Реконструктивное эндопротезирование при коксартрозе диспластического генеза с деформацией бедренной кости (обзор литературы)

Отечественные и зарубежные ортопеды признают, что эндопротезирование тазобедренного сустава при наличии деформации бедренной кости является сложной и актуальной проблемой [5, 13, 19, 20, 32]. Точных статистических данных относительно удельного веса подобных операций среди всего массива операций по замене тазобедренного сустава мы не смогли найти ни в одном источнике, однако корригирующие остеотомии активно применялись и до сих пор используются во всем мире для лечения заболеваний тазобедренного сустава различной этиологии у детей и взрослых [3, 30, 50]. И ортопедам все чаще приходится сталкиваться с проблемой имплантации эндопротеза после ранее выполненных хирургических вмешательств на бедренной кости [1, 2].

Одним из спорных моментов данной проблемы остаются вопросы об определении понятия «деформация бедренной кости» и ее классификация.

D.J. Berry [9] считал, что любое отклонение формы или размера бедренной кости от стандарта следует считать деформацией, требующей применения особой хирургической тактики или имплантата. В предложенной им оригинальной классификации деформации подразделяют в зависимости от анатомической локализации

(большой вертел, шейка бедра, метафиз и диафиз бедра). На каждом из уровней деформация может быть угловой, ротационной, транспозиционной или комбинированной. Также автором было введено понятие «ненормальный размер бедренной кости», подразумевающее избыточное сужение или расширение бедра в месте перелома или ранее выполненной остеотомии, что явилось причиной деформации. Благодаря этому понятию, возможно выделить случаи с измененной структурой костной ткани в области дистракционного регенерата и неправильно сросшихся переломов.

В рабочей классификации, предложенной Р.М. Ти-хиловым [5], учитываются деформации на уровне шейки, вертельной области, подвертельной области, а также деформации на двух уровнях. Возможность систематизировать больных с измененной анатомией бедра на двух и более уровнях выгодно отличает данную классификацию. Однако в зависимости от вида смещения деформации разделяют на одноплоскостные, двухплоскостные и многоплоскостные, что не дает полного представления о характере деформации.

Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) акцентирует внимание на таких вариантах строения бе- дренной кости как: 1) дефекты строения кортикального слоя на трех анатомических уровнях; 2) нарушение формы канала кости (дилятация, эктазия, стеноз) [17].

В классификации S.A. Stuchin [42] все деформации делятся на экстра- и интрамедуллярные, причем сужение или стеноз канала могут быть вызваны как костной тканью, так и металлоконструкцией. В отличие от классификаций Р.М. Тихилова и D.J. Berry, последние две направлены на описание отдельных рентгенологических изменений и их использование применительно к эндопротезированию затруднительно.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при наличии деформации бедренной кости является сложной задачей. Несмотря на это, в литературе очень мало публикаций, посвященных данному вопросу [5, 16, 18, 33, 46, 51]. Ограниченное количество пациентов, вовлеченных в исследование, не всегда позволяет провести статистически значимый анализ проблем и осложнений, с которыми пришлось столкнуться. Поэтому большинство технических моментов, представленных в литературе, носят эпизодический, описательный характер [45].

В настоящее время существует несколько хирургических подходов к эндопротезированию больных кок-сартрозом с деформацией бедренной кости. Различия между ними определяются объемом хирургического вмешательства и способом фиксации бедренного компонента [5, 15, 48, 54]. Если форма канала позволяет выполнить операцию без коррекции деформации проксимального отдела бедренной кости, осуществляют имплантацию бедренного компонента, часто в положении, соответствующем форме канала [6]. А при необходимости выполняют корригирующую остеотомию для устранения деформации [53, 9, 38].

Еще одним приемом, позволяющим обойти объективные технические сложности установки бедренного компонента, не выполняя сложных реконструкций, является поверхностное эндопротезирование. Так, S. Montazavi [34] описывает единичный случай выполнения «resurfacing» у пациента с особо сложной деформацией, а H. Boyd et al., A. Stuchin и T. Francesco et al. [33, 40, 42] рассматривают поверхностное эндопротезирование как альтернативу тотальному при различных экстраартикулярных деформациях. Но, по мнению H. Al-Khateeb и M. Akbar, поверхностное эндопротезирование не восстанавливает биомеханику и длину конечности [19, 20]. Эти авторы приводят данные о 100 % выживаемости индивидуально изготовленных («Сustom-made») бедренных компонентов в течение 10 и 16 лет соответственно. Они считают, что именно специальные ножки позволяют осуществить аккомодацию эндопротеза под измененную анатомию бедра.

Если деформация бедренной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях исключает возможность корректной и стабильной имплантации компонента, производится корригирующая остеотомия [16, 24, 35, 36]. В данных случаях возможно выполнение корригирующей остеотомии как отдельного этапа [5, 7, 9], предшествующего эндопротезированию, так и совместно с установкой ножки эндопротеза [23, 38]. При коррекции деформации отдельным этапом существенно увеличивается срок реабилитационно-восстановительного периода, так как имплантация эндопротеза возможна только после консолидации костных отломков. Если оба вмешательства на первом и втором этапе выполняются через один доступ, разрастания рубцовой ткани существенно осложняют ход операции, увеличивают ее продолжительность и кровопотерю, а выступающие внутрь канала части металлоконструкций, которые используются для остеосинтеза, могут препятствовать установке компонента [46].

Ортопеды, выполняющие эндопротезирование у больных с деформацией бедренной кости, часто используют такой прием как укорачивающая остеотомия для исправления биомеханической оси бедра и правильного позиционирования бедренного компонента. [13, 33]. Укорачивающая остеотомия широко применяется при эндопротезировании у больных с высоким вывихом бедра для восстановления истинного центра вращения [37, 52], коррекции антеверзии проксимального отдела бедра, формирования канала бедра под форму ножки эндопротеза [8], снижения избыточного давления (компрессирующих сил) на бедренный и вертлужный компоненты [25], а также для предупреждения развития неврологических осложнений [8, 11, 31, 48].

В настоящее время существует 2 основных метода укорачивающих остеотомий [15, 18, 48]:

• •    укорачивающая остеотомия вертельной области с резекцией проксимального отдела бедра в сочетании с транспозицией большого вертела;

• •    подвертельная укорачивающая остеотомия бедренной кости.

В литературе можно найти упоминания о применении этих методов для имплантации ножки эндопротеза в канал деформированной бедренной кости. A. Eskelinen et al. [13], основываясь на своем опыте 65 эндопротезирований после выполненных ранее остеотомий по Шанцу, рекомендует во всех случаях делать выбор в пользу остеотомии, укорачивающей проксимальный отдел бедра. По его данным, сила абдукторов и объем движений при этой операции увеличиваются лучше чем при сегментарной резекции, несмотря на то, что анатомия проксимального отдела бедренной кости по данным рентгенографии после выполнения подвертельной остеотомии восстановлена лучше. Автор выполнял операции второго типа только в случае, если остеотомии Шанца были выполнены слишком дистально, и избранная им техника могла слишком укоротить конечность.

• B.    Thorup et al. [51] описывают эндопротезирование тазобедренного сустава, выполненное одномоментно с укорочением проксимального отдела бедренной кости у 19 больных, половина из которых была ранее прооперирована по Шанцу. Через 5 лет после операции у 3 больных регистрировались вывихи, потребовавшие открытого вправления, в 3 случаях была выполнена ревизия с заменой изношенного полиэтиленового вкладыша.

Y. Hasegawa et al. [48] придерживался такой же тактики при бесцементной артропластике тазобедренного сустава у 15 больных с высоким вывихом тазобедренного сустава (5 больным ранее была выполнена остеотомия по Шанцу). Консолидация фрагментов бедра в зоне остеотомии наступила во всех случаях в среднем через 3 месяца. После операции в 4 случаях была выполнена ревизия с заменой бедренных компонентов.

В РНИИТО им. Р.Р. Вредена было проведено аналогичное исследование (24 эндопротезирования тазобедренного сустава с остеотомией бедренной кости по Т. Paavilainen), которое позволило сделать вывод, что избранная хирургическая тактика дает дополнительные возможности в восстановлении длины конечности и обеспечения тонуса отводящих мышц бедра [4].

Несмотря на доводы, приводимые сторонниками методики, предложенной Т. Paavilainen, многие ортопеды придерживаются другой точки зрения. Так, S. Yang [54] и R. Tozun [53] утверждают, что популярность этого метода в последнее десятилетие уменьшается в пользу подвертельной остеотомии, позволяющей сохранить костную ткань проксимального метафиза и скорректировать ротационную деформацию, при этом отпадает необходимость трудоемкой процедуры моделирования, транспозиции и фиксации пластинки большого вертела. Кроме того, после рефиксации большого вертела возможно развитие таких осложнений как замедленная консолидация и гетеротопическая оссифи-кация [15, 53, 54], а резекция проксимального отдела бедра может отрицательно сказаться на ротационной стабильности компонента [21].

По мнению D. Neumann et al. [25], такая техника позволяет выполнить коррекцию угловой и ротационной деформации у больных с операцией Шанца в анамнезе. Под руководством D. Neumann было выполнено 20 операций эндопротезирования одномоментно с сегментарной резекцией бедренной кости на расстоянии 2-5 см дистальнее малого вертела. Средняя протяженность резецированной кости составила 3 см, оценка по шкале Harris после операции составила 94,3 балла. Консолидация в зоне остеотомии наступила во всех случаях не позднее чем через 3 месяца после операции.

T. Bernasek et al. [49] на основании эндопротезирования, выполненного одномоментно с подвертельной остеотомией у 23 больных, приводит положительные результаты: оценка по Harris увеличилась с 42 до 82 баллов, а 14-ти летняя выживаемость по Kaplan-Meier составила 75 %. Выбор этой тактики позволил сохранить анатомию проксимального отдела бедра и точки прикрепления от- водящих мышц. Случаев замедленного сращения в зоне подвертельной остеотомии зафиксировано не было. Об успешном применении данной методики у 11 больных с диспластическим коксартрозом, многие из которых перенесли в подростковом возрасте остеотомию по Шанцу, также сообщают H. Makita et al. [39]. Укорачивающая сегментарная остеотомия в этом случае выполнялась с иссечением клина и угловой коррекцией. В своей монографии, посвященной хирургическому лечению заболеваний тазобедренного сустава, P. Papagelopoulos и J. Parvizi [38] предлагают для коррекции деформации и укорочения бедра у таких больных подвертельную остеотомию, причем длина резецированного участка должна соответствовать расстоянию от большого вертела до проксимального уровня остеотомии.

Многие авторы в своих работах уделяют большое внимание выбору метода фиксации бедренного компонента у больных с деформацией бедренной кости [12, 16, 32, 41]. Хотя большая часть хирургов предпочитает использовать бесцементный способ фиксации бедренного компонента из-за отсутствия хороших долгосрочных результатов у цементных ножек [41], в настоящее время не существует единого мнения, как оптимально фиксировать бедренный компонент при дефекте костной ткани в проксимальном отделе бедра [16, 34, 41].

D. Parsch et al. и S. Breush et al. утверждают, что долгосрочные результаты ТНА с использованием бесцемент-ных клиновидных ножек у больных после перенесенной остеотомии достаточно обнадеживающие и позволяют достигать результатов, сравнимых с эндопротезироо-ванием у пациентов с нормальной анатомией [28, 43]. K. Suzuki применил бесцементный тип фиксации в 28 случаях эндопротезирования, получив хорошие результаты [16]. В исследовании T. Iwase выживаемость цементных ножек на протяжении 7 лет значительно лучше, чем у бесцементных [44]. В таблице 1 представлены данные, приведенные в литературе, посвященной этому вопросу.

Таблица 1

Сводные данные о бесцементном эндопротезировании у больных коксартрозом с деформацией бедренной кости

Автор, год	Способ фиксации	Количество (наблюдений) оперированных суставов	Интервал между остеотомией и эндопротезированием	Средний срок наблюдения после операции	Доля положительных исходов
J.P. Carret, 1991	бесцементный	75	14 лет		55 %
M.H. Huo, 1995	бесцементный	26	-	4,2 года	75 %
Т. Iwase, 1999	бесцементный	18	14 лет	7 лет	40 %
S.J. Breusch, 2005	бесцементный	45	12 лет	11 лет	94 %
S. Onodera, 2006	бесцементный	14	–	5 лет	93 %
Н. Makita, 2007	бесцементный	11		6 лет	91 %
K. Suzuki, 2007	бесцементный	30	14 лет	7 лет	100 %
D. Parsch, 2008	бесцементный	45	12 лет	16 лет	91 %
Y.K. Lee, 2009	бесцементный	14	1,7 года	4,8 года	в 50 % наблюдались вывихи, в 30 % – мальпозиция ножки
A. Eskelinen, 2009	бесцементный	65	–	12 лет	91 %
S.M.J. Montazavi, 2011	бесцементный	58	–	4 года	96,5 %
С. Merle, 2012	бесцементный	48	12 лет	20 лет	95 %
Y. Hasegawa, 2012	бесцементный	15	10,2 года	10,2 года	74 %
В среднем:		35,56	11 лет	9 лет	83,5 %

Примечание: среднее количество наблюдений у одного автора составляло 35,56 (m=6,8) больных, а средний срок наблюдения за ними 9 (m=1,2) лет, доля положительных исходов 83,5 % (m=4,1), средний интервал между остеотомией и последующим эндопротезированием 11 лет (m=4,07).

По данным таблицы, интервал между остеотомией и последующим эндопротезированием составлял в среднем 11 лет. Средний срок наблюдения больных после эндопротезирования – 9 лет.

Напротив, A. Shinar использовал цементное эндопротезирование и получил отличные долгосрочные результаты [10]. Он считает, что межвертельная остеотомия, перенесенная ранее, не оказывает значительного влияния на результат артропластики, если использовать современные методы цементирования.

T. Kawai [12] приводит клинические случаи, где не удалось достичь абсолютной конгруэнтности между костными фрагментами, и в оставшийся промежуток проникал цемент. Но благодаря костному аутотрансплантату, фиксированному серкляжом поверх линии остеотомии, консолидация наступила через 6 месяцев, что незначительно превышало средний срок сращения фрагментов бедра.

J. Delbarre [47], используя только цементное эндопротезирование, в 74 случаях при эндопротезировании больных с деформацией после ранее выполненной остеотомии получил 95 процентную выживаемость в 2-х летний период наблюдения.

• C.    Merle придерживается мнения, что недостатками цементных ножек является недостаточная толщи-

• на мантии в бедре с нарушенной анатомией и плохая прессуризация цемента из-за отверстий в кортикале [32]. N. Boos также настаивает, что для достижения нормальной прессуризации цемента необходимо герметизировать отверстия, оставшиеся после удаления винтов из бедренной кости [45].

• D.    Neumann и S. Yang [25, 54] отмечают, что при использовании цементных бедренных компонентов легче добиться коррекции ротационной деформации. Однако, учитывая узость канала бедра у таких больных [18], приходится использовать тонкие цементные ножки с поправкой на необходимую толщину цементной мантии, что чревато их переломами. В защиту метода многими авторами приводится аргумент, что использование цемента позволяет обеспечить немедленную стабильность как ножки, так и фрагментов бедренной кости, что благоприятно сказывается на консолидации [12]. Данные относительно цементного эндопротезирования в данной группе представлены в таблице 2.

Следует отметить, что среднее число наблюдений у авторов, использовавших цементное эндопротезирование, практически в три раза больше чем у их коллег, применявших бесцементный способ фиксации. Однако в таблице 1 гораздо больше статей, опубликованных в течение последних 10 лет.

Таблица 2

Сводные данные о цементном эндопротезировании у больных коксартрозом с деформацией бедренной кости

Автор, год	Способ фиксации цементный/ бесцементный	Количество (наблюдений) оперированных суставов	Интервал между остеотомией и эндопротезированием	Средний срок наблюдения после операции	Доля положительных исходов
K. Soballe, 1989	цементный	112	6 лет	4,5 года	89 %
A. Echeverri, 1988	цементный	119	–	10,8 года	79,5 %
J.M. Ferguson, 1994	цементный	215	7,3 года	10	79 %
N. Boos, 1996	цементный	74	7,5 года	10,6 года	81,9 %
A.A. Shinar, 1998	цементный	22	15,8 года	15,5 года	89,5 %
Т. Iwase, 1999	цементный	12	14 лет	7 лет	100 %
J.C. Delbarre, 2002	цементный	74	–	2 года	95 %
D. Haverkamp, 2006	цементный	121	–	10 лет	90 %
В среднем:		95,8	11,33	8,78	83 %

Примечание: среднее количество наблюдений у одного автора составляло 95,8 (m=20,8) больных, а средний срок наблюдения за ними 8,8 (m=1,2) года, доля положительных исходов 82,8 % (m=3,6), средний интервал между остеотомией и последующим эндопротезированием 11 лет (m=4,07).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя научные публикации, посвященные реконструктивному эндопротезированию больных коксартрозом с деформацией бедренной кости, можно сделать вывод, что их лечение сопряжено со значительными тактическими и техническими проблемами.

Существующие классификации не вполне удовлетворяют потребностям ортопедов. Часть классификаций имеет общетеоретический, описательный характер, а те из них, которые специально разработаны применительно к эндопротезированию, не включают в себя некоторые важные критерии оценки. В результате, при попытке систематизировать конкретный случай коксартроза по классификациям D.J. Berry или Р.М. Тихилова его можно отнести сразу к нескольким классификационным типам. Необходима разработка новой классификации, которая сочетала бы в себе критерии вышеописанных систем оценки и имела прикладной характер.

В литературе встречается достаточно свидетельств успешного применения различных способов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с деформацией бедренной кости. Однако показания к ис- пользованию того или иного способа не всегда четко определены и зависят как от объективных (уровень остеотомии, характер деформации, состояние пациента), так и субъективных факторов (идеология авторов в отношении лечебной тактики, приверженность их тому или иному способу остеосинтеза, набор инструментария, наличие технических средств фиксации и эндопротезов). Таким образом, существует необходимость совершенствования существующих и разработки новых способов эндопротезирования.

Среди работ, посвященных данной теме, чаще встречаются упоминания о бесцементном эндопротезировании, хотя авторы, использовавшие цементный способ фиксации, приводят большее количество наблюдений. Данные вышеприведенных таблиц свидетельствуют, что результаты цементного и бесцементного эндопротезирования в опубликованных работах не имеют значимых различий. Также на основании даты публикации статей можно сделать вывод, что бесцементный тип фиксации бедренного компонента в настоящее время преобладает при эндопротезировании больных с деформациями бедра.