Ремоделирование миокарда и липидный обмен у пациентов с артериальной гипертензией при наличии инсулинорезистентности и сахарном диабете 2 типа

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, как и в экономически развитых странах Европы и Америки, является одной из главных проблем здравоохранения, внося значительный вклад в структуру сердечно-сосудистой смертности. Инсулино-резистентность (ИР) – важный фактор риска развития АГ. К настоящему времени накоплено достаточно данных, позволяющих утверждать, что ИР и сопутствующая ей гипе-ринсулинемия являются факторами риска ускоренного атерогенеза и высокой летальности от ИБС [1-3]. Для диагностики ИР существует ряд методов, в том числе расчет по формулам, наиболее распространенным из которых является HOMA-модель (Homeoststic Model Assessment) [4]. Расчетный метод доступен для использования в практическом здравоохранении, и довольно широко применяется в эндокринологической практике. В терапевтической и кардиологической практике определение уровня инсулина в сыворотке крови натощак и оценка ИР еще не стали стандартным приемом для определения метаболического вклада в развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Титова Юлия Фотиевна, аспирантка.  E-mail:

Цель исследования: проанализировать влияние лабораторно определяемой ИР на ремоделирование миокарда при АГ у пациентов с нормогликемией и впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.

Материалы и методы исследования: Был обследован 91 пациент, 68 мужчин и 23 женщины Возраст пациентов от 30 до 68 лет (средний возраст 46,5 лет). Пациентам проводились общеклинические исследования, ЭхоКГ, определение уровня инсулина плазмы методом ИФА и расчет индекса ИР по формуле HOMA IR. Индекс HOMA-IR рассчитывают по формуле: HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5. Определялось наличие или отсутствие лабораторно подтвержденной ИР. Критериями ИР стали следующие оценки: HOMA-IR – более 2,86 баллов, гиперинсулинемия – более 12,8 мкЕд/мл. Индексированная масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле Американского эхокардиографического общества (ASE) [5]: ИМЛЖ=0,8 х (1,04 х [(КДР+ТЗСд+ТМЖПд) 3-(КДР)3]) +0,6 г. Относительная толщина задней стенки левого желудочка (индекс относительной толщины) вычислялась по формуле: ОТЗС = (2хТЗСд)/КДР.

Критерием диагностики гипертрофии левого желудочка является значение индекса массы более 95 г/м2 у женщин и более 115 г/м2 у мужчин. У лиц с ожирением и избыточной массой тела для соотношения МЛЖ с размерами тела и во избежание гиподиагностики гипертрофии левого желудочка, при расчете массы миокарда левого желудочка использовалась поправка на рост, возведенный в степень 1,7. Критериями исключения были манифестные сердечно-сосудистые заболевания, вторичная АГ.

По результатам обследования пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа – пациенты с АГ, у которых по лабораторным данным отсутствовала ИР; 2 группа – пациенты с АГ, у которых лабораторно определялось наличие МР; 3 группа – пациенты с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и АГ, 4 группа – группа сравнения (пациенты без гипертонической болезни и заболеваний сердца). Состав и характеристика групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов

Проводилась статистическая обработка полученных данных, которые представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Ме, 25-75 процентиль). При сравнении данных разных групп использовали критерий Манна-Уитни. Статистически достоверными считали различия при р<0,05.

Таблица 2. Биохимические, антропометрические показатели, показатели массы миокарда и толщины комплекса интима-медиа в группах пациентов

Примечание: ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, ИМТ – индекс массы тела, ИММЛЖ – индексированная масса миокарда левого желудочка, ОТЗС – относительная толщина задней стенки левого желудочка. Достоверность различий в квартилях по критерию Манна-Уитни по сравнению с 1 (¹), 2 (²) и 3 (³) группами (р<0,05)

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные результаты представлены в табл. 2. Из полученных данных следует, что индекс HOMA-IR был достоверно выше у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и превышал таковой в груп- пе сравнения и в группе пациентов без ИР в 3,3 раза. Во второй группе определялся более низкий HOMA-IR, чем у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, однако и здесь он был выше, чем в первой и группе сравнения в 2,4 раза.

При анализе параметров липидного спектра статистически значимой разницы в уровне холестерина, ЛПНП и ЛПВП у пациентов с 1-3 групп получено не было. Концентрация триглицеридов самой высокой (Ме 1,7 ммоль/л) была зарегистрирована у пациентов 3 группы, несколько ниже – у пациентов 2 группы (1,6 ммоль/л), достоверно отличаясь от показателей группы сравнения. Таким образом, у лиц с наиболее выраженной ИР наблюдалась в наибольшей степени выраженная гипертриглицеридемия.

Из полученных данных следует, что индекс HOMA-IR был достоверно выше у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и превышал таковой в группе сравнения и в группе пациентов без ИР в 3,3 раза. Во второй группе определялся более низкий HOMA-IR, чем у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, однако и здесь он был выше, чем в первой и группе сравнения в 2,4 раза. При анализе параметров липидного спектра статистически значимой разницы в уровне холестерина, ЛПНП и ЛПВП у пациентов с 1-3 групп получено не было. Концентрация триглицеридов самой высокой (Ме 1,7 ммоль/л) была зарегистрирована у пациентов 3 группы, несколько ниже – у пациентов 2 группы (1,6 ммоль/л), достоверно отличаясь от показателей группы сравнения. Таким образом, у лиц с наиболее выраженной ИР наблюдалась в наибольшей степени выраженная гипертриглицеридемия.

Индекс массы тела в группе пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и у пациентов с лабораторно определяемой ИР практически не отличался, однако у пациентов с сахарным диабетом 2 типа объем талии был больше, чем у пациентов 2 группы, что указывает на фактор абдоминального ожирения. Пациенты группы сравнения и пациенты с АГ, но без ИР имели сопоставимые показатели ИМТ и окружности талии. Индексированная масса миокарда левого желудочка была достоверно выше в 3 группе (94,1 г/м2), а самая низкая определялась в 1 и 4 группе (66,3 г/м2 и 67,5 г/м2 соответственно). Во 2 группе индексированная масса миокарда левого желудочка составила 74,2 г/м2. Относительная толщина задней стенки левого желудочка также больше всего была в 3 группе, практически не отличаясь в 1 и 2 группах.

В табл. 3 представлено количество случаев разных типов ремоделирования миокарда у пациентов. Наиболее неблагоприятная концентрическая гипертрофия левого желудочка диагностирована у 6 пациентов (27%) с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и отсутствовала во всех других группах. Концентрическое ремоделирование одинаково часто (в 20% случаев) регистрировалась в 1 и 2 группах, значительно выше был процент в 3 группе.

Таблица 3. Случаи ремоделирования миокарда в группах пациентов

Несмотря на то, что наиболее выраженные изменения происходили у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, при этом у пациентов с нормогликемией и лабораторно определяемой ИР достоверно чаще встречалось ремоделирование миокарда, чем у пациентов без ИР, при этом все 3 случая эксцентрической гипертрофии регистрировались именно во второй группе, что представляет определенный интерес и требует дальнейшего изучения. Вышеизложенные факты указывают на роль ИР в процессах ремоделирования миокарда.

Выводы: при сахарном диабете 2 типа, который является крайне выраженным проявлением ИР, регистрируются значимые нарушения липидного обмена (гипертриглицеридемия), а также чаще развивается ремоделирование миокарда с преобладанием наиболее неблагоприятного типа – концентрической гипертрофии. Однако и при нормогликемии у пациентов с АГ выявляется ИР, ассоциированная с повышением уровня триглицеридов и изменением геометрии сердца миокарда (увеличение индексированной массы миокарда левого желудочка). Определение уровня инсулина плазмы и расчет индекса НОМА целесообразно проводить для своевременной диагностики ИР. Это позволит практикующему врачу выявить скрытую ИР при нор-могликемии, назначить корректирующее лечение и наблюдать динамику ИР у конкретного пациента.