Рентгенэндоваскулярные методы лечения ишемической болезни сердца в профилактике внезапной сердечной смерти

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это ненасильственная смерть, развившаяся моментально или наступившая в течение одного часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного, в основе которой лежат кардиальные причины [1]. В этом состоит основное отличие внезапной сердечной смерти от внезапной смерти, этиология ко- торой связана с некардиальными причинами – такими как тромбоэмболия легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, разрыв аневризмы аорты и пр. [1, 2]. В подавляющем большинстве случаев, примерно 85%, механизмами развития ВСС являются желудочковые нарушения ритма – желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков с по- cледующим развитием асистолии, и лишь в 15% случаев причиной являются брадиаритмии и асистолия [1, 3].

Основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой приходится до 80% всех случаев, причем более половины из этого числа связаны с острыми нарушениями коронарного кровоснабжения [1, 3]. У ряда пациентов с ИБС риск развития ВСС повышается – это больные с перенесенным инфарктом миокарда, сниженной фракцией выброса левого желудочка, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, что может объясняться как большей распространенностью и выраженностью поражения коронарных артерий, так и сопутствующими структурными нарушениями сердца, либо электролитным дисбалансом, способствующими развитию фатальных нарушений ритма [4-7]. Механизмы развития ВСС в целом схожи при разных клинических формах ИБС и различных вариантах поражения коронарного русла [3]. Таким образом, можно констатировать, что ВСС, основным этиологическим фактором развития которой служит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, является и одной из ведущих причин смертности у больных ИБС. Справедливо утверждение, что все мероприятия, направленные на улучшение прогноза, показателей выживаемости у больных коронарной болезнью сердца являются профилактическими в отношении снижения риска развития внезапной сердечной смерти [8].

Методы прямой реваскуляризации миокарда, внедренные в клиническую практику с семидесятых годов прошлого века, позволили кардинально улучшить качество жизни и прогноз у больных ИБС. Рентгенэндоваскулярный метод лечения на сегодняшний день является высокоэффективным и широко распространенным методом прямой реваскуляризации миокарда, будучи в большом числе случаев альтеранативой традиционной хирургической коррекции – аорто-коронарному шунтированию [9, 10]. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) позволило существенно улучшить отдаленные результаты рентгенэндовас-кулярного лечения при самых сложных формах поражения коронарного русла [9, 11, 12]. Также доказана высокая эффективность эндоваскулярного метода в лечении больных с ост- рыми расстройствами коронарного кровоснабжения [11, 12].

При определении показаний к прямой реваскуляризации миокарда – хирургической или рентгенэндоваскулярной – следует принимать во внимание клиническую форму, морфологию поражения коронарных артерий, функциональное состояние миокарда, наличие сопутствующей кардиальной и экстракардиаль-ной патологии [12, 13, 14]. Целью выполнения прямой реваскуляризации миокарда является, во-первых, положительное влияние на качество жизни – улучшение клинического состояния, уменьшение или полное купирование болевого синдрома, повышение нагрузочной толерантности, уменьшение проявлений недо-cтаточности кровообращения [12, 13]. Второй же, более главной задачей, является улучшение прогноза заболевания – увеличение продолжительности жизни за счет уменьшения числа больших кардиальных осложнений – летальности и инфаркта миокарда, включая случаи ВСС, обусловленные этими осложнениями коронарной болезни сердца [12, 13].

У больных со стабильной стенокардией при определении преимуществ прямой реваскуляризации над консервативной терапией имеет значение вариант поражения коронарных артерий – чем больше объем миокарда, подверженного ишемии, тем менее эффективна медикаментозная терапия, тем целесообразнее проведение хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации. Так, поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом и является прямым показанием к проведению прямой реваскуляризации миокарда [11, 12]. Еще в семидесятых годах прошлого века было продемонстрировано, что ВСС в группе больных с поражением ствола ЛКА развивается в 3-4 раза чаще, чем при других вариантах поражения коронарного русла [15, 16], на основании чего Gotsman N.S. с соавт., указывая на высокий риск ВСС у этих пациентов, назвали ствол ЛКА «артерией внезапной смерти» [15]. Также с неблагоприятным прогнозом ассоциируется стенозирование проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви ЛКА, изолированное или в сочетании с поражениями других локализаций. В таблице 1 приведены возможные показания к проведению прямой реваскуляризации миокарда у больных со стабильной ИБС [11].

Таблица 1

По влиянию на прогноз	Особенности поражения	Класс рекомендаций	Уровень доказательности
	Стеноз ствола ЛКА>50%	I	A
	Любое проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви ЛКА >50%	I	A
	Двух- или трехсосудистое поражение с нарушением сократительной функции левого желудочка	I	B
	Доказанная обширная область ишемии миокарда (>10% левого желудочка)	I	B
	>50% стеноз единственной оставшейся проходимой коронарной артерии	I	C
	Поражение одной коронарной артерии (исключая поражение проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви ЛКА) при отсутствии ишемии >10% левого желудочка	III	A
По влиянию на симптоматику	Любой стеноз >50% с выраженной стенокардией или ее эквивалентом, не поддающейся оптимальной медикаментозной терапии	I	A
	Одышка, застойная сердечная недостаточность ишемия >10% левого желудочка; жизнеспособность поддерживается артерией, стенозированной >50%	IIa	B
	Отсутствие выраженных симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии	III	C

Показания к проведению прямой реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС [11]

Выбор метода прямой реваскуляризации должен осуществляться совместно кардиологом, кардиохирургом и специалистом по рентгенэн-доваскулярному лечению [11, 12]. В таблице 2 представлены возможные показания к хирургической и рентгенэндоваскулярной реваскуляризации у больных стабильной ИБС [11].

Как следует из приведенных в таблице данных, более предпочтительным методом лечения больных с самыми сложными формами поражения по-прежнему признается хирургический. Тем не менее, следует принимать во внимание, что в настоящее время в арсенале специалистов по рентгенэндоваскулярному лечению имеются новейшие технологии, позволяющие рассчитывать на существенное улучшение результатов лечения. Так, использование в исследовании SYNTAX новейших эверолимус- покрытых стентов 2-3-го поколений потенциально позволило бы минимизировать различия между хирургическим и эндоваскулярным методами, включая самые сложные формы поражения [19]. Оптимизация объема вмешательства, сокращение числа имплантируемых стентов позволяют существенно улучшить отдаленные результаты ЧКВ [19, 20]. Тем не менее, следует стремиться к достижению адекватного объема реваскуляризации миокарда, т.е. к устранению всех значимых (вызывающих ишемию миокарда) сужений крупных эпикардиальных артерий, что также необходимо учитывать при выборе метода реваскуляризации. Неполная, неадекватная реваскуляризация миокарда приводит к неудовлетворительным клиническим результатам в отдaленном периоде наблюдения [21, 22]. В исследовании A.

Таблица 2

Возможные показания к АКШ или ЧКВ у больных со стабильной ИБС, подходящих для проведения обеих процедур реваскуляризации, имеющих низкий хирургический риск [11]

Анатомический вариант поражения коронарного русла	Предпочтительнее АКШ	Предпочтительнее ЧКВ
Одно- или двухсосудистое поражение без стенозирования проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви	IIb C	IC
Одно- или двухсосудистое поражение со стенозированием проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви	IA	IIa B
Трехсосудистое поражение, «простые» стенозы, возможна полная реваскуляризация при проведении ЧКВ, показатель SYNTAX ≤ 22	IA	IIa B
Трехсосудистое поражение, «сложные» стенозы, невозможна полная реваскуляризация при проведении ЧКВ, показатель SYNTAX ≥ 22	IA	IIIA
Поражение ствола ЛКА (изолированное или бифуркационное, или в сочетании с поражением 1 артерии)	IA	IIa B
Поражение ствола ЛКА в сочетании с поражением 2 или 3 артерий, показатель SYNTAX ≤ 32	IA	IIa B
Поражение ствола ЛКА в сочетании с поражением 2 или 3 артерий, показатель SYNTAX ≥ 32	IA	IIIB

Colombo с соавт. на достаточно большом клиническом материале (1345 пациентов) было продемонстрировано, что наличие неустранен-ной окклюзии крупной эпикардиальной артерии приводит к увеличению летальности в отдаленном периоде наблюдения, в том числе и за счет случаев ВСС [21]. Так, к 4 годам наблюдения, в группе пациентов с успешной реканализацией окклюзированных артерий (847 пациентов) частота кардиальной летальности составила 2,5%, тогда как у больных с неудачной реканализацией (498 пациентов) этот показатель достиг 8,5% (р<0,0001). Частота ВСС в первой группе составила 0,5%, а во второй – 2,7% (р=0,001) [21]. Дополнительными факторами риска кардиальной летальности и ВСС в группе пациентов с неполной реваскуляризацией были хроническая почечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка, инсулин-зависимый сахарный диабет.

Особое значение имеет достижение адекватного объема реваскуляризации в случае многососудистого поражения, включая стенозирование ствола ЛКА. Так, наличие неустраненной окклюзии правой коронарной артерии у пациентов после стентирования ствола ЛКА, ассоци- ируется с более высоким риском кардиальной летальности – к пяти годам наблюдения этот показатель составил в этой группе 22,7% в сравнении с 6,6% у пациентов с полной реваскуляризацией [p<0,001] [22]. Таким образом, достижение адекватного объема реваскуляризации позволяет значительно снизить риск кардиальной летальности, в том числе и ВСС, у пациентов с ишемической болезнью сердца [21, 22].

Больные стабильной ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 35% имеют повышенный риск развития ВСС и могут рассматриваться как кандидаты для имплантации кардиовертера-дефибриллятора, однако при наличии жизнеспособного миокарда выполнение реваскуляризации может потенциально способствовать улучшению показателей систолической функции ЛЖ, снижению риска развития желудочковых аритмий и, тем самым, профилактике ВСС [11]. У этих пациентов оправдано выполнение первым этапом реваскуляризации миокарда, в идеале – устранение сужений всех артерий, кровоснабжающих жизнеспособный миокард, с решением вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора через 3 месяца после оценки эффективности и влияния реваскуляризации на сократительную функцию левого желудочка; в случае положительного результата от имплантации устройства можно отказаться [11].

Следует особо выделить группу пациентов, реанимированных после ВСС. Пациенты с установленной или вероятной ИБС, выжившие после ВСС, либо имеющие жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма, должны в обязательном порядке подвергаться ангиографическому исследованию для оценки состояния коронарных артерий и кардиального риска [23]. Проведение прямой реваскуляризации – АКШ или ЧКВ – безусловно показано выжившим после ВСС, у которых можно подозревать индуцированные ишемией желудочковые нарушения ритма, обусловленные гемодинамически значимым >70% стенозом крупной эпикардиальной артерии (класс рекомендаций I, уровень доказательности для АКШ - B, для ЧКВ - С) [23, 24].

Острые расстройства коронарного кровоснабжения – ОИМспST*, нестабильная стенокардия и ОИМбпST** – занимают ведущее место в структуре летальности, обусловленной ИБС [8, 25] и являются более чем в 50% случаев причиной ВСС у больных коронарной болезнью сердца [1, 3]. Острая окклюзия в случае развития ОИМспST, либо острая ишемия миокарда без тотальной окклюзии (при ОКСбпST) в подавляющем большинстве случаев приводят к желудочковым нарушениям ритма, которые и являются ведущей причиной ВСС. В США примерно 70% случаев летальности у больных ИБС развиваются на догоспитальном этапе именно как ВСС [25]. За последние десятилетия ЧКВ убедительно доказали свою эффективность в качестве метода первичной реперфузионной терапии у больных с ОИМспST [11, 25]. Наибольшая эффективность эндоваскулярного лечения достигается при выполнении вмешательства в ранние сроки (90-120 минут) от развития ОИМ. Основная задача, стоящая перед практическим здравоохранением в плане обеспечения эффективной помощи населению, — это организация круглосуточно функционирующей сети отделений рентгенэндовас-кулярного лечения с возможностью как можно более раннего выполнение ЧКВ в качестве первичного метода реперфузионной терапии [13,

25]. Рекомендации к проведению реперфузионной терапии у больных с ОИМспST приведены в таблице 3 [11].

В настоящее время в Европейском Союзе в рамках программы Stent for Life идет активное формирование сети центров рентгенэндоваску-лярного лечения с целью обеспечения подавляющего числа населения эндоваскулярными методами реваскуляризации в кратчайшее время от развития ОИМ [26]. Целевой показатель выполнения ЧКВ в качестве первичного метода реперфузионной терапии был определен как 600 процедур в год в расчете на 1 000 000 населения [26]. Среднее по Европейскому Союзу значение частоты выполнения первичного ЧКВ при ОИМспST по состоянию на 2007 год составило 363 в расчете на 1 000 000 человек [14], в Российской Федерации в 2012 году этот показатель составил всего 159 [13]. Оптимальных результатов от выполнения ЧКВ можно ожидать при выполнении вмешательства в наиболее ранние сроки от развития ОИМ. Скорейшее восстановление коронарного кровотока в бассейне «инфаркт-связанной» артерии способствует сокращению зоны некроза, сохранению тем самым сократительной способности миокарда и, вследствие этого, снижению летальности как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде, в том числе и за счет уменьшения случаев ВСС. Незамедлительное проведение коронарографии с выполнением, при наличии показаний, ЧКВ в качестве первичного метода реперфузии должно выполняться у реанимированных после ВСС пациентов с ОИМспST (класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [25].

Пациенты с ОКСбпST представляют собой крайне гетерогенную группу в отношении риска развития серьезных кардиальных осложнений. Безусловно, дестабилизация атеросклеротической бляшки, приводящая либо к дебюту заболевания, либо к «обострению» стабильной ИБС, без своевременного и адекватного лечения может приводить к прогрессированию обструкции просвета (вплоть до полной окклюзии) и развитию обширного трансмурального ОИМ [11, 27]. При определении показаний к раннему либо отсроченному инвазивному лечению должна проводиться комплексная оценка состояния пациента, определяющая

Таблица 3

Рекомендации к проведению реперфузионной терапии у больных с ОИМспST [11]

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Рекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ. I A Центры, способные выполнять первичные ЧКВ, должны работать на круглосуточной основе 7 дней в неделю, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 минут после поступления больного I B В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе оснащенной бригадой скорой медицинской помощи, следует использовать полную дозу фибринолитиков IIa A ЧКВ (первичное, жизнесохраняющее или после фибринолиза) должно ограничиваться инфаркт-связанной артерией, за исключением случаев развития кардиогенного шока IIa B В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать помещения больных в палаты экстренной помощи или в отделение реанимации, а непосредственно переводить пациентов в рентгеноперационную III A Не рекомендуется систематическое применение баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики III B возможный риск развития неблагоприятных кардиальных осложнений, на основании чего и должно приниматься решение о целесообразности и сроках проведения коронарографии и, при наличии показаний, ЧКВ. Пациенты группы высокого риска должны в обязательном порядке подвергаться выполнению коронарографии. Выбор метода реваскуляризации (АКШ или ЧКВ) осуществляется в соответствии с общими принципами, приведенными ранее, однако, предпочтение должно отдаваться эндоваскулярному методу, так как в этой группе больных он ассоциируется с меньшим риском осложнений [27]. У пациентов с низким риском оправдана начальная консервативная стратегия с решением вопроса о сроках и показаниях к коронарографии в зависимости от стабилизации состояния. В настоящее время в ряде исследований продемонстрировано, что в группе пациентов мужского пола ранняя инвазивная стратегия ассоциируется с меньшей частотой осложнений, как при высоком, так и при низком риске, тогда как у женщин ранняя инвазивная стратегия ассоциировалась с более благоприятными результатами лишь при высоком риске[17]. Тем не менее, лишь последующие исследования позволят точно сформулировать подходы к срокам выполнения коронарографии и ЧКВ у больных ОКСбпST мужского и женского пола с различным риском сердечнососудистых осложнений.

Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволило существенно улучшить отдаленные результаты рентгенэндоваскулярно-го лечения за счет как минимум 3-кратного снижения частоты рестенозирования и частоты выполнения повторных процедур реваскуляризации в отдаленном периоде после ЧКВ [9, 24]. Стенты с антипролиферативным покрытием первого поколения (сиролимус-покрытые Cypher и паклитаксель-покрытые Taxus) продемонстрировали свою высокую эффективность в плане подавления избыточной неоин-тимальной пролиферации, анализ результатов их применения позволил существенно расширить показания к эндоваскулярному лечению при самых сложных формах поражения, однако в настоящее время они уже не используются в клинической практике [28]. В настоящее вре- мя наибольшая доказательная база, свидетельствующая о безусловной эффективности и безопасности применения накоплена в отношении эверолимус-покрытых и зотаролимус-пок-рытых стентов, проанализированы результаты большого числа рандомизированных и обсервационных исследований, свидетельствующих об улучшении результатов рентгенэндоваску-лярного лечения с применением стентов с ан-типролиферативным покрытием как у больных стабильной ИБС, так и у пациентов с острыми расстройствами коронарного кровоснабжения [9, 17]. Перед выполнением ЧКВ с имплантацией «покрытых» стентов необходимо всесторонне оценить возможность и риски соблюдения режима двойной дезагрегантной терапии (класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [24]. Стенты с антипролифера-тивным покрытием применяются с целью снижения частоты рестенозирования у пациентов с возможностью соблюдения режима двойной дезагрегантной терапии (класс рекомендаций I, уровень доказательности для плановых ЧКВ А, для больных с ОКСбпST - C, для больных с ОИМспST - А) [24]. Лишь в ситуациях, когда невозможно соблюдение режима двойной де-загрегантной терапии по каким-либо причинам в течение предписанного срока оправдана имплантация стентов без лекарственного покрытия, а в случае высокой вероятности рестенозирования целесообразно рассмотреть возможность альтернативного метода прямой реваскуляризации – хирургического [24].

Как было сказано выше, основной причиной ВСС является ИБС. Исходя из этого, принимая во внимание частоту ВСС в различных возрастных группах, можно утверждать, что ВСС является одной из наиболее частых причин, приводящих к летальному исходу больных ИБС.

Методы прямой реваскуляризации – хирургический и рентгенэндоваскулярный – убедительно доказали свои преимущества в сравнении с традиционной консервативной терапией в лечении больных коронарной болезнью сердца, приводя как к улучшению качества жизни, так и увеличивая ее продолжительность.

Эндоваскулярные методы лечения ИБС, особенно бурно развивающиеся последние 2 десятилетия, убедительно доказали свою эффективность в лечении больных с острыми расстройствами коронарного кровоснабжения. Отработка методик и накопление опыта, внедрение в практику и непрерывное усовершенствование новых устройств, таких, например, как последние поколения стентов с антипроли-феративным покрытием, позволили существенно улучшить результаты интервенционного лечения больных стабильными формами ИБС с самыми сложными, морфологически неблагоприятными вариантами поражения коронарного русла.

В ряде случаев, особенно в группе пациентов с высоким хирургическим риском, рентге-нэндоваскулярное лечение может являться единственным методом, позволяющим добиться клинического улучшения и снижения риска развития неблагоприятного исхода. Внедрение в клиническую практику нового класса стентов – биорезорбируемых – позволило ввести в практику термин «сосудистая восстановительная терапия» и дает основания надеяться на дальнейшее улучшение результатов эндоваскулярного лечения больных ИБС [29]. Таким образом, рентгенэндоваскулярные методы лечения играют важнейшую роль в улучшении продолжительности жизни, прогноза у больных ИБС, в том числе – и за счет профилактики развития ВСС.

Литературa: