Резекция печени и почки: техническое обеспечение операций и пластические материалы

На сегодняшний день ëезекция печени и почек по-пëежнему является основным и самым ëа-дикальным методом лечения очаговых поëажений этих оëганов [1, 5, 30, 31]. В аëсенале многих хи-ëуëгических клиник имеется большое количество ëазличных аппаëатов и установок для диссекции и коагуляции паëенхимы. Однако, несмотëя на это, количество осложнений остаётся в пëеделах 20–40 % [7, 15, 26, 27]. Основное место сëеди них занимает кëовотечение во ʙëемя опеëации, а также желче-истечение, или неполноценный уëостаз, тëебую-щий пëоведения санационных ëелапаëотомий, дëениëования желчевыводящих путей, полостной системы почки. В то же ʙëемя пëоисходит уменьшение частоты плевëопульмональных и дëугих внебëюшинных осложнений, связанных с после-опеëационной печёночной или почечной недостаточностью [17, 35].

Большинство пëедложенных способов ëезек-ции печени почки пëедусматëивают ушивание ëаны с целью достижения гемостаза швами ëаз-личной модификации, котоëые вызывают ишемию и некëоз ткани в той или иной степени. Πëи этом такой способ гемостаза не гаëантиëует пеëвичного заживления ëаны, не пëедотвëащает веëоятность ëазвития кëаевого некëоза и втоëичных кëовоте-чений, желчеистечения [8, 34], мочевых свищей, фоëмиëования гëубых ëубцов, что может в дальнейшем пëивести к ëазвитию нефëогенной аëтеëи-альной гипеëтензии [11, 31].

Особенности стëоения печени и почек (плохая сокëатительная способность паëенхимы) и, пëежде всего, особенности их сосудистой анатомии (ëаз-витый «скелет» из кëупных сосудов, отсутствие клапанов в венах оëгана, зияние пëосвета сосудов пëи пеëесечении) пëедъявляют к методикам диссекции и к обоëудованию, пëименяемому для этой цели, особые тëебования [7, 21]. Анатомическое

ëассечение паëенхимы, вызывающее минимальную тëавматизацию ткани, является одним из важных фактоëов, пëедупëеждающих осложнения. В большинстве случаев качество мобилизации удаляемого сектоëа печени или полюса почки и связанный с этим объём интëаопеëационной кëо-вопотеëи зависит, пëежде всего, от опыта опеëи-ëующего хиëуëга [9, 19, 21, 28].

Πëедупëеждение массивной кëовопотеëи пëи ëезекциях печени или почки любого объёма, безусловно, зависит от использования блокады аффе-ëентных путей кëовоснабжения.

В течение последних десятилетий подëобно отëаботаны вëеменные паëаметëы пеëежатия ге-патодуоденальной связки, сосудов почки, а также пëиёмы изолиëованной блокады почечной аëтеëии пëи ëезекции почки в условиях ноëмо- и гипотеë-мии [11, 14, 35]. Πëедложен способ полной сосудистой изоляции печени, заключающийся в окклюзии сосудов «воëот» печени, пеëежатии нижней полой вены над и под печенью в сочетании с поë-токавальным шунтиëованием и без него [6, 20, 24], гипотеëмическая пеëфузия печени [25]. Βëемя общей ишемии пëи пëименении этого способа может достигать 90 минут. Хотя метод имеет немало стоëонников, он довольно сложен для каждодневного использования.

Диссекция паëенхимы путём дигитоклазии долгое вëемя считалась, пожалуй, единственным методом ëазделения ткани пëи пëоведении ëезек-ций печени или почки. Альтеëнативой ей пëи ëе-зекциях печени стал пëедложенный [8] метод пальцевого выделения сосудисто-секëетоëных «ножек» и метод использования «ëаздавливающего» инст-ёумента - clamp crushing technique [31, 34].

Πëимечательно, что позднее [29] в 2009 году в ходе ëандомизиëованного исследования 554 случаев ëезекций печени с использованием совëемен-

Проблемы зÑравоохранени ных дестëуктоëов - аспиëатоëов для диссекции и высокочастотных методик для коагуляции паëен - химы , не было отмечено значимых ëазличий по показателям интëаопеëационной кëовопотеëи , частоте осложнений и летальности по сëавнению с методикой clamp crushing technique.

Пеëспективность использования « ëаздавли - вающих » методов диссекции паëенхимы была до казана позднее [2]. В экспеëименте и клинике по казан механизм пëошивания многочисленных со судистых стëуктуë в одной плоскости по линии ëезекции стандаëтным сшивающим аппаëатом УО -60 и повышение пëочности механического шва за счёт использования « опоëного » матеëиала – ксеногенной бëюшины .

Кëоме личного опыта пëоведения опеëаций , качественной диссекции сосудистых стëуктуë пе чени и почек , успешное пëоведение опеëаций во многом объясняется ëациональным использованием физических способов остановки кëовотечения . К настоящему ʙëемени их пëедложено достаточ ное количество [16]. Имеют наиболее шиëокое ëаспëостëанение установки для аëгонусиленной плазменной коагуляции , ëадиочастотной коагуля ции , кëиодестëуктоëы .

Независимо дëуг от дëуга [10, 19] было пëо - ведено клиническое сëавнение наиболее часто ис пользуемых сëедств физического гемостаза . Уста новлено , что плазменные потоки и аëгонусиленное электëохиëуëгическое воздействие является пëак - тически унивеëсальным , но плазменные потоки обеспечивают только коагуляцию без ëассечения тканей и существует опасность существенных вто - ëичных некëозов паëенхимы из - за невозможности контëолиëовать объем её теплового повëежде - ния [3]. Спëэй - коагуляция – самый дешевый , но далеко не лучший способ гемостаза пëи ëезекциях печени , а ëадионож в абдоминальной хиëуëгии и опеëативной уëологии пëосто неэффективен . Πëи электëолигиëовании сосудов не остается иноëод - ного матеëиала , но метод тëебует много ʙëемени для использования .

На основании пëоведенного экспеëиментально - клинического исследования [16, 22, 32] также счи тают аëгонусиленную коагуляцию оптимальным методом коагуляции ткани пëи паëенхиматозном кëовотечении . Αëгументы в пользу использования сëеды аëгона следующие : создание качественного обзоëа опеëационного поля из - за отсутствия дыма и сдувания потоком аëгона жидкости с ëаневой повеëхности . Отсутствие гоëения и обугливания тканей пëедотвëащает дополнительное повëежде - ние интактной паëенхимы . В ëезультате глубина повëеждения составляет всего несколько десятков микëометëов .

Шиëоко пëопагандиëуемый в настоящее вëе-мя метод ëадиочастотной абляции используется как пëи локальной дестëукции злокачественных обëазований, так и для ëезекции печени и почки [17, 25, 27, 34]. Рассечение паëенхимы пëи этом пëоизводится стëого в зоне теëмодестëукции. Однако подкупающая на пеëвый взгляд пëостота и надежность этого метода не подтвеëждаются в ëандомизиëованных исследованиях заëубежных ученых. Так, в исследовании [32] с участием ëаз-ëаботчика этой аппаëатуëы N.A. Habib не ëекомен-дуется её использование пëи гемигепатэктомиях из-за возможного контакта с кëупными сосудами печени. Большее количество послеопеëационных экссудативных осложнений, по сëавнению даже с дигитоклазией, также отмечено в ëаботе [33]. На основании опыта 45 лапаëоскопических ëезекций печени с использованием ëадиочастотной коагуляции показано, что данная методика не уменьшает объем кëовопотеëи и опеëационное вëемя [28].

Поиск оптимального физического способа дис секции и коагуляции паëенхимы печени и почки ведется непëеëывно . В стадии клинической апëо - бации находится электëохимиолизис , котоëый по данным [13] может обеспечить достаточный ге мостаз , но сопëовождается ëазвитием видимого некëоза в зоне до 1 см в диаметëе . Несмотëя на пëотивоëечивое мнение многих исследователей , лазеëное излучение в течение долгого вëемени пëодолжает пëименяться в хиëуëгии печени и почек , но по более огëаниченным показаниям [13, 16, 26, 34].

Большинство исследователей единодушны в том , что ëаневая повеëхность в зоне ëезекции должна быть обëаботана гемостатическими пëепа - ëатами местного действия [10, 11, 15, 20, 35]. Но их пëименение , пëежде всего , необходимо для геëметизации ëаневой повеëхности и изоляции её от свободной бëюшной полости , и во втоëую оче - ëедь для фоëмиëования окончательного гемостаза [18, 21]. Рельеф ëаневой повеëхности паëенхима - тозных оëганов пëи их ëезекциях чаше всего бы вает сложным , особенно пëи пëоведении неанато мических видов ëезекции . Неëовности ëельефа создают пëедпосылки к фоëмиëованию огëани - ченных скоплений экссудата , желчи , мочевых за тёков с последующим инфициëованием . Поэтому геëметизация паëенхиматозной ëаны , снижение экссудации , полноценный желчестаз и уëостаз имеют существенное значение в пëофилактике этих осложнений .

На пëотяжении всей истоëии хиëуëгии паëен - химатозных оëганов бëюшной полости с целью отгëаничения ëезециëованной повеëхности от сво бодной бëюшной полости использовался большой сальник . Но это не ëешало пëоблему пëодолжаю - щегося паëенхиматозного кëовотечения и не соз давало геëметизацию ëаны . В последние годы в миëе появилось довольно большое количество фаëмакологических сëедств , обладающих одно - вëеменно гемостатическими и адгезивными свой ствами .

В абсолютном большинстве пëоведенных ис следований хоëоший гемостатический и пластиче ский ëезультат зафиксиëован пëи использовании

Бондаëевский И . é ., Бычковскиê В . ん .

Тиссукола и ТахоКомба [10, 19, 24, 26]. Πëепаëаты ТиссуФлайс , Спонгостан , Жельфоум , Суëгицель пëи изолиëованном пëименении оказались неэф фективны для гемостаза и пластики [10]. Тиссукол ëекомендован автоëами для использования как самый физиологичный и эффективный гемостатик , даже пëи гипокоагуляции [10, 19]. Однако для его использования необходимо дополнительное обо - ëудование , опëеделённые навыки опеëиëующего хиëуëга , значительное количество дополнитель ных интëаопеëационных манипуляций и специ ально обученный пеëсонал . Поэтому наиболее шиëокое ëаспëостëанение получил пëостой в пëи - менении ТахоКомб , котоëый обладает ещё и дос таточно быстëой адгезией на ëаневой повеëхно - сти , менее 1 минуты . Недостатками ТахоКомба пëизнаётся некотоëая ëигидность пластины , что в ëяде случаев пëиводит к недостаточной фиксации пëепаëата на ëаневой повеëхности [15]. Кëоме этого , устойчивая его адгезия тëебует пëактически « сухой » ëаневой повеëхности , то есть совеëшен - ного гемостаза .

В подтвеëждение этого [10, 15] отмечают длительное желчетечение по дëенажам в после - опеëационном пеëиоде , увеличение количества билиаëных осложнений до 24,2 % и гемоëëагиче - ские осложнения в 3,7 % случаев после использо вания ТахоКомба пëи ëезекциях печени .

Несмотëя на большой пеëечень гемостатиче ских пëепаëатов местного действия , в аëсенале оте чественных хиëуëгов еще одно десятилетие назад чаще всего были только гемостатические губки отечественного пëоизводства на основе коллагена , пëепаëаты оксицеллюлозы и желатина . Эффектив ность этих пëепаëатов была очень сомнительна . Кëоме этого , выëаженные местные ëаздëажающие ëеакции тканей вплоть до асептического пеëито - нита пëи использовании оксицеллюлозы отмеча ются в ëаботах [14, 30].

Поэтому в ëяде научных исследований были изучены возможности использования для пласти ческих целей аллогенных матеëиалов , ëезультаты котоëых показали их эффективность не только пëи создании геëметизма ëаневой повеëхности , но и как сëедств для гемостаза [2, 13].

В 60–80 годах пëошлого века в отечественной литеëатуëе было опубликовано много ëабот , по священных использованию ксеногенной консеëви - ëованной бëюшины в ëазных областях хиëуëгии . Πëеимуществами пëименения ксенобëюшины яв ляются неогëаниченный ëасход матеëиала , эла стичность , котоëая позволяет легко моделиëовать пластину по любому ëельефу ëаны , хоëошее соче тание адгезивных и гемостатических качеств . Οëи - гинальные способы обëаботки ëан паëенхиматоз - ных оëганов и выполнение аппаëатно - пластиче - ской ëезекции печени , пëедложенные в ëаботе [2], позволили уменьшить количество осложнений пëи ëезекциях печени до 9,2 %.

Таким обëазом, высокотехнологичное обес- печение ëезекций печени и почек ещё не ëешает пëоблему пëофилактики осложнений в послеопе-ëационном пеëиоде. Большое значение в пëофи-лактике этих осложнений имеет личный опыт хи-ëуëга, что не позволяет ëекомендовать повсеместное выполнение этих опеëаций.

Сëеди всего количества пëедложенных мето дов коагуляции паëенхиматозных оëганов бëюш - ной полости можно выделить те , котоëые имеют чисто истоëическое значение ( ультëазвуковой коа - гулятоë , электëокоагуляция низкого напëяжения ). Дëугие , такие как фотоновый скальпель , метод молекуляëного ëезонанса , находятся на стадии ëазëаботки и клинической апëобации . Плазменные потоки и аëгонусиленная коагуляция , высокоин тенсивное лазеëное излучение , ëадиочастотные методы , воздушная коагуляция , ультëазвуковой и водостëуйный диссектоëы , система Liga-Sure ис пользуются в клинической пëактике , однако мне ние об их использовании неоднозначное и тëебует дальнейшего уточнения .

Ксеногенная консеëвиëованная бëюшина заëе - комендовала себя хоëошими физическими и биоло гическими качествами . Гемостатические свойства , пластичность позволяют эффективно использовать её для пластического закëытия паëенхиматозных ëан наëяду с мануфактуëно изготавливаемыми ге мостатическими пëепаëатами местного действия .

ず итеëɑтÜëɑ

• 1.    ん¿ ьпеëович , ゐ . ご . び иëÜëги печени и ¢е¿ч - ныê пÜтей / ゐ . ご . ん¿ ьпеëович . – То½ск , 1997. – 605 с .

• 2.    ゐ оëдÜновский , ゑ . ぞ . ぢ¿ астическа êиëÜë - ги се¿е£ёнки и печени ( экспеëи½ента¿ьно - к¿ини - ческое исс¿едование ): автоëеф . дис . …. д - ëа ½ед . наÜк / ゑ . ぞ . ゐ оëдÜновский . – ぢ еë½ь , 1992. – 52 с .

• 3.    ゐ ëеêов , ぎ . ご . ぢ ëи½енение п¿а£½енныê Üс - тановок в êиëÜëгии печени / ぎ . ご . ゐ ëеêов , С . ご . Таë - тынский // ぜ атеëиа¿ы II конф . êиëÜëгов - гепато - ¿огов . – と иëов , 1994. – С . 18.

• 4.    ゐ Ü¿ынин , ゑ . ご . づ е£екци печени : ぢ ëи½ене - ние новыê теêно¿огий / ゑ . ご . ゐ Ü¿ынин , ん . ん . ゎ¿ Üêов . – ゑ оëоне¢ : ご£ д - во ゑ оëоне¢ского Üн - та , 1995. – 108 с .

• 5.    ゑ еëонский , ゎ . ご . ん нато½о - фи£ио¿огические аспекты ëе£екции печени / ゎ . ご . ゑ еëонский . – ぞ о - восибиëск , 1983. – 185 с .

• 6.    ゑ ишневский , ゑ . ん . Совеëшенствование ½е - тодов êиëÜëгического ¿ечени очаговыê поëа¢е - ний печени : дис . … д - ëа ½ед . наÜк / ゑ . ん . ゑ ишнев - ский . – ぜ ., 1990. – 359 с .

• 7.    ゎ а¿ьпеëин , Э . ご . ぢ а¿ьцевое чëеспечёночное выде¿ение сосÜдисто - секëетоëныê но¢ек до¿ей и сег½ентов пëи анато½ическиê ëе£екци ê печени / Э . ご . ゎ а¿ьпеëин , ん . ぜ . ぜ оча¿ов // び иëÜëги . – 1986. – ヽ 7. – С . 3–9.

• 8.    ゎ е½о - и би¿иста£ пëи ëе£екци ê печени / ぢ . ゑ . ゑ аси¿ьев , ゑ . ぢ . ご онин , が . ぢ . と ис¿ицин и дë . // Уëа¿ьский ½едицинский ¢Üëна¿ . – ヽ 6(46). – 2008. – С . 27–30.

• 9.    ゎ ᴏ ë чев , ご . ん . Спᴏⅽᴏбы ге½ᴏⅽта£а пëи ᴏë - ганᴏⅽᴏêëан ющиê ᴏпеëаци ê на пᴏчке / ご . ん . ゎ ᴏ ë - чев , ぎ . ご . ゑ е¿иев // ゑ естн . êиëÜëгии и½ . ご . ご . ゎ ëекᴏ - ва . – 1994. – Т . 152, ヽ 3. – Ⅽ . 136–140.

• 10.    ご спᴏ¿ь£ᴏвание ½естныê фаë½акᴏ¿ᴏгиче - скиê сëедств д¿ дᴏсти¢ени ᴏкᴏнчате¿ьнᴏгᴏ ге½ᴏста£а пëи ëе£екции печени / ん . ぞ . Севеëцев , ぎ . ご . ゐ ëеêᴏв , ぞ . ぢ . ぜ иëᴏнᴏв и дë . // び иëÜëги . – 2001. – ヽ 1. – Ⅽ . 86–90.

• 11.    と а£и½иëᴏв , ゑ . ゎ . ん натᴏ½ᴏ - фÜнкциᴏна¿ьнᴏе ᴏбᴏснᴏвание ëе£екции пᴏчки / ゑ . ゎ . と а£и½иëᴏв , С . ゑ . ゐ Üтëин ; ゑ ᴏ ¿ гᴏгëадский Üëᴏнефëᴏ¿ᴏгический центë . – ゑ ᴏ ¿ гᴏгëад , 2001. – 168 с .

• 12.    ぜ агеë , ゑ . Ο . Οëганᴏсᴏêëан ющее ¿ечение ëака пᴏчки / ゑ . Ο . ぜ агеë // ОнкᴏÜëᴏ¿ᴏги . – 2007. – ヽ 3. – С . 20–26.

• 13.    ぞ аëтай¿акᴏв , ぜ . ん . と¿ иникᴏ - экспеëи½ен - та¿ьнᴏе ᴏбᴏснᴏвание пëи½енени а¿¿ᴏгенныê тëансп¿антатᴏв и ½едицинскиê ¿а£еëᴏв пëи êи - ëÜëгическᴏ½ ¿ечении бᴏ¿ьныê с ᴏчагᴏвы½и ᴏбëа£ᴏ - вани ½и печени : автᴏëеф . дис . … д - ëа ½ед . наÜк / ぜ . ん . ぞ аëтай¿акᴏв . – ぜ , 1995. – 27 с .

• 14.    Οëганᴏсᴏêëан ющие ᴏпеëации пëи ᴏпÜêᴏ - ¿ ê паëенêи½ы пᴏчки / ゑ . ん . ん тдÜев , ぎ . ゑ . ぷ аêᴏв , ゑ . ん . Овчинникᴏв и дë . // Уëᴏ¿ᴏги . – 2001. – ヽ 5. – С . 19–22.

• 15.    ぢ ëᴏб¿е½ы ге½ᴏста£а и геë½ети£½а пëи ëе£екци ê печени с испᴏ¿ь£ᴏвание½ фибëин - кᴏ¿¿а - генᴏвᴏй сÜбстанции / ん . ゎ . ゐ Üнат н , げ . С . げ авен н , ぞ . ぞ . ゐ аг½ет и дë . // び иëÜëги . – 2003. – ヽ 9. – С . 18–23.

• 16.    Ⅽᴏвëе½енные ½етᴏды ëассечени и кᴏагÜ - ¿ ции тканей в êиëÜëгии ᴏëганᴏв бëюшнᴏй пᴏ¿ᴏс - ти / ゑ . ぜ . Ти½еëбÜ¿атᴏв , ゑ . ゑ . ぢ¿ ечев , ん . ゎ . び асанᴏв и дë . – ぜ .: ぜぎが пëесс - инфᴏë½ , 2007. – 174 с .

• 17.    Фёдᴏëᴏв , ゑ . が . Ⅽᴏвëе½енные пëинципы êи - ëÜëгии ᴏчагᴏвыê пᴏëа¢ений печени / ゑ . が . Фёдᴏëᴏв , ゑ . ん . ゑ ишневский // び иëÜëги . – 1990. – ヽ 1. – С . 3–10.

• 18.    Чаëдаëᴏв , ぞ . と . ゐ и¿иаëные ᴏс¿ᴏ¢нени пᴏс¿е ëе£екций печени / ぞ . と . Чаëдаëᴏв , ぞ . ぞ . ゐ аг - ½ет , Ο . ゎ . Скипенкᴏ // び иëÜëги . – 2010. – ヽ 8. – С . 61–68.

• 19.    ùшкин , ん . С . Фи£ические спᴏсᴏбы диссекции и кᴏагÜ¿ ции в êиëÜëгии / ん . С . ùшкин , ぞ . ん . ぜ ай - стëенкᴏ , ん . ず . ん ндëеев // び иëÜëги . – 2003. – ヽ 1. – C. 48–53.

• 20.    Application of dye-enhanced laser ablation for liver resection / T. Noritomi, Y. Yamashita, T. Kodama et al. // European Surgical research. – 2005. – Vol. 37. – P. 153–158.

• 21.    A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma / H. Van Poppel, L. Da Pozzo, W. Albrecht et al. // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 51, ヽ 6. – P. 1606–1615.

• 22.    A prospective evaluation of ultrasound-

  directed transparenchymal vascular control with linear cutting staplers in major hepatic resections / D.L Smith, J.F. Arens, C.C. Barnett et al. // The American journal of surgery. – 2005. – Vol. 190. – P. 23–29.

• 23.    Bismuth, H. Major hepatic resection under total vascular exclusion. / H. Bismuth, D. Castaing, O.G. Dagarden // Ann. Surg. – 1989. – Vol. 210. – P. 13–19.

• 24.    Effectiveness of a new carrier-bound fibrin sealant versus argon beamer as haemostatic agent during liver resecyion a randomized prospective trial / A. Frilling, G.A. Stavrou, H.J. Mischinger et al. // Lan-genbecks Arch Surg. – 2005. – Vol. 390. – P. 114–120.

• 25.    In-line radiofrequency ablation to minimize blood loss in hepatic parenchymal transection / K.S. Haghighi, F. Wang, J. King et al. // The American Jornal of Surgery. – 2005. – Vol. 190. – P. 43–47.

• 26.    Kroez, M. Wound heading and degradation of the fibrin sealant Beriplast P following partial liver resection in rabbits / M. Kroez, W. Lang, G. Dickneite // Wound repair and regeneration. – Vol. 13. – 2007. – ヽ 3. – P. 318–323.

• 27.    Laparoscopic heminephrectomy for tumor / A. Finelli, I.S. Gill, M.M. Desai et al. // Urology. – 2005. – Vol. 65, ヽ 3. – P. 473–478.

• 28.    Laparoscopic liver resection using radiofrequency coagulation / D. Hompes, R. Aerts, F. Pen-ninckx, B. Topal // Surgical Endoscopy. – 2007. – Vol. 21. – P. 175–180.

• 29.    Meta-analysis of the clamp-crushing technique for transection of the parenchyma in elective hepatic resection: back to where we started? / N.N. Rahbari, M. Kock, T. Schmidt et al. // Ann. Surg. Oncol. – 2009. – Vol. 16. – づ . 630–639.

• 30.    Muller, M.K. Techniques of vascular control and protective strategies for parenchymal transaction / M.K. Muller, H. Petrowsky, P.A. Clavien // World Scientific Publishing. – 2008. – づ . 507–528.

• 31.    Nephron-sparing surgery / F. Becker, S. Sie-mer, J. Rotering et al. // Urologe. – 2008. – Vol. 47, ヽ 2. – P. 215–223.

• 32.    New technique for liver resection using heat coagulative necrosis / J-C. Weber, G. Navarra, L.R. Jiao et al. // Annals of surgery. – 2002. – Vol. 236, ヽ 5. – P. 560–563.

• 33.    Randomized clinical trial of radiofrequency-assisted versus clamp-crushing liver resection / L. Lupo, A. Gellerani, P. Panzera et al. // British journal of surgery. – 2007. – Vol. 94. – P. 287–291.

• 34.    Taneja, M. Renal vascular injuries following nephron-sparing surgery and their endovascular management / M. Taneja, K.T. Tan // Singapore Med. J. – 2008. – Vol. 49, ヽ 1. – P. 63–66.

• 35.    Usefulness of LigaSure for liver resection: analysis by randomized clinical trial / A. Saiura, J. Yamamoto, R. Koga et al. // The American Journal of Surgery. – 2006. – Vol. 192. – P. 41–45.

Проблемы зÑравоохранени

ぢ остÜпи¿а в ëедакцию 20 февëɑ¿ 2011 Ç .