 28,6%, Т-хелперов – на 39,8%, Т-активных лимфоцитов – на 30,9%. Индекс дифференцеровки Т-лимфоцитов (соотношение Т-хелперов и Т-супресссоров) более чем в два раза был ниже нормальных значений. Угнетение гуморального звена иммунитета подтверждалось как снижением процентного содержания В-лимфоцитов на 42,2% по сравнению с донорской нормой, так и низкими (1:40 и ниже) титрами антибактериальных антител против E.coli, выявленными у 48% больных.

Наряду с этим было выявлено снижение общего количества нейтрофильных гранулоцитов, принимающих участие в реакции фагоцитоза, значительное увеличение НСТ-теста (в среднем до 36,1% при норме 15,5%), что отражает высокую активность воспалительного процесса. Это же подтверждалось снижением внутриклеточного содержания бактерицидных катионных белков (ЛК-тест) и одновременным повышением концентрации в сыворотке крови наиболее токсичных растворимых лизосомальных энзимов нейтрофильных гранулоцитов: лактоферрина – до 5606±349,4 нг/мл (при норме 1000±141 нг/мл) и миелопероксидазы – до 929±128,9 нг/мл (при норме 160,0±15,0 нг/мл).

Таким образом, анализ результатов показал выраженность интоксикационного синдрома у больных ВЗМОТ, что определяет необходимость включения 79

в комплекс лечебных мероприятий эффективных методов детоксикации и иммунокоррекции.

Оценивая результаты проведенных исследований, необходимо отметить, что в группе больных, которым на фоне общепринятой комплексной терапии проводилась операция лечебного ПЛАФ с регионарной лимфотропной терапией, отмечалась положительная динамика общего состояния и данных лабораторных исследований, проявлявшаяся уже на 2-е сутки лечения.

Из данных объективного обследования заслуживала внимания тенденция к стабилизации основных гемодинамических показателей, которая наблюдалась у 86% больных к 5-7-м суткам наблюдения. У 89% больных к этим же срокам была купирована лихорадка.

Улучшение общего состояния больных и уменьшение активности воспалительного процесса коррелировали с положительной динамикой основных клинико-биохимических показателей крови: снижением лейкоцитоза, выраженным уменьшением палочкоядерного сдвига и СОЭ, снижением ЛИИ, увеличением процентного содержания лимфоцитов, уменьшением концентрации мочевины, креатинина и среднемолекулярных пептидов (табл. 1).

Необходимо отметить, что количество общего белка в сыворотке крови больных несколько снижалось на следующие сутки после проведения ПЛАФ (до 66,8+1,9 г/л), но уже к концу наблюдения оно находилось на уровне, превышающем исходные значения, что говорит об отсутствии опасности развития гипопротеинемии при экстракции 350-370 мл плазмы крови без переливания донорских компонентов крови.

В 1-й (контрольной) группе больных, которым проводили общепринятую терапию, только к 5-6-м суткам наблюдения отмечалась умеренная положительная динамика, выражавшаяся в стабилизации общего состояния, при сохранении лихорадки (в среднем до 37,2° С). Основные клинико-биохимические показатели у больных данной группы к концу наблюдения оставались далекими от нормальных значений, что свидетельствовало о сохраняющейся активности воспалительного процесса (табл. 1).

При анализе динамики иммунологических показателей крови больных, которым на фоне стандартной комплексной терапии проводился лечебный ПЛАФ с РЛТ, было выявлено статистически значимое (р<0,05) увеличение к 5-6-м суткам наблюдения фагоцитарного числа и фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов (табл. 2).

Это свидетельствовало как об увеличении общего количества нейтрофильных гранулоцитов, принимающих участие в реакции фагоцитоза, так и о повышении их поглотительной способности. Снижение процентного показателя НСТ-теста к этим же срокам наблюдения также указывало на значительное уменьшение интоксикационного синдрома и купирование воспаления. Признаком угасания воспалительных явлений и, как следствие, прекращения процесса дегрануляции нейтрофильных гранулоцитов явились также статистически значимое (р<0,05) увеличение среднего цитохимического коэффициента в ЛК-тес-

Таблица 1

Основные клинико-биохимические показатели крови у больных с ВЗОМТ в процессе лечения

Показатели	1-я группа (контрольная) (n=21)	2-я группа (ПЛАФ) (n=20)
Лейкоциты,	10,6±0,1	9,8±0,21
х109/л	8,9±0,1	7,8±0,22*
Лимфоциты, %	10,8±1,05 11,6±1,07*	10,7±1,25 21,4±1,06**
Палочкоядерные, %	17,8±1,18 11,8±1,07*	28,0±0,83 9,1±1,02*
СОЭ, мм/ч	34,4±2,36 25,4±1,66**	36,9±2,16 18,3±2,26*
Лейкоцитарный индекс	4,1±0,24	3,8±0,91
интоксикации, усл.ед.	2,9±0,77**	1,7±0,08*
Общий белок, г/л	67,8±2,3 69,3±1,7	68,2±2,8 70,2±1,1
Мочевина, ммоль/л	11,1±0,28 8,7±0,12**	10,6±0,46 6,8±0,31*
Креатинин, ммоль/л	0,90±0,07 0,71±0,04	0,90±0,04 0,58±0,04*
Молекулы средней	0,490±0,18	0,446±0,46
массы, усл.ед.	0,299±0,21**	0,207±0,37*

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01 по отношению к исходным показателям, n – число больных.

Таблица 2

Показатели неспецифической резистентности клеточного типа у больных с ВЗОМТ в процессе лечения

Показатели (норма)	1-я группа (контрольная) (n=21)	2-я группа (основная) (n=20)
Фагоцитарная актив-	65,4±5,6	67,6±2,23
ность, % (83,7±2,10)	69,8±3,95*	85,0±1,52*
Фагоцитарное число,	7,4±0,08	7,3±0,32
усл. ед. (6,8±0,24)	8,9±0,10	7,1±0,74
СТ-тест, %	46,8±3,46	42,2±2,1
(16,4±1,36)	27,3±5,7*	19,6±1,2*
ЛК-тест, СЦК,	1,44±0,11	1,55±0,07
усл. ед. (1,56±0,04)	1,59±0,02*	1,60±0,12**
Лактоферрин, нг/мл	4305,0±921,9	4650±817,5
(1000±140)	2681,7±155,4**	1150±243,0*
Миелопероксидаза,	685±150,8	687±356,8
нг/мл (160,0±15,0)	285,0±156,3**	219±169,5**

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01 по отношению к исходным показателям, n – число больных.

те и снижение содержания в сыворотке крови наиболее токсичных лизосомальных энзимов нейтрофильных гранулоцитов (лактоферрина и миелопероксидазы) (табл. 2).

Изучение динамики показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных 2-й группы показало, что включение в комплекс мероприятий ПЛАФ с РЛТ приводит к статистически значимому (р<0,05) увеличению количества Т-тотальных, Т-ак-тивных и Т-хелперных лимфоцитов к 5-7-м суткам наблюдения. С высокой степенью статистической значимости (р<0,01) было установлено увеличение процентного содержания В-лимфоцитов (табл. 3).

Увеличение титров антибактериальных антител против E.coli до терапевтических значений (1:160 и более) было отмечено у 94% больных 2-й группы. Данный показатель у больных 1-й (контрольной) группы не превышал 39%.

Оценивая динамику иммунологических показателей у больных 1-й группы, можно сделать вывод, что, несмотря на проводимую интенсивную терапию, к концу наблюдения у них сохранялась депрессия как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, что в значительной мере определяло течение интоксикационного синдрома (табл. 3). У 45% больных этой группы потребовалось продолжение активной терапии в условиях амбулаторного лечения, средний койко-день составил 14,5+2,1.

Средний койко-день во 2-й (основной) группе больных составил 10,2+2,1, что существенно ниже такового у больных, получавших стандартную терапию.

Таким образом, анализ полученных результатов позволил сделать вывод, что ПЛАФ с РЛТ, вклю-

Таблица 3

Показатели Т- и В-систем иммунитета у больных с ВЗОМТ в процессе лечения

Показатели (норма)	1-я группа (контрольная) (n=21)	2-я группа (основная) (n=20)
Т-тотальные лимфоциты (CD3) (56,3%)	49,1±0,15 50,2±0,12*	44,6±1,76 85,0±1,24*
Т-хельперные лимфоциты (CD4) (38,0%)	20,3±0,11 30,4±0,16*	18,3±0,72 34,1±0,78*
Т-супрессоры (CD8) (26,2%)	29,1±1,05 26,8±1,03*	28,8±1,14 25,4±0,88*
Т-активные лимфоциты (CD38) (20,3%)	13,4±0,91 15,7±0,64*	12,8±0,73 19,9±0,65*
В-лимфоциты (CD22) (22,6%)	14,5±1,16 19,7±1,98*	13,2±0,82 21,8±0,67**
Т-хелперы/ Т-супрессоры (CD4/ CD8) (1,45)	0,98±0,17 1,08±0,11*	0,73±0,09 1,32±0,8*

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01 по отношению к исходным показателям, n – число больных.

ченный в комплекс стандартной терапии у больных с ВЗОМТ, позволяет быстро купировать воспалительный процесс, оказывает выраженное детоксикационное действие и обеспечивает коррекцию всех звеньев иммунологической защиты.

Эффект детоксикации, несмотря на удаление небольших объемов плазмы крови, был, очевидно, обеспечен суммарным воздействием афереза и интенсивной инфузионной терапии, а иммунокорригирующее действие может быть связано как с уменьшением токсического прессинга на иммунную систему, так и с удалением при ПЛАФ лейкоцитов, что служит (в дополнение к исходной гемоэксфузии) пусковым механизмом для мобилизации пристеночного пула лейкоцитов, выхода из костного мозга в систему циркуляции резервных нейтрофильных гранулоцитов с высоким содержанием катионных белков в лизосомальных гранулах и ускорения процессов созревания и дифференцирования белых клеток крови.

ВЫВОДЫ

• 1.    Выраженная эндогенная интоксикация и иммунодепрессия являются ведущим симптомокомп-лексом ВЗОМТ, требующим коррекции.

• 2.    Лечебный малообъемный сочетанный плазмалей-коцитоферез с изъятием до 350-370 мл плазмы крови и в среднем 6х10⁹/л лейкоцитов, включенный в комплексную терапию с РЛТ, обеспечивает быструю детоксикацию и иммунокоррекцию у большинства больных, не требует применения дорогостоящих компонентов донорской крови и, более того, полностью устраняет риск возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений, связанных с гемокомпонентной терапией.