Ретроперитонеоскопия в хирургии органов забрюшинного пространства: диагностические, лечебные возможности и осложнения ретроперитонеоскопии

На современном этапе в оперативной урологии наиболее быстро развиваются методы малоинвазивных хирургических вмешательств. Среди них – эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонео-скопические методы лечения урологических заболеваний.

Мы предлагаем достаточно перспективный метод оперативных пособий, используя мини-доступы с применением аппаратуры и инструментария, не требующих больших материальных затрат. Это ретропе-ритонеоскопия, способ оперативных вмешательств, разработанный во второй половине XX века. На основании данных литературы и собственного опыта установлено, что 5-7% операций, выполняемых в урологии, приходится на ретроперитонеоскопию. Особый интерес и доминирующее положение среди урологических заболеваний вызывает мочекаменная болезнь и воспалительные заболевания почек. Нефролитиаз является самой частой патологией и составляет 65-75% поступающих в клинику ургентных больных. В настоящее время почти 1/3 всех пациентов с уретеролитиазом подвергается оперативному лечению.

В хирургическом лечении пациентов с урологическими заболеваниями в ряде случаев существующие доступы и разрезы не в полной мере отвечают требованиям, необходимым для выполнения этих операций. Одновременно существует большая травматичность, которая усугубляет состояние больного и часто приводит к различным осложнениям. В связи с этим новые методы оперативных вмешательств на различных уровнях мочевыводящих путей расширяют возможность лечения и создают условия для успешной реабилитации больных. Поэтому мы решили глубже изучить применение данного метода, показать его диагностические и лечебные возможности, дать критическую оценку осложнениям.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наша клиника имеет 24-летний опыт применения ретроперитонеоскопии. За этот период было пролечено 1353 пациента с различными урологическими заболеваниями. Из них 551 женщина, 724 мужчины и 78 детей.

Наблюдаемым больным выполнена 1391 операция, из них 78 – детям. В это время у взрослых и детей из 1391 ретроперитонеоскопии 1212 носили лечебный характер, 179 – диагностический. Детям проведено 78 операций, из них 48 – с диагностической и 30 – с лечебной целью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

476 операций выполнено по поводу варикозного расширения вен семенного канатика, у 74 пациентов лигированы внутренние подвздошные артерии при злокачественном поражении мочевого пузыря. Большую группу в 237 человек составили лица, страдающие нефролитиазом. Из них 180 уретеролитотомий на различных уровнях обтурации, 57 пиелолитотомий (внепочечный и переходный тип лоханки). Иссечение карбункулов с декапсуляцией почки при остром гнойном пиелонефрите осуществлено у 134 пациентов. Часть операций у этой группы заканчивалась нефропиелостомией и пиелостомией – 64. Уретеро-стомия осуществлена в 44 случаях, иссечена 101 киста почки, 13 поясничных симпатэктомий, нефропек-сий – 5, иссечение кист хвоста поджелудочной железы – 3.

У 78 детей ретроперитонеоскопия – при варикоцеле, травме почки, рубцовом сужении мочеточника, ахалазии мочеточника с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Для решения поставленных задач в до- и послеоперационном периодах использовались клиникобиохимические, рентгенологические методы, такие как экскреторная урография с вариантами инфузионной, сонография. Мультиспиральный компьютерный томограф давал возможность более точной диагностики патологического процесса в почке и мочевыводящих путях. Лабораторная диагностика включала в себя проведение анализа крови и мочи, выполнение биохимических тестов и функциональных проб. В определении функционального состояния почек существенная роль принадлежала изучению ее гемодинамики при помощи реоренографии, немаловажная роль отведена и реосцинтиграфии.

Руководствуясь поставленной перед собой целью, в клинику внедрен разработанный нами ретропери-тонеоскоп новой конструкции.

Для выполнения ретроперитонеоскопии мы пользовались тремя основными доступами: межреберным, люмбодорзальным и паховым.

В работах М.Н. Зильбермана и В.А. Баева одним из противопоказаний для рероперитонеоскопии являлся избыточный вес пациента, однако, применяя межреберный доступ, мы получили возможность оперативного вмешательства на почке у больных с любой массой тела.

Эти авторы также отмечают, что крайне низкое расположение камня является очередным противопоказанием для ретроперитонеоскопии. Перевязывая маточную артерию, мы получили доступ к крайненижнему отделу мочеточника.

Таким образом, абсолютные противопоказания стали относительными.

Противопоказанием для ретроперитонеоскопии считаем:

• •    общее крайне тяжелое состояние больного, когда невозможно выполнение любого оперативного вмешательства;

• •    гипокоагуляционный синдром;

• •    наличие рубцов в зоне предполагаемой ретропе-ритонеоскопии.

Показаниями к применению ретроперитонеоско-пии остаются:

• •    мочекаменная болезнь (камни внепочечной и переходного типа строения лоханки, камни мочеточника любой локализации);

• •    гнойные заболевания почек (острый гнойный пиелонефрит );

• •    кистозные заболевания почек (одиночные кисты почек, поликистоз);

• •    врожденные аномалии развития (стриктура пие-лоуретрального сегмента, гидронефроз, патологически подвижная почка, периуретеральные спайки);

• •    злокачественные опухоли мочевого пузыря (перевязка внутренних подвздошных артерий, уре-терокутанестомия);

• •    варикозное расширение вен семенного канатика;

• •    травмы почек (диагностическая ретроперитонео-скопия с целью определения дальнейшей тактики);

• •    диагностические биопсии почек для верификации диагноза.

Ни один метод, который применяется для оказания хирургической помощи, не обходится без осложнений. Нами установлено, что на 1391 операцию за период в 24 года произошло 54 осложнения, то есть 3,2%. Летальных исходов не было.

Наибольшее число осложнений приходится на гнойный нефрит (12), затем идет повреждение париетального листка брюшины (12), кровотечение из паренхимы почки после биопсии, водянка оболочек яичка, фрагментация камня в мочеточнике и ретроградная миграция камня в лоханку.

По данным литературы установлено, что среднее пребывание пациентов в стационаре после хирургического лечния нефроуретеролитиаза обычным способом составляет 16 койко/дней. Выполнение аналогичных операций методом ретроперитонеоскопии позволяет сократить пребывание больных в стационаре на 2,8 койко/дня.

Анализ послеоперационного пребывания лиц с острым гнойным пиелонефритом позволил выявить

Таблица

Уровень обтурации мочеточника конкрементом	Средний послеоперационный койко/день
Лоханка, верхняя треть мочеточника	12,8
Средняя треть мочеточника	13,9
Нижняя треть мочеточника	12,9
Итого по локализации (среднее)	13,2

Мочекаменная болезнь, острый гнойный пиелонефрит

Лоханка

(внепочечный или смешанный тип)

с воспалением

без воспаления

РПС

открытая операция

РПС   пиелолитотомия

нам также значительное сокращение койко/дней после операции. По нашим данным, он составил 18,3 по сравнению с 29,5 (операции по обычной методике).

Анализ многолетней работы с пациентами, страдающими нефроуретеролитиазом и заболеваниями почек воспалительного характера, привел к разработке алгоритма оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным необструктивным пиелонефритом, который позволяет более углубленно и целенаправленно использовать ретроперитонеоскопию.

При операциях на почке по поводу осложненной мочекаменной болезни следует учитывать давность заболевания, запущенность процесса, распространенность и глубину поражения паренхимы. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход. Применение ретроперитонеоскопии в необходимых случаях позволяет расширить операционную рану и проводить операцию по обычной методике. Предлагаемый нами алгоритм позволяет более углубленно и целенаправленно испльзовать ретро-перитонеоскопию при оказании хирургической помощи пациентам с нефролитиазом, который занимает ведущее место в нозологии урологических заболеваний.

Таким образом, в результате проведенной работы, на основании данных современных методов исследования и собственного материала установлено, что ретроперитонеоскопия является щадящим, малотравматичным и более физиологичным по сравнению с существующими оперативными способами. Ретроперитонеоскопия достаточно проста по техническому исполнению, легко переносится больными, малая его травматичность гарантирует от образования послеоперационных грыж, отсутствие выраженного болевого эффекта позволяет пациентам в более короткий срок пройти реабилитационный период и быстрее вернуться к трудовой деятельности. Более легкий послеоперационный период, значительное сокращение времени операции и послеоперационной временной нетрудоспособности, хороший косметический эффект – далеко не все преимущества ретро-перитонеоскопии перед другими видами оперативных пособий, применяемых в урологии.

I

пиелолитотомия (серозный пиелонефрит)

I

пиелолитотомия сдекапсуляцией (серозный и гнойный пиелонефрит)

I

пиелолитотомия с декапсуляцией и нефропиелостомией (гнойный пиелонефрит с неустра-ненной обтурацией мочеточника)

I

нефрэктомия (тотальный гнойный пиелонефрит)

пиелолитотомия (серозный пиелонефрит)

пиелолитотомия с пиелостомией (серозный пиелонефрит с неустраненной обтурацией мочеточника)

I

пиелолитотомия с декапсуляцией и нефропиелостомией (гнойный пиелонефрит с неустра-ненной обтурацией мочеточника)

Мочеточник

РПС

без

с воспалением почки

уровень обтурации

РПС

воспаления

верхняя средняя треть треть

уретеролитотомия ревизия почки (РПС) (серозный пиелонефрит)

уретеролитотомия нижняя на всех уровнях

уретеролитотомия (РПС) ревизия почки (РПС) или обычным способом с возмож

ной декапсуляцией и

дренированием почки