Результаты хирургического лечения больных с диагнозом опухоль забрюшинного пространства

Довыборов Александр Олегович, интерн клинической онкологии. Данные новообразования часто врастают в окружающие органы и ткани, поэтому их ранняя диагностика позволяет избежать травматичных хирургических вмешательств, большая часть которых носит паллиативный характер [17].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – ведущий метод в плане скрининга, а также динамического наблюдения пациентов. Компьютер-наятомография (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) являются экспертными методами в оценке параметров новообразования, а также степени местной распространенности. Они позволяют определить, является ли опухоль внеорганной или исходит из забрюшинного органа и с точностью до 90% определить степень инвазии в часть органа, крупный магистральный сосуд. С точностью 60-80% томография выявляет специфические признаки, характерные для той или иной гистологической разновидности опухолей. Пункционная тонкоигольная биопсия применяется, как правило, под ультразвуковой навигацией с целью морфологической диагностики опухоли. По данным разных авторов верифицировать опухоль удается у 30-60% больных [1, 8].

Основным методом лечения опухолей забрюшинного пространства является хирургический. Резектабельность НЗО варьируется от 25 до 73% [9, 13]. Важный вопрос, который встает перед хирургом – адекватный доступ с целью обеспечения радикальности вмешательства. Доступы делятся на следующие группы: вне-брюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев применяется внутрибрюшинный доступ. Преимуществом данного доступа являются следующие аспекты: возможность полноценной ревизии, доступность анатомических структур, малая травматичность [5, 15]. Для новообразований верхнего этажа живота с врастанием в диафрагму применяют различные модификации комбинированного торакоабдоминального доступа. При необходимости применяется комбинированное вмешательство – абдомино-люмботомия [4].

Наиболее важным этапом хирургического вмешательства также является ревизия и мобилизация опухоли. По данным отечественных авторов, только «острая» ревизия может дать истинную картину операбельности процесса [9]. Оценка операбельности без мобилизации, путем пальпаторного обследования опухоли и окружающих органов и тканей, не может представить объективную картину местной распространенности новообразования. Мобилизация данных опухолей должна проводиться от тех анатомических образований, которые скомпрометированы опухолью: магистральные сосуды, органы забрюшинного пространства и малого таза. Наличие инвазии опухоли свыше указанными структурами определяет ее резектабельность [5]. Операции по поводу забрюшинных опухолей сопровождаются высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений [7]. Лучевая терапия и химиотерапия мало эффективны, хотя могут использоваться при комбинированном лечении НЗО либо как самостоятельные методы при невозможности удаления опухоли [4, 12]. Результаты лечения больных с диагнозом опухоль забрюшинного пространства до сих пор остаются неудовлетворительными, а прогноз малоутешительным [8]. Это связано с рядом обстоятельств, в частности, выраженной склонностью к рецидивам, которые возникают в 13-82% случаев, частым прорастанием в смежные органы, тяжестью и травматичностью оперативных вмешательств [3, 11]. Поэтому пути совершенствования тактики диагностики и лечения забрюшинных опухолей остаются актуальными [10].

Таблица 1. Распределение больных с диагнозом забрюшинная опухоль по возрасту

Возраст больных (в годах)	Группа исследования ( n=176)
	абс. число	%
20-39	12	5,7
30-49	68	38,7
50-59	51	28,9
60-69	37	22,2
70 и более	8	4,5
всего	176	100

Материал и методы. На базе Самарского областного клинического онкологического диспансера (СОКОД) с 2008 по 2013 гг. было проведено лечение у 176 пациентов, из них 49 мужчин и 127 женщин, соотношение составило 1:2. Средний возраст больных составил 47,04±15,67 лет (табл. 1).

Таблица 2 . Распределение больных с диагнозом забрюшинная опухоль по виду инвазии в соседние органы

Инвазия в орган	Абсолютное число	%
надпочечник	5	11,9
желудок	6	14,3
ободочная кишка	8	19,2
почка	11	26,2
поджелудочная железа	12	28,4
Всего	42	100

Таблица 3. Распределение больных по цитологическому диагнозу, полученному при диагностической биопсии забрюшинной опухоли

Цитологическое заключение	Абсолютное число	%
злокачественная опухоль	43	24,4
доброкачественная опухоль	55	31,3
не получена верификация	78	44,3
Всего	176	100

Таким образом, проведенные исследования позволяли определить размеры, локализацию опухоли, наличие инвазии в соседние структуры, но они были малоинформативными для верификации опухоли. Все больные поступали на оперативное лечение в отделение абдоминальной онкологии СОКОД.

Результаты исследования. Всем больным было проведено хирургическое лечение. Число и вид операции представлен в табл. 4. По сравнению с результатами дооперационного исследования было выявлено, что инвазия в соседние органы интраоперационно была дополнительно диагностирована у 19 больных, что составило 10,7% от общего числа пациентов. В послеоперационном периоде больным выставлялся клинический диагноз в зависимости от гистологического заключения удаленной опухоли (табл. 5).

Таблица 4. Вид и число проведенных операций у больных с диагнозом забрюшинная опухоль

Вид операции	Абсолютное число	%
удаление забрюшинной опухоли	115	65,3
комбинированное удаление забрюшинной опухоли	61	34,7
Всего	176	100

Таблица 5. Распределение больных по гистологическому виду забрюшинной опухоли

Гистологическая форма удаленной забрюшинной опухоли	Абсолютное число	%
злокачественные опухоли
липосаркома	22	12,6
фибросаркома	20	11,5
нейрофибросаркома	17	9,6
лейомиосаркома	9	5,1
веретеноклеточная сар кома	9	5,1
хондрасаркома	8	4,5
всего	85	48,4
доброкачественная опухоль
фибролипома	30	17,1
нейрофиброма	22	12,5
ганглионеврома	9	5,1
дермоидная киста	3	1,7
эпиталиальеная опухоль	4	2,2
тератома	3	1,7
всего	71	40,3
опухоли, верификация которых требует дальнейшего уточнения
мезенхимальная опухоль	11	6,2
гистиоцитома	9	5,1
всего	20	11,3
Всего больных	176	100

По данным гистологического заключения злокачественная забрюшинная опухоль была выявлена у 85 больных (48,4%) и в 100% случаях была представлена различными формами сарком. Доброкачественная опухоль была диагностирована у 71 пациента (40,3%) где преобладали фибролипомы (17,1%) и нейрофибромы (12,5%). У 20 больных был выставлен гистологический диагноз мезенхимальная опухоль (6,2%) и гистиоцитома (5,1%). Число радикальных операций у больных с злокачественными и доброкачественными формами – 147, паллиативных – 29 (табл. 5). Удаление опухоли в капсуле в пределах здоровой ткани было выполнено в 115 случаях, 61 операция сопровождалась комбинированным удалением опухоли и соседних органов (табл. 6). Было выявлено, что наибольший число (n=47 (75,5%)) комбинированных операций был выполнен больным со злокачественными формами забрюшинной опухоли, тогда как при доброкачественной гистологической форме было проведено лишь 8 (14,5%) расширенных операций (p<0,05).

Таблица 6. Вид и число проведенных операций у больных с доброкачественной и злокачественной забрюшинной опухолью

Гистологическая форма опухоли	Удаление забрюшинной опухоли		Комбинированное удаление забрюшинной опухоли
	абс. чис ло	%	абс. число	%
доброкачественная	63	62,4	8	14,5
злокачественная	38	37,6	47	75,5
Всего	101	100	55	100

Интраоперационная кровопотеря при комбинированных операциях составила 410,91±113,31 мл, при удалении опухоли в пределах здоровых тканей 281,33±110,94 мл (t=2,49, p=0,015). Время проведения комбинированной операции составила 185,15±32,49 мин., при удалении забрюшинной опухоли – 58,33±27,14 мин. (t=3,06, p=0,003). Послеоперационные осложнения были выявлены у 10 (16,4%) больных после комбинированных операций и у 7 (4,5%) после удаления опухоли в пределах здоровой ткани (t=3,03, p=0,004), смертность в послеоперационном периоде в составила 3 (4,9%) и 2 (1,3%) больных соответственно (р=0,043). Послеоперационный койко-день в при комбинированных операциях составил 22,13±4,06, а при удаление опухоли – 16,87±4,37дня (р=0,000).

Мониторинг пациентов проводился в течение 5 лет. Показатели безрецидивной выживаемости представлены на рис. 1. Из рисунка видно, что рецидивы после хирургического лечения были выявлены у 57 (67%) больных с злокачественными формами забрюшинной опухоли и у 7 (35%) пациентов с опухолями, верификация которых, требует дальнейшего уточнения. Из них у 8 пациентов прогрессия опухоли являлась показанием к повторной операции, 6 больных оперировались трижды, одному больному проведено четыре полостных операции.

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость в группе больных с злокачественной забрюшинной опухолью

Показатели общей выживаемости представлены нам рис. 2. За время наблюдения умерло 60 больных со злокачественными формами забрюшинной опухоли (n=85). Наиболее часто больные умирали в первый год после операции. Для данной группы больных был проведен расчет общей выживаемости. Одногодичная выживаемость составила 42%, трехгодичная – 8%. Медиана общей выживаемости достигала 11 месяцев.

Рис. 2. Общая выживаемость в группе больных со злокачественной забрюшинной опухолью

Выводы: предоперационная диагностика в плане определения гистологической формы забрюшинных опухолей малоинформативна. Хирургическое лечение включает в себя высокий процент комбинированных операций с одномоментным удалением органов брюшной полости, которые сопровождаются большим объемом интраоперационной кровопотери и большим процентом интраоперационных ос ложнений. В послеоперационном периоде высок риск развития рецидивов злокачественных форм забрюшинных опухолей, что является показание к проведению повторных операций и влияет на низкие показатели общей выживаемости. Мезенхимальные опухоли и гистиоцитомы требуют обязательного проведения имуногистохимиче-ского исследования для окончательной постановки диагноза учитывая высокий процент рецидива в данной группе больных.