Резистентное течение опиоидной наркомании

леваемости опиоидной наркоманией приходился на 2000-е годы [5]. В настоящее время распространенность опиоидной наркомании в России остается высокой, несмотря на некоторую стабилизацию, по данным 2014 г. – 172,6 на 100 тысяч населения [9]. В последние годы происходит перераспределение соотношения наркоманий в зависимости от вида наркотика, однако опийная наркомания по-прежнему составляет значительную часть. По данным официальной статистики на 2014 г., на ее долю приходилось 78,4 % от всех наркоманий [9]. Последнее время согласно государственной направленности [10] создается большое количество реабилитационных учреждений, появляются новые частные и государственные реабилитационные центры. Вопрос об эффективности их работы остается открытым, приводимые в публикациях количественные данные о доле качественных ремиссий весьма противоречивы.

Так, по результатам исследований испанских ученых [16], после амбулаторного лечения через 2 года в ремиссии находились 54 % пациентов. По данным английского общенационального исследования, только 40 % наркоза-висимых преодолевают годовой порог ремиссии [15]. Отечественные ученые [12] утверждают, что годовая ремиссия достигается лишь у 15 % наркозависимых, несмотря на длительный курс терапии. Существует ряд факторов, влияющих на течение опиоидной наркомании. Среди медико-биологических факторов следует отметить наследственность [1, 2, 3, 14], раннее начало заболевания [7, 13, 14], возраст [4, 11], количество передозировок [1], продолжительность заболевания [1, 2, 11] предыдущее лечение [6], толерантность, нарушения сна [8], наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний и ЧМТ [8, 11]. По ряду позиций в отношении благоприятного и неблагоприятного влияния на течение заболевания мнения ученых совпадают. Так, факторами, способствующими неблагоприятному течению заболевания, считаются возраст начала употребления ПАВ, наличие сопутствующих соматических заболеваний. По характеру влияния других факторов (например, наследственной предрасположенности, продолжительности заболевания) мнения авторов разделились. Сведений о влиянии других медико-биологических факторов нам не удалось обнаружить.

Цель исследования – выявить медикобиологические факторы, определяющие течение опиоидной наркомании у лиц мужского пола.

Материалы и методы. Клинико-катамнес-тическому исследованию подверглись 133 мужчины, страдающие опиоидной наркоманией, поступившие на реабилитацию в ГУ ДЗ УХМАО-Югры «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» с 2004 по 2014 г.

По признаку устойчивости и продолжительности ремиссии было выделено две группы исследуемых. В первую группу включено 60 пациентов, самостоятельно прервавших реабилитацию и возобновивших наркотизацию. Из группы исключались пациенты, вынужденно прервавшие реабилитацию по причине соматической патологии. Во вторую группу включено 73 пациента, прошедших полный курс реабилитации и не употребляющих опиоиды в течение года. Из группы исследования исключались пациенты с вынужденным отказом от употребления (тяжелые соматические расстройства, отбывание наказания в местах лишения свободы). Возраст исследуемых составлял от 20 до 38 лет. До поступления все пациенты осмотрены терапевтом, инфекционистом, сданы анализы крови, в том числе на ВИЧ. При поступлении всем произведен анализ мочи на наличие наркотических веществ. В случае положительного результата пациент на реабилитацию не принимался. В течение первых 10 дней реабилитации все пациенты осмотрены психиатром-наркологом, неврологом.

В качестве медико-биологических факторов риска резистентного течения оценивались возраст на момент поступления, возраст начала употребления ПАВ, наследственность, наличие хронических соматических заболеваний, перенесенных ЧМТ, ВИЧ-статус, максимальная суточная доза героина, передозировки наркотиков в анамнезе, продолжительность заболевания, предыдущее лечение по поводу наркотической зависимости, диспансерное наблюдение, отклонение соматического статуса в момент поступления, нарушения сна.

Результаты исследования. Средний возраст пациентов первой группы был достоверно ниже, чем у пациентов второй группы – 25,8±9,2 и 28,4±9,6 года соответственно (p<0,01), что противоречит распространенному мнению о том, что более молодой возраст является благоприятным фактором в формировании ремиссии. Более молодой возраст в первой группе также подтверждают данные, приведенные в таблице 1, где проведено разделение исследовательской выборки на возрастные группы согласно последней классификации ВОЗ (2015 ) : до 24 лет – возраст взросления, 25—44 года – молодой возраст.

Таблица 1

Возрастной состав респондентов по группам

Возраст	1-я группа (n=60)		2-я групп а (n=73)
	абс.	%	абс.	%
18–24 года	28	47,6	14	19,6
25–44 года	32	52,4	59	80,4

Большинство наркозависимых начали употреблять ПАВ в подростковом возрасте. Чаще всего первой пробой был табак, затем следо- вали алкоголь, каннабиноиды и опиаты. В таблице 2 приведены средневозрастные данные первой пробы ПАВ.

Таблица 2

Возраст начала употребления ПАВ по группам, лет

Вещество	1-я группа (n=60)	2-я группа (n=73)
Курение табака	14,1±7,9	14,8±7,9
Алкоголь	15,2±4,2	16,1±6,1*
Каннабиноиды	15,6±3,6	16,3±4,3
Опиоиды	17,6±9,4	18,9±5,1*

Примечание . * – p<0,05.

Анализ полученных данных показывает, что пациенты первой группы раньше начинали потребление ПАВ. Статистически значимые отличия выявлены при сравнении возраста начала употребления алкоголя и опиодов. Исследуемые второй группы начали употреблять наркотики в среднем на 1,3 года позже.

Длительность заболевания исследуемых варьировала от 1 года до 16 лет. Пациенты второй группы имели достоверно более продолжительное наличие синдрома зависимости: 8,2±6,8 и 9,6±8,6 года соответственно (p<0,05), что противоречит общепринятому мнению о том, что чем длительнее заболевание, тем реже удается достичь его ремиссии [2].

Далее было рассмотрено количество потребляемого наркотика опийной группы (ханка, семена мака, дезоморфин и др.). За стандарт употребления была взята максимальная суточная доза героина в граммах, так как все респонденты употребляли героин либо до лечения, либо в анамнезе. Кроме того, способ расчета дозы героина прост и показателен для оценки уровня толерантности. Наибольшая среднесуточная доза героина у исследуемых колебалась от 0,25 до 15 граммов. В первой группе она была достоверно выше, чем во второй группе: 3,3±6,7 и 2,2±3,8 грамма (p<0,05). Это прогнозируемый результат, так как высокая толерантность утяжеляет течение абстинентного и постабстинентного периодов, способствует повышению фармокорезистентности, снижая тем самым возникновение у зависимых стойкой мотивации на отказ от употребления наркотиков.

Наследственная отягощенность в основном был представлена алкоголизацией отца, деда и наркотизацией братьев. В первой группе она составила 25 %, во второй группе – 36,4 %. Полученные различия не достоверны.

В первой группе передозировки в анамнезе наблюдались у 33,4 % пациентов, из них однократно у 16,7 % больных. Среди исследуемых второй группы – у 41,1 % и 13,7 % соответственно. Различия не достоверны.

Основная часть исследуемых ранее обращалась за оказанием помощи в медицинские и социальные государственные учреждения, несколько человек лечилось в частных медицинских центрах.

Таблица 3

Предыдущее лечение наркомании и диспансерное наблюдение у нарколога

Вид оказываемой помощи	1-я группа (n=60)		2-я группа (n=73)
	абс.	%	абс.	%
Обратился впервые	11	18,3	9	12,3
Стационарное купи рование абстиненции	37	61,7	63	72,6
Реабилитация	12	20	11	15,1
Состоит на «Д» учете	40	66,7	54	74

Наиболее часто исследуемые пациенты, страдающие опиоидной наркоманией, получали стационарную наркологическую помощь в виде купирования абстинентного синдрома, значительно реже они обращались за реабилитационной помощью. Диспансерному наблюдению подлежала большая часть пациентов обеих групп. Достоверных различий по всем вышеуказанным показателям между группами не выявлено.

Соматические и инфекционные заболевания часто становятся спутниками наркотизации. Как правило, в период употребления ПАВ они протекают в латентной форме, а в период ремиссии обостряются. Все пациенты при поступлении на реабилитацию были осмотрены врачом. У части из них отмечались отклонения в виде артериальной гипертензии, повышенной температуры тела, сыпи на кожных покровах и др. В первой группе соматические отклонения обнаружены у 25 (41,7 %), во второй группе – у 26 (35,6 %) человек. В момент поступления на реабилитацию на нарушение сна жаловалось более половины исследуемых в первой группе (65 %), во второй группе – 58,9 %. Различия в группах по вышеуказанным параметрам не достоверны.

Таблица 4

Соматические отклонения

Заболевания	1-я группа (n=60)		2-я группа (n=73)
	абс.	%	абс.	%
Наличие хронических соматических заболеваний	22	36,7	26	35,6
Положительный ВИЧ-статус	13	21,7	16	21,9
Наличие перенесенных ЧМТ	15	25	18	24,7
Неврологические Расстройства	42	70	50	68,5

В полученных нами результатах также не было найдено существенных различий по наличию хронических заболеваний, ВИЧ-статусу, перенесенных черепно-мозговых травм, неврологических расстройств.

Выводы и обсуждение. Риск резистентного течения опиоидной наркомании увеличивается при раннем возрасте начала употребления алкоголя и опиодов (приёма алкоголя до 16 лет, а опиоидов до 18 лет) и максимальной суточной доза более 2,5 грамма. Полученные нами результаты соответствуют более ранним исследованиям.

Особого внимания заслуживают факты большей продолжительности заболевания у лиц с благоприятным течением, а также их старшинство относительно лиц первой группы. Это расходится с общепринятым мнением о том, что чем длительнее зависимость, тем тяжелее ее лечить. По нашему мнению, такая установка ошибочна.

Около половины исследуемых первой группы (47,6 %) находятся в периоде взросления, для которого характерна недостаточная зрелость центральной нервной системы и, соответственно, неустойчивость психических функций, слабость критических способностей. Эти особенности затрудняют формирование устойчивой мотивации на отказ от употребления наркотиков. Среди пациентов второй группы большинство (80,4 %) находятся в более старшем возрастном периоде.

Таким образом, анализируя данные показатели, можно сделать вывод, что чем младше возраст пациента и, соответственно, чем короче у него период зависимости, тем выше риск рецидива. Следовательно, пациенты, находящиеся в возрасте взросления (до 25 лет) и имеющие стаж зависимости менее 8 лет, так же попадают в группу риска по резистентному течению опиоидной наркомании. Более старший возраст и длительность течения зависимости у пациентов второй группы мы связываем с нарастанием социальных и физиологических проблем в процессе течения заболевания и с осознанием необходимости отказа от наркотиков, как средства, неизбежно ведущего к серьезным негативным последствиям.