Ремоделирование левого предсердия ассоциировано с неблагоприятными исходами при неоперированном дегенеративном аортальном стенозе

Автор: Сафарян Вахтанг Иванович, Зотова Ирина Вячеславовна, Королева Ольга Сергеевна, Типтева Татьяна Алексеевна, Затейщиков Дмитрий Александрович

Журнал: Клиническая практика @clinpractice

Рубрика: Оригинальные исследования

Статья в выпуске: 2 т.9, 2018 года.

Бесплатный доступ

Дегенеративный аортальный стеноз (ДАС) может сопровождаться развитием ремоделирования левого предсердия (ЛП). В проспективное исследование включены 383 больных (33,9% мужчин) в возрасте 78,9±0,40 года с ДАС (незначительный стеноз - 18,3%, умеренный - 30,8, тяжелый - 50,9%). Больные не подвергались хирургической коррекции порока. Для оценки морфофункционального состояния ЛП использовали размер и объем ЛП, отношение скорости трансмитрального потока к скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана (Е/е). Средний период наблюдения составил 603,9±24,57 дня. Оценивали общую смертность. Регистрацию исходов осуществляли на основании телефонного контакта. При проведении многофакторного регрессионного анализа (модель Кокса) выявлена независимая ассоциация ремоделирования ЛП с риском смерти: увеличение размера ЛП ≥45 мм (ОШ 1,6, ДИ 1,06-2,37, р=0,026) и увеличение отношения Е/е >15 (ОШ 1,6, ДИ 1,08-2,39, р=0,021). С риском смерти были также ассоциированы снижение клиренса креатинина

Еще

Дегенеративный аортальный стеноз (дас), размер лп, отношение е/е

Короткий адрес: https://sciup.org/143166539

IDR: 143166539

Текст научной статьи Ремоделирование левого предсердия ассоциировано с неблагоприятными исходами при неоперированном дегенеративном аортальном стенозе

иническая!?™» оактика^

Дегенеративный (кальцинированный, сенильный) аортальный стеноз (ДАС) ассоциирован с развитием структурного ремоделирования сердца: в ответ на увеличение постнагрузки развивается гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), снижается релаксация и увеличивается давление наполнения ЛЖ, что в совокупности приводит к дилатации и ремоделированию левого предсердия (ЛП) и снижению его сократимости [1]. Известно, что даже после хирургической коррекции ДАС уменьшается масса миокарда, но не изменяются размеры ЛП, объем и фракция выброса (ФВ) ЛЖ, сохраняется увеличенное отношение скорости трансмитрального потока к скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана (Е/е) [2]. Данные факты свидетельствуют о том, что длитель- но существующая повышенная нагрузка приводит к морфофункциональному ремоделированию миокарда предсердий и развитию интерстициального фиброза. Все эти изменения являются и субстратом, и триггером развития мерцательной аритмии (МА) [3], присоединение которой значительно ухудшает прогноз больных с ДАС, при этом прогностическое значение ремоделирования ЛП относительно мало изучено.

Цель работы – оценить влияние морфофункциональных параметров ремоделирования ЛП на прогноз больных с ДАС.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 383 больных (33,9% мужчин), госпитализированных в кардиологические и терапевтическое отделения Городских клинических больниц № 51 и № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы. Все больные имели ДАС, диагностированный по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). ДАС устанавливался при площади аортального клапана (АК) ≤2,0 см ² . Все больные лечились консервативно и не подвергались хирургической коррекции порока.

Характеристика больных ДАС по данным клинического обследования представлена в таблице 1. Средний возраст составил 78,9±0,40 года. По степени ДАС больные распределялись следующим образом: с незначительной степенью – 70 (18,3%) больных, с умеренной – 118 (30,8%), с тяжелой – 195 (50,9%). Все больные лечились консервативно и не подвергались хирургической коррекции порока. 374 (97,7%) пациентов страдали артериальной гипертензией, 252 (65,8%) – ишемической болезнью сердца. 162 (42,3%) больных перенесли инфаркт миокарда, 63 (16,4%) – ишемический инсульт. У 188 (49,1%) регистрировалась застойная хроническая сердечная недостаточность (ЗХСН), 93 (24,3%) имели сахарный диабет, 78 (20,4%) – атеросклероз периферических артерий. У 191 (49,9%) больного была диагностирована мерцательнеая аритмия (МА). Наличие МА устанавливали на основании данных анамнеза, осмотра, стандартной ЭКГ покоя.

Таблица 1

Характеристика больных ДАС (п=383)
Параметр Вся группа(л=383)
Пол мужской, п (%)	130 (33,9)
Возраст, лет	78,9+0,40
И МТ, кг/м²	29,2±0,27
Мерцательная аритмия, п (%)	191 (49,9)
Артериальная гипертензия, п(%)	374 (97,7)
Ишемическая болезнь сердца, п (%)	252 (65,8)
Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%)	162 (42,3)
Застойная ХСН, п (%)	188 (49,1)
Инсульт в анамнезе, п (%)	63 (16,4)
Сахарный диабет 2-го типа, п (%)	93 (24,3)
Периферический атеросклероз, п (%)	78 (20,4)
Клиренс креатинина, мл/мин	50,4+1,13
ФВ ЛЖ, %	59,1±0,81
Диаметр ЛП, мм	43,6±0,32
Объем ЛП, мл	89,3+1,65
Площадь АК, см²	1,0±0,02
Степень ДАС, п (%): незначительная / умеренная / тяжелая	70 (18,3) / 118 (30,8) / 195 (50,9)

Примечания: ИМТ – индекс массы тела, АК – аортальный клапан.

Не включались больные с двустворчатым аортальным клапаном (АК), другой значимой клапанной патологией (митральный стеноз, тяжелая митральная недостаточность, тяжелая аортальная недостаточность), ревматическим генезом порока, а также в случае невозможности контакта с больным после выписки из стационара. В ходе наблюдения посредством телефонного контакта регистрировали смерть от любой причины, собирали информацию о принимаемых лекарственных препаратах.

Трансторакальное ЭхоКГ-исследование проводили на ультразвуковом аппарате LogicP6 фирмы GeneralElectric (США). Тяжесть ДАС оценивали по площади АК согласно уравнению непрерывности с использованием диаметра выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ), интегралов линейной скорости кровотока (VTI) в ВТЛЖ и на АК [4; 5]. Площадь АК 1,5–2,0 см ² соответствовала незначительной степени, 1,0–1,5 см ² – умеренной, а <1,0 см ² – тяжелой степени стеноза согласно обновленным совместным рекомендациям европейского общества сердечно-сосудистой визуализации и американского общества эхокардиографии от 2017 г. [6].

В качестве параметров ремоделирования ЛП оценивали размер ЛП (из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ), объем ЛП (вычисляли методом площадь-длина из апикальной 4- и 2-камерных позиций), в режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии оценивали систолическое движение кольца митрального клапана в латеральной позиции и рассчитывали отношение скорости трансмитрального потока (пик Е) к скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана (отношение Е/е). Значимыми считали увеличение отношения Е/е >15 и расширение ЛП ≥45 мм.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS 22.0. Для протяженных показателей был проведен анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. Поскольку распределение всех изученных параметров не соответствовало нормальному, для анализа применяли ных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки (M±m). Для оценки достоверности их различия использовали непараметрический тест Mann– Whitney. Дискретные величины сравнивали по критерию Х2 Пирсона. Показатели, связь которых с исходами носила достоверный характер при однофакторном регрессионном анализе, включены в многофакторный регрессионный анализ в модели Кокса, проводимый пошаговым методом с включением переменных при р<0,05. Анализ выживаемости и влияющих на нее факторов проводили методом Kaplan–Meyer с использованием статистического критерия LogRank. Оценку предикторного значения величин выполняли путем построения ROC-кривой и вычисления площади под кривой (AUC). Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего зарегистрировано 132 (34,5%) случая смерти от любой причины. Основная причина смерти – декомпенсация ХСН (45,9%), далее – инфаркт миокарда (14,3%) и инсульт (9,0%), внезапная сердечная смерть (6,8%), ТЭЛА (3,8%) и ИБС (4,5%), смерть от других причин зарегистрирована в 15,8% случаев.

Сравнительная характеристика больных в зависимости от исхода (смерть от любой причины) представлена в таблице 2. В группе с неблагоприятным прогнозом пациенты были старше (p=0,018), у них чаще встречались ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе (р<0,0001 и 0,011 соответственно), а также ЗХСН (р<0,0001). Умершие пациенты чаще имели тяжелую степень ДАС (68,2% по сравнению с 41,8%, р<0,0001), сниженную (<40%) ФВ ЛЖ (23,5% по сравнению с 8,8%, р<0,0001), более тяжелую степень гипертрофии ЛЖ, оцененную по индексу массы миокарда ЛЖ (р<0,0001), и более выраженную степень почечной дисфункции. Функцию почек оценивали по величине клиренса креатинина (КК), рассчитанного по формуле Кокрофта–Голта. Средние значения КК составили 53,7±1,46 мл/мин в группе благоприятного прогзао, и 44,4±1,63 мл/мин в группе неблагоприятного прогноза (р<0,0001).

Таблица 2

Характеристика больных ДАС в зависимости от исхода (п=383)
Параметр	Группа с благоприятным исходом (п=251)	Группа с неблагоприятным исходом (п=132)	Р
Пол мужской, п (%)	89 (35,5)	41 (31,1)	н/д
Возраст, лет	78,2±0,50	80,3±0,62	0,018
И МТ, кг/м²	29,6±0,33	28,6+0,46	н/д
Мерцательная аритмия, п (%)	124 (49,4)	67 (50,8)	н/д
Артериальная гипертензия, п(%)	245 (97,6)	129 (97,7)	Н/д
Ишемическая болезнь сердца, п (%)	145 (62,5)	107 (83,6)	<0,0001

Окончание таблицы 2

Инфаркт миокарда, п (%)	85 (33,9)	77 (58,3)	0,011
Застойная ХСН, п (%)	96 (38,2)	92 (69,7)	<0,0001
Инсульт, п (%)	37 (14,7)	26 (19,7)	н/д
Сахарный диабет, п (%)	57 (22,7)	36 (27,3)	н/д
АПА, п (%)	48(19,1)	30(22,7)	н/д
иАПФ, п (%)	219 (87,3)	105 (79,5)	0,035
0-блокаторы, п (%)	209 (83,3)	106 (80,3)	н/д
Диуретики, п (%)	151 (60,6)	101 (77,1)	0,001
Статины, п (%)	136 (54,4)	59 (44,7)	0,045
Аспирин, п (%)	165 (72,7)	94 (77,0)	н/д
Антикоагулянты, п (%)	63 (25,1)	6(4,6)	<0,0001
КК, мл/мин	53,711,46	44,411,63	<0,0001
КК менее 45, п (%)	101 (40,6)	75 (56,8)	0,02
ФВ ЛЖ, %	61,510,91	54,511,54	<0,0001
ФВ ЛЖ <40%, п (%)	22 (8,8)	31(23,5)	<0,0001
Индекс ММЛЖ	129,6+2,80	153,114,74	<0,0001
Диаметр ЛП, мм	42,610,38	45,410,57	<0,0001
ЛП более 45, п (%)	88 (35,2)	75 (56,8)	<0,0001
Объем Л П, мл	86,612,00	94,512,84	0,022
Площадь АК, см²	1,10+0,03	0,8110,04	<0,0001
Степень АС, п(%) незначительная умеренная тяжелая	57 (22,7) 89 (35,5) 105 (41,8)	13 (9,8) 29 (22,0) 90 (68,2)	<0,0001
Е/е лат.	11,210,31	14,7+0,78	<0,0001
Е/е >15, п (%)	42 (16,7)	49 (37,1)	<0,0001

Список литературы Ремоделирование левого предсердия ассоциировано с неблагоприятными исходами при неоперированном дегенеративном аортальном стенозе

O'Connor K. et al. Left atrial function and remodelling in aortic stenosis//Eur J Echocardiogr. 2011. Vol. 12. No. 4. P. 299-305.
Poulin F. et al. Left atrial phasic function and its association with atrial fibrillation in patients after transcatheter aortic valve implantation//Can J Cardiol. 2017. Vol. 33. No. 7. P. 925-932.
Tsang T.S. et al. Left atrial volume: Important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women//Mayo Clin Proc. 2001. Vol. 76. No. 5. P. 467-475.
Otto C.M., Pearlman A.S. Doppler echocardiography in adults with symptomatic aortic stenosis. Diagnostic utility and cost-effectiveness//Arch Intern Med. 1988. Vol. 148. No. 12. P. 2553-2560.
Baumgartner H. et al. Determination of aortic valve area by Doppler echocardiography using the continuity equation: A critical evaluation//Cardiology. 1990. Vol. 77. No. 2. P. 101-111.
Baumgartner H. et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: A focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography//J Am SocEchocardiogr. 2017. Vol. 30. No. 4. P. 372-392.
Vahanian A. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)//G Ital Cardiol (Rome). 2013. Vol. 14. No. 3. P. 167-214.
Pellikka P.A. et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up//Circulation. 2005. Vol. 111. No. 24. P. 3290-3295.
Greve A.M., Gerdts E., Boman K. et al. Prognostic importance of atrial fibrillation in asymptomatic aortic stenosis: The Simvastatin and Ezetimibe in aortic stenosis study//International Journal of Cardiology. 2013. Vol. 166. No. 1. P. 72-76.
Grimard B.H., Safford R.E., Burns E.L. Aortic stenosis: Diagnosis and treatment//American Family Physician. 2016. Vol. 93. No. 5.
Arantini G., Mojoli M., Windecker S. et al. Prevalence and impact of atrial fibrillation in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement//An Analysis From the SOURCE XT Prospective Multicenter Registry. 2016. Vol. 9. No. 9. P. 937-946.
Mamas M.A. et al. A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic heart failure//Eur J Heart Fail. 2009. Vol. 11. No. 7. P. 676-683.
Schulenberg R. et al. Chronic atrial fibrillation is associated with reduced survival after aortic and double valve replacement//Ann Thorac Surg. 2010. Vol. 89. No. 3. P. 738-744.
Levy F. et al. Prognostic value of preoperative atrial fibrillation in patients with aortic stenosis and low ejection fraction having aortic valve replacement//Am J Cardiol. 2006. Vol. 98. No. 6. P. 809-811.
Nagueh S.F. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging//Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016. Vol. 17. No. 12. P. 1321-1360.
Wang J.N. et al. Left ventricular filling pressure by septal and lateral E/e' equally predict cardiovascular events in the general population//Int J Cardiovasc Imaging. 2017. Vol. 33. No. 5. P. 653-661.
Iwahashi N. et al. E/e' two weeks after onset is a powerful predictor of cardiac death and heart failure in patients with a first-time ST elevation acute myocardial infarction//J Am Soc Echocardiogr. 2012. Vol. 25. No. 12. P. 1290-1298.
Acil T. et al. Prognostic value of tissue Doppler imaging in patients with chronic congestive heart failure//Int J Cardiol. 2005. Vol. 103. No. 2. P. 175-181.
Takemoto Y. et al. Usefulness of left atrial volume in predicting first congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function//Am J Cardiol. 2005. Vol. 96. No. 6. P. 832-836.
Benjamin E.J. et al. Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study//Circulation. 1995. Vol. 92. No. 4. P. 835-841.
Мурсалимова А.И., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. и др. Особенности течения изолированного аортального стеноза у женщин//Проблемы женского здоровья. 2013. Т. 8. № 4. С. 33-42.
Мурсалимова А.И., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. и др. Кальцинированный аортальный клапан//Доктор.Ру. 2013. № 2 (80). С. 5-10.
Fatema K. et al. Minimum vs. maximum left atrial volume for prediction of first atrial fibrillation or flutter in an elderly cohort: A prospective study//Eur J Echocardiogr. 2009. Vol. 10. No. 2. P. 282-286.
Elliott P.M. et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)//Eur Heart J. 2014. Vol. 35(39). P. 2733-2779.

Еще

Статья научная